時(shí)明偉，李海平，薛聰，馬鴻祥，田豐

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎一般認(rèn)為是由于拇長(zhǎng)屈肌肌腱發(fā)生增生、粘連等變形或變性，導(dǎo)致腱鞘狹窄，壓迫行走其中的肌腱，引起局部慢性無(wú)菌性炎癥［1-4］。本病好發(fā)于哺乳期女性及長(zhǎng)期從事手部勞動(dòng)者，女性發(fā)病率高于男性，約為6∶1，是臨床常見疾病，且隨著手機(jī)等電子產(chǎn)品的普及，我國(guó)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的發(fā)病率不斷升高并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)［5-8］。針灸治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎療效顯著，操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)少。針灸治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的相關(guān)研究中，對(duì)于取穴規(guī)律及共性的研究尚不完整。因此，本研究對(duì)針灸治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床研究進(jìn)行收集、檢查和匯總，以求找到取穴的共性和規(guī)律，為臨床上針灸療法治療該病提供相關(guān)的選穴依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)和Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年12月收錄的針灸治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床研究文獻(xiàn)，以主題詞加關(guān)鍵詞的檢索方式對(duì)以上數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索詞為“狹窄性腱鞘炎”“橈骨莖突狹窄性腱鞘炎”“針刺”“針灸”，初步篩查得到相關(guān)文獻(xiàn)84篇，進(jìn)一步排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)39篇，其中，包含18篇非針灸療法，例如針刀療法、穴位貼敷療法、封閉治療等，13篇綜述，8篇非全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》所收錄穴位，最終得到45篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 資料分析對(duì)45條針灸處方中所涉及的穴位、歸屬經(jīng)絡(luò)和所屬部位的頻次和頻率進(jìn)行歸納總結(jié)分析。使用IBM SPSS Clementine12.0中Apriori算法對(duì)45條針灸處方中所涉及的22個(gè)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。使用IBM SPSSStatistics 21.0對(duì)22個(gè)腧穴采用系統(tǒng)聚類的方法進(jìn)行分析。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)中明確診斷疾病為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎；治療方法以針刺或針灸療法為主；文獻(xiàn)中有明確治療穴位；所選穴位為全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》所收錄穴位；文獻(xiàn)中臨床樣本量大于15例；內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)僅納入1次。

1.4 數(shù)據(jù)提取及整理將納入的文獻(xiàn)名稱、作者、腧穴、歸經(jīng)、部位以及針刺方法使用Excel 2019軟件構(gòu)建針灸治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎腧穴數(shù)據(jù)庫(kù)。本研究探討橈骨莖突狹窄性腱鞘炎選穴共性規(guī)律，文獻(xiàn)中以針灸為主要治療方法。

2 結(jié)果

2.1 描述性分析

2.1.1 穴位頻次分析 對(duì)納入的處方穴位進(jìn)行頻次分析，共22個(gè)穴位，總使用頻次152次，將使用頻次大于10次的穴位進(jìn)行篩選排序，使用頻次排名前3位的穴位依次為阿是穴（33）、合谷（23）、列缺（20），見表1。

表1 頻次為10次及以上的穴位頻率分布情況

2.1.2 經(jīng)絡(luò)及分布部位分析 對(duì)22個(gè)穴位依據(jù)《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》中穴位歸經(jīng)以及所屬部位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見表2、表3，其中，以手陽(yáng)明大腸、手太陰肺經(jīng)最常使用，腧穴分布部位以上肢肘關(guān)節(jié)以下部位最常用。

表2 穴位歸經(jīng)分布情況

表3 穴位部位分布情況

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析使用SPSSClementine12.0對(duì)納入的45篇文獻(xiàn)中的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，篩選頻次≥4次的穴位，使用Apriori算法設(shè)定最小支持度10%，置信度90%，最大前項(xiàng)數(shù)為5，結(jié)果顯示，共有20條關(guān)聯(lián)規(guī)則。置信度表示在前項(xiàng)腧穴出現(xiàn)條件下由關(guān)聯(lián)規(guī)則計(jì)算出后項(xiàng)腧穴出現(xiàn)的概率，支持度大小表示該腧穴集合在總腧穴項(xiàng)集中出現(xiàn)的概率。對(duì)置信度和支持度排前10位的腧穴規(guī)則進(jìn)行展示，見表4。

表4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.3 聚類分析聚類分析目的是對(duì)在相似基礎(chǔ)上收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類處理。使用SPSS Statistics 21.0對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中頻次排名前10位的腧穴進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，見圖1。結(jié)果顯示，一類為“阿是穴”，一類為“列缺-陽(yáng)溪-合谷”，另一類為“魚際-溫溜-太淵-外關(guān)-曲池-手三里”。

圖1 上穴聚類結(jié)果圖

3 討論

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎屬于中醫(yī)學(xué)“傷筋”“筋結(jié)”范疇，“經(jīng)筋”一詞，最早見于《靈樞》［9］，“諸筋者皆屬于節(jié)”“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”“筋者也，所以束筋絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動(dòng)者也”?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷费裕骸霸谕庹?，筋骨為陰，皮膚為陽(yáng)”［10-11］。陽(yáng)氣和肝血溫煦濡養(yǎng)諸筋，陽(yáng)氣不足、陰血虧虛導(dǎo)致諸筋失去滋養(yǎng)，不榮則出現(xiàn)筋痹，《素問(wèn)·生氣通天論》言：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”“陽(yáng)氣者……有傷于筋，縱，其若不容”［12］。中醫(yī)認(rèn)為，該病機(jī)為氣血陰陽(yáng)虧虛，局部氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通?！端貑?wèn)·宣明五氣》云：“五勞所傷，久視傷血……久行傷筋”指出過(guò)度行走、勞累引起筋膜組織的慢性勞損是造成經(jīng)筋疾病的首要病因。根據(jù)經(jīng)筋理論［13］，該病病位主要為手陽(yáng)明經(jīng)筋所屬的筋肉、關(guān)節(jié)。因此，針灸治療該病多選用手陽(yáng)明經(jīng)穴，治則為舒筋止痛、疏經(jīng)活血。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病由于肌腱與腱鞘反復(fù)摩擦勞損使組織和細(xì)胞發(fā)生無(wú)菌性炎癥，進(jìn)而引起局部血管擴(kuò)張，腱鞘內(nèi)滑液滲出，致使腱鞘充血水腫壓迫肌腱，從而引起疼痛，在炎性因子的刺激下，腱鞘內(nèi)肌腱發(fā)生增生、肥厚以及粘連等變化，使局部關(guān)節(jié)產(chǎn)生功能障礙出現(xiàn)屈伸活動(dòng)受限。若不加干預(yù)勉強(qiáng)使用，當(dāng)關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，水腫的腱鞘擠壓增生、肥厚或粘連的肌腱會(huì)出現(xiàn)疼痛，可伴有彈響聲［14-18］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病因主要分為兩個(gè)方面［19-21］：①慢性勞損：關(guān)節(jié)長(zhǎng)期重復(fù)過(guò)度屈伸運(yùn)動(dòng)，肌腱之間反復(fù)摩擦，或手腕長(zhǎng)期處于負(fù)重狀態(tài)，使腱鞘不斷遭受壓迫，從而產(chǎn)生炎癥。②解剖位置：該病變解剖部位是肌腱與腱鞘的起始部位，為相對(duì)狹窄的骨性纖維管結(jié)構(gòu)，最容易發(fā)生壓迫產(chǎn)生疼痛，引起橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。

文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，阿是穴、合谷、列缺、陽(yáng)溪、手三里、曲池是治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎最常用的穴位，手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手太陰肺經(jīng)為最常用經(jīng)絡(luò)。從穴位置信度和支持度分析結(jié)果來(lái)看，臨床最常使用的穴位配伍為“列缺-陽(yáng)溪”和“手三里-列缺-陽(yáng)溪”。聚類結(jié)果顯示，阿是穴為針灸治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的主要穴位?！肚Ы鸱健吩疲骸叭擞胁⊥?，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問(wèn)孔穴，即得便快或痛，即云阿是，灸刺皆驗(yàn)。”阿是穴以痛為腧，乃氣血臨時(shí)聚結(jié)之所，是邪氣由表入里的傳輸點(diǎn)、疾病反應(yīng)點(diǎn)、治病的最佳刺激點(diǎn)，針之可引邪外達(dá)，消散聚結(jié)之氣血，從而緩解疼痛。大量研究表明，阿是穴有局部鎮(zhèn)痛效應(yīng)［22-23］。合谷為手陽(yáng)明經(jīng)原穴，陽(yáng)溪為手陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)穴，手三里為手陽(yáng)明經(jīng)腧穴，曲池為手陽(yáng)明大腸經(jīng)合穴，手陽(yáng)明大腸經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，陽(yáng)明者，為后天之本、氣血生化之源、五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)。列缺為手太陰肺經(jīng)絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴，手太陰肺經(jīng)出于中焦，朝百脈，主一身之氣，助心行血。肺與大腸經(jīng)相表里，一陰一陽(yáng)，互根互用，剛以束骨，柔以維合，剛?cè)岵?jì)，陰陽(yáng)平衡，以維持關(guān)節(jié)靈活運(yùn)動(dòng)［3，24］。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，針灸治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎主要以局部選穴（如陽(yáng)溪）為主，配合遠(yuǎn)端取穴（如肩髃），體現(xiàn)了腧穴主治作用中近治作用及遠(yuǎn)治作用相結(jié)合的治療原則。

通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)針灸治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎臨床常用穴位進(jìn)行歸納分析，一定程度上為針灸橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床選穴提供了依據(jù)。但本文所納入的文獻(xiàn)數(shù)量偏少，文獻(xiàn)質(zhì)量不高，在將來(lái)的研究中，將進(jìn)一步通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)程序的編輯和納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)來(lái)進(jìn)行完善。此外，臨床中應(yīng)開展多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，提高針灸治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床證據(jù)等級(jí)，篩選出針灸治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎科學(xué)和規(guī)范的選穴處方。