錢(qián)俊甫，王永，劉中松，王達(dá)騰，郭景輝

（河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院 普外二區(qū)，河南 南陽(yáng) 473000）

急性下肢缺血是臨床常見(jiàn)的一種血管外科疾病，當(dāng)前臨床治療該疾病的方法有很多，如外科切開(kāi)取栓術(shù)、導(dǎo)管溶栓、經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)、導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)等［1］，其中比較常用的是外科切開(kāi)取栓術(shù)與導(dǎo)管溶栓，這兩種術(shù)式雖都可取得良好治療效果，但因急性下肢缺血患者多為老年人群，其常伴心肺腦腎等臟器疾病，使得這兩種治療方式的風(fēng)險(xiǎn)加大。伴隨介入材料的發(fā)展與血管腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)逐步應(yīng)用于周?chē)芗膊〉呐R床治療當(dāng)中，并成為當(dāng)前的主流手段［2］。本研究選取了112 例河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院收治的急性下肢缺血患者為研究對(duì)象，比較了行單純導(dǎo)管溶栓治療與經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管溶栓進(jìn)行治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

112 例研究對(duì)象均為河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院于2019 年6 月至2020 年6 月所收治的急性下肢缺血患者。所有患者均行血管彩超及靜脈DSA 造影確診，均存在不同程度的急性下肢缺血癥狀，排除伴心、肺、腦等重要器官疾病、創(chuàng)傷性動(dòng)脈栓塞或血栓形成、有溶栓或抗凝治療禁忌證等患者。依隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為對(duì)照組和研究組，各56 例。對(duì)照組男35 例，女21 例，患肢共58條；年齡45～75 歲，平均（61.04±7.43）歲；病程18 h～12 d，平均（2.12±0.33）d；病因：下肢動(dòng)脈栓塞24 例，下肢動(dòng)脈血栓形成30 例，支架內(nèi)血栓形成2 例；病變部位：左下肢33 例，右下肢21 例，雙下肢2 例；美國(guó)血管外科協(xié)會(huì)/國(guó)際心血管外科學(xué)會(huì)的急性肢體缺血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱa 級(jí)29 例，Ⅱb 級(jí)19 例，Ⅲ級(jí)3 例；合并癥：糖尿病12 例，高血壓45 例，高血脂10 例，冠心病11 例，慢性腎功能不全6 例。研究組男34例，女22 例，患肢共59 條；年齡43～72 歲，平均（61.01±7.44）歲；病 程15 h～12 d，平 均（2.11±0.35）d；病因：下肢動(dòng)脈栓塞23 例，下肢動(dòng)脈血栓形成31 例，支架內(nèi)血栓形成2 例；病變部位：左下肢32 例，右下肢21 例，雙下肢3例；美國(guó)血管外科協(xié)會(huì)/國(guó)際心血管外科學(xué)會(huì)的急性肢體缺血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)6 例，Ⅱa 級(jí)30 例，Ⅱb 級(jí)18 例，Ⅲ級(jí)2 例；合并癥：糖尿病15 例，高血壓43 例，高血脂12 例，冠心病10 例，慢性腎功能不全5 例。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組患者行單純導(dǎo)管溶栓治療，研究組患者行經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療。

1.2.1 導(dǎo)管溶栓治療 協(xié)助患者取仰臥位，以濃度為2%的利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，采取改良版Seldinger 法于健側(cè)行股動(dòng)脈穿刺，并將5F 導(dǎo)管鞘置入其中，利用導(dǎo)絲引入4F Cobra 導(dǎo)管至患肢行動(dòng)脈造影，確定阻塞部位、范圍、程度、循環(huán)及流出道情況。利用路圖引導(dǎo)導(dǎo)絲與導(dǎo)管通過(guò)阻塞處血管，并依病變范圍選取恰當(dāng)長(zhǎng)度的溶栓導(dǎo)管，固定導(dǎo)管后將患者送回病房，每日利用溶栓導(dǎo)管為患者注入40～60 萬(wàn)u 尿激酶。

1.2.2 經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)治療 協(xié)助患者取仰臥位，以濃度為2% 的利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，采取改良版Seldinger 法于健側(cè)行股動(dòng)脈穿刺，并將6F 導(dǎo)管鞘置入其中，利用導(dǎo)絲引入4F Cobra導(dǎo)管至患肢行動(dòng)脈造影，確定阻塞部位、范圍、程度、循環(huán)及流出道情況。若患者栓塞已累及髂動(dòng)脈，則可行腹主動(dòng)脈下段造影，以了解患者病情。將40 cm 長(zhǎng)的6F 管鞘置入患者患側(cè)的髂動(dòng)脈當(dāng)中，利用Cobar 導(dǎo)管將0.035 導(dǎo)絲引入其中，于透視環(huán)境下將導(dǎo)絲送至閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再次行患肢造影確定血栓范圍后即可退出導(dǎo)管。利用導(dǎo)絲將6F AngioJet 血栓抽吸導(dǎo)管引入至病變部位，調(diào)節(jié)至噴射模式后將溶栓藥物（10～30 萬(wàn)u 尿激酶與100 mL 濃度為0.9%的生理鹽水混合）噴射至靶病變部位，噴射10 min 后調(diào)節(jié)至抽吸模式，利用導(dǎo)管以0.5～1.0 cm/s 的速度由遠(yuǎn)至近實(shí)施抽吸操作，抽吸時(shí)間不得超過(guò)300 s。抽吸完成后再行造影，以了解患者血流情況。術(shù)后常規(guī)留置溶栓導(dǎo)管。

1.2.3 術(shù)后管理 所有患者于術(shù)后均行抗凝與微循環(huán)改善治療，溶栓時(shí)給予普通肝素抗凝，以防產(chǎn)生導(dǎo)管血栓；每隔一日進(jìn)行一次凝血功能與血常規(guī)檢查，若存在出血指征，則應(yīng)立即停止溶栓。行經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)患者于術(shù)后還要實(shí)施碳酸氫鈉（NaHCO3）堿化尿液與水化處理，并于第二日進(jìn)行腎功能檢查。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、溶栓時(shí)間及尿激酶使用量；統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況，計(jì)算其發(fā)生率；對(duì)患者行為期12 個(gè)月的隨訪，觀察兩組患者術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)的恢復(fù)情況，包括是否截肢、再次手術(shù)或死亡，并計(jì)算其發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究所得數(shù)據(jù)利用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

研究組患者手術(shù)時(shí)間、溶栓時(shí)間與平均尿激酶使用量與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（n=56,）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（n=56,）

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥的發(fā)生率為16.07%（9/56），其中假性動(dòng)脈瘤、腎功能損傷、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞各2 例，骨筋膜室綜合征3 例；對(duì)照組并發(fā)癥的發(fā)生率為17.86%（10/56），其中穿刺點(diǎn)血腫2 例，牙齦或皮下出血3 例，骨筋膜室綜合征5 例，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.063,P=0.784）。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組患者術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)的截肢率、再次手術(shù)率與病死率分別為3.57%、1.79%、0.00%，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 ［n=56,n(%)］

3 討論

急性肢體缺血會(huì)嚴(yán)重影響患者肢體的活性，降低患者生活質(zhì)量，若不及時(shí)處理，或是處理不規(guī)范，都可能會(huì)導(dǎo)致患者截肢［3］。急性下肢缺血是血管外科急診當(dāng)中最常的疾病之一，是指受各方面因素影響所引起的下肢管腔短時(shí)間內(nèi)突然狹窄或閉塞，導(dǎo)致下肢發(fā)生供血不足、循環(huán)障礙、組織存活受阻的情況［4］，病情較輕者患肢活性明顯下降，病情較重者可能會(huì)危及生命安全。

當(dāng)前臨床治療急性下肢缺血的方法有很多，但傳統(tǒng)手術(shù)會(huì)給患者帶來(lái)較大創(chuàng)傷，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大且耗費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，不利患者術(shù)后恢復(fù)，還極易復(fù)發(fā)［5］。導(dǎo)管溶栓與經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)是近些年來(lái)臨床治療急性下肢缺血應(yīng)用較多的方法，臨床對(duì)于機(jī)經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)與導(dǎo)管溶栓治療急性下肢缺血中的作用存在差異較大的觀點(diǎn)［6］。多數(shù)研究認(rèn)為，經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)能有效清除大部分靜脈內(nèi)的血栓，有利減少導(dǎo)管溶栓過(guò)程溶栓藥物的使用量，縮短溶栓的治療時(shí)間［7］。導(dǎo)管溶栓雖可將血栓直接溶解，但能夠獲得完全溶解的患者非常有限，且導(dǎo)管溶栓治療所需的時(shí)間較長(zhǎng)，加大了患者出血與肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)指南推薦，針對(duì)急性下肢缺血患者，優(yōu)先采取機(jī)械性血栓清除術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管溶栓進(jìn)行治療［8］，若患者存在溶栓禁忌證，或是患者實(shí)際情況無(wú)法實(shí)施導(dǎo)管溶栓治療者，則可單獨(dú)行機(jī)械性血栓清除術(shù)。經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)可行全腔內(nèi)操作，且能將管腔內(nèi)的血栓迅速清除，有效降低了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究將河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院收治的112例急性下肢缺血患者隨機(jī)分為兩組，分別行單純導(dǎo)管溶栓與經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管溶栓進(jìn)行治療，研究結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)時(shí)間、溶栓時(shí)間與尿激酶使用量較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且溶栓時(shí)間與尿激酶使用量明顯低于對(duì)照組，這與多數(shù)研究所認(rèn)為的經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)能縮短患者溶栓時(shí)間、減少溶栓藥物使用量的觀點(diǎn)保持一致。研究組患者在住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率為16.07%，略低于對(duì)照組（17.86%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這非常有利患者術(shù)后的快速恢復(fù)。另，術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)的病死率是評(píng)估急性下肢缺血手術(shù)安全性的重要指標(biāo)之一，經(jīng)隨訪，研究組術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)的截肢率、再次手術(shù)率與病死率均明顯低于對(duì)照組（研究組分別為3.57%、1.79%、0.00%，對(duì)照組分別為16.07%、14.29%、14.29%。）（P<0.05），表明聯(lián)合治療的安全性較高。要注意的是，在進(jìn)行操作的過(guò)程當(dāng)中，因本案所使用器械技術(shù)不支持遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)保護(hù)傘裝置，所以在推進(jìn)導(dǎo)管時(shí)要特別輕柔，嚴(yán)格控制推進(jìn)速度，以免栓子脫落引發(fā)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。

綜上所述，相比于單純導(dǎo)管溶栓，經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療急性下肢缺血的臨床療效更佳，能縮短患者溶栓時(shí)間，減少尿激酶的使用量，且不易發(fā)生并發(fā)癥，手術(shù)安全性較高，值得在急性下肢缺血的臨床治療當(dāng)中推廣應(yīng)用。