張剛鳴

(武漢大學(xué)健康學(xué)院，湖北 武漢 430072)

2001年起，我國開始了對(duì)公共衛(wèi)生體系的改革與重構(gòu)。主要對(duì)2002-2018年我國公共衛(wèi)生治理變遷的特征進(jìn)行分析，并對(duì)公共衛(wèi)生治理的現(xiàn)代化路徑進(jìn)行探討。

1 文獻(xiàn)綜述

治理這一概念于上世紀(jì)90年代以來開始在西方的政治學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)與管理學(xué)界興起?？偟膩碚f，在西方的治理理論中，治理是各種公共的或私人的個(gè)人和機(jī)構(gòu)管理其共同事物的諸多方式的總和，是使相互沖突的或不同利益得以調(diào)和且采取聯(lián)合行動(dòng)的持續(xù)性過程[1]。在我國，這一概念在21世紀(jì)初開始由經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域進(jìn)入政治領(lǐng)域，并伴隨著我國的改革開放事業(yè)成為了我國政治改革的重要內(nèi)容。在黨的十八屆三中全會(huì)上，“完善和發(fā)展中國特色社會(huì)主義制度，推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化”被作為了全面深化改革的總目標(biāo)。黨的十九屆四中全會(huì)又進(jìn)一步將堅(jiān)持和完善中國特色社會(huì)主義制度、推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化作為主題進(jìn)行研究，并做出了《關(guān)于堅(jiān)持和完善中國特色社會(huì)主義制度推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》。作為公共服務(wù)同時(shí)也是衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，公共衛(wèi)生是直接關(guān)系到國民健康發(fā)展和國家安全的重要領(lǐng)域，因此必須要順應(yīng)國家發(fā)展實(shí)際需要與戰(zhàn)略布局，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生治理體系的現(xiàn)代化。

關(guān)于我國公共衛(wèi)生治理的發(fā)展，不少學(xué)者已總結(jié)了許多特征。武晉和張雨薇認(rèn)為我國公共衛(wèi)生治理主要?dú)v經(jīng)了計(jì)劃型與運(yùn)動(dòng)型(1949-1978)、市場(chǎng)化與法制化(1978-2001)、系統(tǒng)化與國際化(2001-2009)、民生化與公益化(2009-至今)四個(gè)歷史階段的范式演進(jìn)，呈現(xiàn)體系日益完善、效能整體提升的發(fā)展趨勢(shì)[2]。孫菊將新中國70多年以來我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的經(jīng)歷劃分為四個(gè)主要的發(fā)展階段：一是新中國成立以來的以預(yù)防為主的工作方針，開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)；二是20世紀(jì)80年代經(jīng)濟(jì)改革后政府職能弱化，醫(yī)防體系分離；三是“非典”糾正了公共衛(wèi)生改革方向，推動(dòng)了公共衛(wèi)生體系的重構(gòu)與大規(guī)模建設(shè)；最后是當(dāng)前面臨的“新冠肺炎”疫情，需進(jìn)一步推動(dòng)公共衛(wèi)生治理現(xiàn)代化改革，完善疾病防控體制機(jī)制，建立重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件社會(huì)治理體系[3]。顧昕則認(rèn)為中國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的治理模式是從高度行政化轉(zhuǎn)為優(yōu)化行政機(jī)制、拓展市場(chǎng)機(jī)制、引入社群機(jī)制，并逐步達(dá)到“國家-市場(chǎng)-社會(huì)”再平衡的過程[4]。遲福林總結(jié)了我國公共衛(wèi)生體系建設(shè)歷程將其分為了四個(gè)階段：第一是自新中國成立至20世紀(jì)70年代末，初步建立起覆蓋縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的公共衛(wèi)生體系；第二是從20世紀(jì)80年代后期到暴發(fā)SARS危機(jī)的2003年，強(qiáng)化“醫(yī)療為中心”的傾向，政府公共衛(wèi)生服務(wù)職能弱化；第三是2003年SARS危機(jī)以后，初步建立了“國家-省-市-縣”四級(jí)以疾病預(yù)防控制為龍頭的專業(yè)公共衛(wèi)生工作體系、衛(wèi)生監(jiān)督體系和城鄉(xiāng)基層公共衛(wèi)生體系；第四是黨的十八大以來，從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變，突出強(qiáng)調(diào)“預(yù)防為主、關(guān)口前移、資源下沉、全方位全周期維護(hù)和保障人民健康”[5]。

概言之，中國公共衛(wèi)生治理隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)現(xiàn)代化與疾病譜系的變化不斷調(diào)試，治理過程體現(xiàn)國家、市場(chǎng)、社會(huì)三者關(guān)系的不斷變化，以及行政機(jī)制運(yùn)行模式的不斷發(fā)展變遷，然而目前關(guān)于我國公共衛(wèi)生治理的研究依然較少，且多為整體性、理論性研究，缺乏實(shí)證分析來歸納特征。在本文中，將主要基于2002-2018年的數(shù)據(jù)，以定量和定性相結(jié)合的方式探究這十七年中國公共衛(wèi)生治理變遷的特點(diǎn)。

2 數(shù)據(jù)與方法

本文分析的數(shù)據(jù)采集自《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》(2003-2013)、《中國衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》(2014-2017)和《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》(2018-2019)。針對(duì)公共衛(wèi)生變遷的不同領(lǐng)域，本文采取了不同的分析方法。針對(duì)不同類別公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量的變化、政府對(duì)不同類別公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)貼的變化以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開展情況上，本文主要采用的是描述性統(tǒng)計(jì)分析。針對(duì)公共衛(wèi)生治理社會(huì)參與的分析上，本文采用了主成分分析的方法。具體的分析指標(biāo)如表1所示。

表1 公共衛(wèi)生治理變遷分析指標(biāo)體系

3 2002-2018年我國公共衛(wèi)生治理的變遷

經(jīng)過實(shí)證分析，本文總結(jié)梳理出2002-2018年我國公共衛(wèi)生治理變遷具有以下特點(diǎn)：

3.1 在政府的主導(dǎo)下，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐漸實(shí)現(xiàn)專業(yè)化與規(guī)范化的轉(zhuǎn)型

公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專業(yè)化、規(guī)范化轉(zhuǎn)型主要體現(xiàn)在更專業(yè)、規(guī)范、功能更集中的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量的不斷增多和政府對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)貼的不斷加大上。2001年，我國開始推進(jìn)衛(wèi)生監(jiān)督體制和疾病預(yù)防控制體制改革。將原衛(wèi)生防疫站被賦予的衛(wèi)生執(zhí)法、監(jiān)督功能劃出，設(shè)立衛(wèi)生監(jiān)督所，并進(jìn)一步將衛(wèi)生事業(yè)單位中的疾病預(yù)防控制、公共衛(wèi)生技術(shù)管理和服務(wù)職能集中，增加了預(yù)防控制慢性病等功能，建立疾病預(yù)防控制中心[6]。通過對(duì)2002-2018年不同類別公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量的分析，本文發(fā)現(xiàn)在2002年我國的疾病預(yù)防控制體系主要以衛(wèi)生防疫站、防病中心和預(yù)防保健中心為主(占比82.5%)。專門具有衛(wèi)生執(zhí)法、監(jiān)督功能的衛(wèi)生監(jiān)督所也處于一個(gè)較小的規(guī)模(571所)。但從2002年開始，疾控中心的數(shù)量開始增多，尤其是2003年后增勢(shì)迅猛，直到2007年完全取代了衛(wèi)生防疫站、防病中心和預(yù)防保健中心這三種機(jī)構(gòu)。與之類似，衛(wèi)生監(jiān)督所的規(guī)模也是一個(gè)不斷增大的過程，在2012年達(dá)到了3088所后開始趨于穩(wěn)定的水平。另外，在婦幼保健和?？萍膊》乐芜@兩個(gè)領(lǐng)域也在不斷地實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)規(guī)模化轉(zhuǎn)型的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在規(guī)模更大、專業(yè)性更強(qiáng)的婦幼保健院和專科疾病防治院的數(shù)量在不斷增加而定位更偏向于基層、規(guī)模更小的婦幼保健站/所和專科疾病防治所的數(shù)量在不斷下降。

圖1 2002-2018年我國公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量變化趨勢(shì)

除了機(jī)構(gòu)上的專業(yè)化、規(guī)范化轉(zhuǎn)型，我國也加大了對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，旨在提高其硬件設(shè)施條件。2002至2018年，我國政府對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助每年都處于遞增狀態(tài)，從90.8億元增長至1243.3億元。對(duì)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助從52.2億元增長至511.3億元。對(duì)衛(wèi)生監(jiān)督所的財(cái)政補(bǔ)助從6.0億元增長至115.4億元。對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助從18.4億元增長至373.6億元。對(duì)?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助從8.9億元增長至57.6億元。在對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助中，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)一直占據(jù)了較大的比重，這說明2002-2018年，疾病預(yù)防控制是我國公共衛(wèi)生治理的重點(diǎn)領(lǐng)域。

3.2 公共衛(wèi)生治理中的社會(huì)參與度總體提高，但關(guān)鍵領(lǐng)域政府把控力度增強(qiáng)

公共衛(wèi)生治理中社會(huì)參與度的總體提高與政府對(duì)關(guān)鍵領(lǐng)域的把控力度增強(qiáng)主要體現(xiàn)在各類公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)非政府辦與非社會(huì)辦的比重變化上。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的非政府辦比重和非公立辦比重是有效衡量其社會(huì)參與的指標(biāo)。在本文中通過對(duì)2002-2018年各個(gè)不同類別公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的非政府辦比重和非公立辦比重進(jìn)行主成分分析并提取出主成分，能夠直觀的反映出不同類型公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的社會(huì)參與情況。經(jīng)過主成分分析，共提取出三個(gè)主成分。主成分1主要反映了婦幼保健院、?？萍膊》乐卧?所、健康教育站這三類機(jī)構(gòu)的非政府辦和非公立辦的總體情況。主成分2和3主要反映了疾病預(yù)防控制中心和衛(wèi)生監(jiān)督所這兩類機(jī)構(gòu)的非公立辦和非政府辦的總體情況。通過每個(gè)主成分的權(quán)重計(jì)算出綜合主成分，則能夠反映出所有公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社會(huì)參與的綜合情況。本文發(fā)現(xiàn)，在2002-2018年，我國公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的社會(huì)參與度總體呈上升趨勢(shì)，綜合主成分得分由2002年的12.29分上升為2018年的29.91分。尤其在婦幼保健、專科疾病防治和健康教育這三個(gè)領(lǐng)域呈現(xiàn)出了總體上升趨勢(shì)(主成分1的得分由2002年的18.26分上升為了2018年的55.79分)。這表明，我國公共衛(wèi)生治理領(lǐng)域中的社會(huì)參與度在總體提升，正在由過去國家完全包辦公共衛(wèi)生事業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)各主體積極參與。但是，通過對(duì)主成分2和3的分析可以發(fā)現(xiàn)，在疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督這兩個(gè)領(lǐng)域的社會(huì)參與卻呈現(xiàn)出總體下降的趨勢(shì)，尤其是在這兩個(gè)領(lǐng)域的政府把控力度在逐漸上升(主成分3的得分由2002年的11.86分下降為了2018年的3.08分)。事實(shí)上，疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督是公共衛(wèi)生治理的核心領(lǐng)域，其關(guān)系到國民生命健康安全、公共衛(wèi)生危機(jī)有效處置和衛(wèi)生法治的穩(wěn)定發(fā)展，由此可見我國對(duì)公共衛(wèi)生治理中關(guān)鍵領(lǐng)域的把控力度在逐漸加強(qiáng)。

表2 2002-2018年我國公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社會(huì)參與水平得分

3.3 公共衛(wèi)生治理中更加注重公益性與均等性

公共衛(wèi)生治理中公益性、均等性的加強(qiáng)主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性、均等性的加強(qiáng)上。2009年后，公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)是“新醫(yī)改”建設(shè)的四大體系之一，在政府的主導(dǎo)下逐步實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化。2009年開始，我國針對(duì)重點(diǎn)人群、重大公共衛(wèi)生問題啟動(dòng)了6項(xiàng)國家重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)和9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。2011年，我國進(jìn)一步完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容擴(kuò)展為了11類41項(xiàng)，增加了衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理內(nèi)容，將人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助上升為25元。截至年底，全國電子檔案建檔率達(dá)到了50%；高血壓、糖尿病患者的健康管理人數(shù)分別達(dá)到了4500萬和1500萬人。2012年，我國城鄉(xiāng)居民健康檔案規(guī)范化電子建檔達(dá)到了60%以上，高血壓和糖尿病規(guī)范化管理人數(shù)分別達(dá)到了6500萬和1800萬人[7]。并提高了流動(dòng)人口以及農(nóng)村留守兒童和老人接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等性。2013年，我國進(jìn)一步將人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提升為30元，新增經(jīng)費(fèi)主要被用于做實(shí)、做細(xì)、做深現(xiàn)有的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)一步擴(kuò)大受益人群，強(qiáng)化基礎(chǔ)性服務(wù)項(xiàng)目,并新增了中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。2014年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)又被提升為35元。2015年，公共衛(wèi)生服務(wù)開始重點(diǎn)在廣覆蓋的基礎(chǔ)上強(qiáng)化高質(zhì)量、高水平，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)同基本醫(yī)療服務(wù)相銜接，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)提供以全生命周期為核心的連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。人均經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼從35元提高至40元。2016年，我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)人均經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼從40元提升到了45元。至此，我國的基本公共衛(wèi)生服務(wù)在很大程度上提升了城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間和群體之間的均等化水平，重新凸顯了公共衛(wèi)生的公益性特征。

4 討論

4.1 對(duì)公共衛(wèi)生治理與治理現(xiàn)代化的探討

總體而言，2002-2018年我國的公共衛(wèi)生治理變遷是在逐漸走向治理的現(xiàn)代化。那么該如何理解公共衛(wèi)生治理與其治理的現(xiàn)代化？根據(jù)治理理論，公共衛(wèi)生治理可以理解為在維護(hù)國民生命健康與國家公共衛(wèi)生穩(wěn)定這一共同目標(biāo)下實(shí)現(xiàn)的“國家-市場(chǎng)-社會(huì)”關(guān)系的調(diào)整與平衡，即使原來在公共衛(wèi)生管理中處于中心地位的政府(國家)被國家、社會(huì)和市場(chǎng)的重新組合所替代，使得政府之外的力量被更多的強(qiáng)調(diào)。也可以理解為是為了實(shí)現(xiàn)維護(hù)公共衛(wèi)生安全與國民健康這一共同社會(huì)目標(biāo)，各種公共的或私人的個(gè)人和機(jī)構(gòu)共同管理事物，使相互沖突的或不同的利益得以調(diào)和并且采取聯(lián)合行動(dòng)的持續(xù)的過程。因此，公共衛(wèi)生治理的現(xiàn)代化是追求在公共衛(wèi)生領(lǐng)域“善治”的過程，即旨在實(shí)現(xiàn)具有善治的法治性、透明性、責(zé)任性、參與性、回應(yīng)性、公平性等要素且能實(shí)現(xiàn)公共利益的最大化的過程[8]。然而，公共衛(wèi)生也有其本身的特殊性，它一方面以提供公共服務(wù)的形式存在，而另一方面則是以對(duì)威脅國家或公民公共衛(wèi)生與生命健康安全的因素處理中存在。因此政府的力量在公共衛(wèi)生治理中依然不能磨滅，需要政府強(qiáng)有力的來維持公共衛(wèi)生作為公共服務(wù)時(shí)的均等性和可及性問題以及在處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的宏觀調(diào)控能力，并與市場(chǎng)的機(jī)制實(shí)現(xiàn)一個(gè)完美的平衡[9]。

4.2 對(duì)我國公共衛(wèi)生治理現(xiàn)代化的理解

由本文研究可知，在2002-2018年間我國公共衛(wèi)生治理主要具有公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)專業(yè)化、規(guī)范化轉(zhuǎn)型，治理中社會(huì)參與度提高和重回公益性、均等性這三個(gè)特點(diǎn)。這三個(gè)特點(diǎn)均體現(xiàn)了我國公共衛(wèi)生治理的現(xiàn)代化。首先，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是我國公共衛(wèi)生治理中的主體，專業(yè)化和規(guī)范化的轉(zhuǎn)型使得其在公共衛(wèi)生治理中明確了自身的權(quán)責(zé)，能夠及時(shí)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)做出反應(yīng)，并能夠以更強(qiáng)的能力去處置公共衛(wèi)生事件，也就是符合了治理現(xiàn)代化中責(zé)任性、回應(yīng)性和專業(yè)性的特點(diǎn)。接著，在這十七年間我國公共衛(wèi)生治理中社會(huì)參與度在不斷地提升，這在一定程度上打破了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代政府包辦的格局，使得公共衛(wèi)生真正成為了國家、社會(huì)、市場(chǎng)共建共享的事業(yè)。同時(shí)，我國政府也并沒有徹底放棄政府在公共衛(wèi)生治理中的作用，在疾病控制和衛(wèi)生監(jiān)管這兩個(gè)領(lǐng)域政府反而加強(qiáng)了掌控能力，這則是符合了公共衛(wèi)生本身的特性，能夠保證在突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)到來時(shí)，能夠強(qiáng)有力的進(jìn)行治理。最后，這一時(shí)期我國公共衛(wèi)生治理還具備公益性和均等性的特點(diǎn)，這則能夠使得公共衛(wèi)生真正公平惠及到全體大眾，符合了治理現(xiàn)代中公平性的特點(diǎn)。

4.3 對(duì)未來公共衛(wèi)生治理發(fā)展的建議

我國公共衛(wèi)生治理依舊有許多與現(xiàn)代化要求不相一致的地方，同時(shí)由于我國獨(dú)特的國情，我國的公共衛(wèi)生治理也需要與中國的特色相結(jié)合。本文提出以下建議。

第一，要充分的發(fā)揮黨在公共衛(wèi)生治理中的領(lǐng)導(dǎo)與動(dòng)員作用。因?yàn)橐渣h組織為主導(dǎo)的多元治理結(jié)構(gòu)是我國國家治理的一大特色[10]。黨組織能夠延伸至許多政府觸及不到的領(lǐng)域，同時(shí)在公共衛(wèi)生危機(jī)來臨之時(shí)，黨組織對(duì)黨員、群眾的動(dòng)員能夠迅速的組織起人力、物力進(jìn)行應(yīng)急。所以，未來我國的公共衛(wèi)生治理必須要堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)，使其成為一場(chǎng)在黨領(lǐng)導(dǎo)下，為了人民生命健康安全這一目標(biāo)，共建共享的全民運(yùn)動(dòng)。

第二，要進(jìn)一步加強(qiáng)公共衛(wèi)生治理的法治體系建設(shè)。實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生治理的現(xiàn)代化，必須要加強(qiáng)法治建設(shè)。當(dāng)前，我國公共衛(wèi)生治理的法治依然薄弱，尤其是在新冠肺炎疫情中暴露出了公共衛(wèi)生應(yīng)急上的法律漏洞[11]。因此，在未來的公共衛(wèi)生治理中，必須要完善公共衛(wèi)生法律法規(guī)，進(jìn)一步明確公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)與權(quán)限，強(qiáng)化治理人員的法治意識(shí)，做到治理有法可依、有法必依和執(zhí)法必嚴(yán)。

第三，進(jìn)一步落實(shí)將健康融入所以政策方針，堅(jiān)持共建共享與全民健康的理念。根據(jù)“生物-心理-社會(huì)”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，健康的影響因素不僅包括生物醫(yī)學(xué)這樣的顯性的影響因素，還包括許多隱性的社會(huì)因素[12]。這就要求公共衛(wèi)生治理中必須要堅(jiān)持將健康融入所有政策。同時(shí)，公共衛(wèi)生治理還必須要堅(jiān)持全社會(huì)共建共享的理念，在各個(gè)行業(yè)和個(gè)人中形成維護(hù)健康和促進(jìn)健康的強(qiáng)大合力，在全人群和全生命周期提供公平可及、連續(xù)系統(tǒng)的健康服務(wù)。