宋 濤，王艷麗，王 鵬，陳學峰，韓 潔，姚英民

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安，710061；2.西安交通大學醫(yī)院內科；3.西安市521醫(yī)院肝膽外科)

膽囊結石合并膽總管結石是外科常見病，腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是近年常用術式之一，但存在術后膽漏、T管引流相關并發(fā)癥等缺陷[1-2]。腹腔鏡經膽囊管膽總管探查術(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)避免了膽總管切開帶來的相關并發(fā)癥，但與LCBDE相比，其優(yōu)劣仍存有疑問。本研究選取2015年1月至2018年1月診斷為膽囊結石合并膽總管結石的135例患者，分別行LTCBDE與LCBDE，對比兩種術式手術時間、術中出血量、腹腔引流時間、住院時間、住院總費用、并發(fā)癥等指標，以明確兩種術式的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2018年1月我院收治的135例膽囊結石合并膽總管結石患者，入組標準：術前行MRCP，確診為膽囊結石合并膽總管結石。排除標準：(1)肝內3級膽管結石；(2)膽管狹窄；(3)1周內存在急性膽管炎表現；(4)心肺功能不全無法耐受手術。65例行LTCBDE，70例行LCBDE。LCBDE組存在以下情況時留置T管：(1)反復探查膽總管下端造成膽道黏膜損傷及乳頭炎癥,術后膽總管開口處可能發(fā)生狹窄;(2)膽道存在感染證據。兩組患者年齡及性別構成、術前美國麻醉醫(yī)師協會分級評分[3]、術前合并膽管炎及胰腺炎發(fā)生率差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法 兩組手術均由同一組手術團隊完成，均采用氣管內插管全身麻醉。

1.2.1 LTCBDE組 采用四孔法行腹腔鏡手術。臍下緣穿刺10 mm Trocar為觀察孔，劍突下3 cm處做10 mm切口為主操作孔，分別于右鎖骨中線肋緣下2 cm、右腋前線肋緣下2 cm處做10 mm、5 mm切口為輔助孔。氣腹壓力維持在12 mmHg，探查腹腔無異常后解剖膽囊三角，確認肝外膽管關系，鈦夾夾閉膽囊管近膽囊側，距膽總管1 cm處縱行切開膽囊管前壁5 mm：(1)膽囊管內徑≥5 mm：膽道鏡經膽囊管切口進入肝外膽管，探查膽總管、肝總管，取石網籃取盡膽管結石；(2)膽囊管內徑<5.0 mm：5 mm膽道鏡不能通過膽囊管進入膽總管，則解剖膽總管、肝總管及膽囊管，自膽囊管前壁切開處沿膽囊管長軸向膽總管方向縱行切開膽囊管及膽總管右側壁約5 mm，滿足膽道鏡進入膽總管后置入膽道鏡探查取石。確認膽道無殘石及狹窄等，用5-0可吸收線一期連續(xù)縫合膽囊管至膽總管切口?？p合完畢距膽總管5 mm處用Hem-o-lok或生物可吸收夾夾閉膽囊管，在Hem-o-lok或生物夾與鈦夾之間離斷膽囊管，將膽囊自膽囊床剝離，膽囊窩區(qū)域放置引流管。術后腹腔引流無膽汁、出血，每日引流液少于20 mL后拔除引流管。

1.2.2 LCBDE組 體位、穿刺孔位置、分離膽囊三角、離斷膽囊動脈操作、術后觀察及拔除引流管指征同LTCBDE組。距膽總管5 mm處用可吸收夾夾閉膽囊管，遠端鈦夾夾閉，不離斷膽囊管，以便于術中牽引。距膽囊管匯合部下方約10 mm處縱行剪開膽總管前壁10 mm，置入膽道鏡取盡膽管結石后，用5-0可吸收線一期連續(xù)縫合膽總管切口，切除膽囊后膽囊窩區(qū)域放置引流管。存在以下情況則留置T管：(1)反復探查膽總管下端造成膽道黏膜損傷，術后膽總管開口處可能發(fā)生狹窄；(2)膽道存在感染證據。根據膽總管內徑置入合適的16～24F T管，5-0可吸收線間斷縫合膽總管切口。T管經右腹壁引出固定，膽囊窩處留置引流管，出院4周造影提示膽道通暢后拔除T管。

1.3 觀察指標 術后按中華醫(yī)學會推薦臨床路徑予以相應處理，對比兩組手術時間、術中出血量、膽漏、住院時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生情況，出院后隨訪6個月。

2 結 果

兩組患者均在腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹。LTCBDE組中1例患者因膽囊管內結石嵌頓，膽道鏡無法通過改行LCBDE，余者均完成一期縫合；術后隨訪6個月，發(fā)生膽漏2例(3.08%)，經腹腔引流保守治療后膽漏消失出院；膽道殘余結石2例(3.08%)，行內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)取石后治愈；Hem-o-lok血管夾移位至肝總管1例(1.54%)，二期行膽總管探查，異物取出術后痊愈。LCBDE組中30例患者放置T管引流，術后發(fā)生膽漏2例(2.86%)，予以腹腔引流后膽漏消失出院。放置T管的患者出院后2周行膽道造影，如果無結石殘留則4周后拔除T管；發(fā)生膽道殘余結石5例(7.14%)，其中2例經竇道行膽道鏡取石后治愈，3例行EST取石后治愈；術后Hem-o-lok夾移位至膽總管1例(1.43%)，經竇道行膽道鏡取出異物后治愈。兩組患者均無其他遠期并發(fā)癥發(fā)生。兩組術后膽漏發(fā)生率、結石殘留率差異無統計學意義(P>0.05)。LTCBDE組手術時間、術中出血量、術后腹腔引流時間、住院時間、住院費用優(yōu)于LCBDE組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術情況的比較

3 討 論

膽囊結石合并膽總管結石的治療方法主要包括傳統開放手術、EST聯合腹腔鏡膽囊切除術、LCBDE及LTCBDE。各種治療方法均存在不足。EST治療常伴有十二指腸乳頭括約肌不可逆損傷，術后可能導致嚴重并發(fā)癥如急性重癥胰腺炎、十二指腸穿孔等[4]。2008年LCBDE被推薦為首選的治療膽囊結石并膽總管結石的方法，但仍存在術后膽漏等并發(fā)癥[5-6]。近年嘗試通過經膽囊管行膽總管探查術治療膽總管結石，認為LTCBDE治療膽總管結石更安全、可行，但也有不同意見的報道[7-8]。筆者團隊通過對比LCBDE與LTCBDE的治療效果認為，嚴格篩選適宜病例、采用正確的技術，LTCBDE更具優(yōu)勢。

3.1 經膽囊管途徑的病例篩選及操作 研究認為，術前合并膽管炎的患者往往存在膽道感染的可能，需要膽道外引流，此類患者不宜選擇LTCBDE。肝外膽道系統常見變異包括膽囊管與肝總管匯合部位變異，如果膽囊管與肝總管會合于十二指腸段及以下部位，可能造成膽囊管末端顯露困難。從解剖學而言，膽囊管多數匯入肝總管右側壁，但也存在膽囊管繞行于肝總管后方經肝總管左側壁匯入的情況[9]。以上兩種解剖變異均會使手術難度加大，甚至不能完成預期手術，因此術前行高質量磁共振胰膽管造影排除以上解剖特征病例，是篩選LTCBDE患者的關鍵步驟之一。膽管內結石位置也是影響手術方式選擇的因素之一。經膽囊管途徑置入膽道鏡較易進入膽管遠端，但對于切開部位以上存在膽管結石的患者，膽道鏡置入肝總管內困難，筆者經驗是對于此類患者可將膽道鏡先置于膽管遠端探查，探查完畢后逐步退出膽道鏡至膽囊管與肝總管匯合部，關閉膽道鏡沖洗，膽道鏡下觀察自肝總管內膽汁源頭方向，協助判斷肝總管方位，調整膽道鏡前端屈曲90度使膽道鏡前端直視膽管前壁，然后向肝總管方向翻轉膽道鏡90度，膽道鏡插入部即可進入肝總管內。其次,膽囊管內徑也是影響手術復雜程度的關鍵因素之一，術前高質量磁共振胰膽管造影是幫助判定膽囊管內徑的精準方法之一，膽囊管內徑>5 mm的病例，僅需完全游離膽囊管、打開膽囊管前壁、破壞膽囊管內壁Heister瓣后，4.9 mm膽道鏡即可直接經膽囊管進入膽總管取石，配合膽道鏡下碎石技術，無需擴大膽囊管切口即可完成取石。膽囊管內徑<5 mm的病例，4.9 mm膽道鏡很難直接通過膽囊管，強行置入會導致膽囊管或膽總管撕裂，引發(fā)嚴重并發(fā)癥。對于此類患者，適宜術中切開膽囊管前壁，沿膽囊管腔向膽總管方向切開，到達膽總管后通過弧形轉變延長方向，沿膽總管前壁縱行向下切開膽總管前側壁5 mm，即可置入膽道鏡完成膽道探查取石，取石結束后可一期縫合膽總管切開處。對于膽管內結石的數量，部分文獻認為膽管內結石大于10枚時不宜行LTCBDE；本研究結果顯示，兩組術后結石殘留率差異無統計學意義，因此我們認為膽道鏡操作正確，膽管結石數量不是影響LTCBDE手術效果的因素。

3.2 經膽囊管途徑行膽道一期縫合的優(yōu)勢 本研究術后隨訪6個月，無胰腺炎、膽管炎、膽道損傷、膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。LCBDE組30例患者放置T管，留置T管率42.9%；LTCBDE組除例外均一期縫合。臨床中常見膽囊結石合并膽總管結石但膽總管未擴張的病例，此類患者直接行膽總管前壁切開手術難度增加，為預防術后膽道感染、結石殘留，部分患者需放置T管引流[10-11]。留置T管會延長住院時間，可能導致T管相關并發(fā)癥發(fā)生，同時明顯影響了患者生活質量。本研究結果顯示，LTCBDE的療效明顯優(yōu)于LCBDE。通過嚴格篩選入組病例，行LTCBDE 可避免長期留置T管，術中即使發(fā)現膽總管不擴張，膽管切口處直接縫合，術后也不會發(fā)生膽道狹窄等。筆者團隊發(fā)現術中膽管一期縫合后，常見縫合針孔處少許膽汁外溢，尤其膽管壁未增厚時更容易發(fā)生，對于此類情況筆者認為不必強求膽汁完全無滲漏，強行再次縫合反而可能導致膽汁外溢甚至膽管狹窄，對于術中縫合處少許膽汁現象，予以可靠腹腔引流，術后膽漏可于1～2 d消失。本研究中兩組膽漏發(fā)生率均低于5%，經腹腔引流，膽漏均于短期內痊愈，術后膽漏發(fā)生率兩組差異無統計學意義。LTCBDE組膽道殘余結石發(fā)生率為3.08%，LCBDE組為7.14%,兩組差異無統計學意義。同時我們發(fā)現，兩組中各出現1例Hem-o-lok夾移位至膽管內，發(fā)生率差異無統計學意義。文獻報道[12]，膽道手術后Hem-o-lok夾可移位至膽管甚至十二指腸內，總體發(fā)生率罕見，當血管夾移位至膽道時可引起腹痛、黃疸、膽管炎甚至休克表現[12]，本研究認為，局部膽管切開及膽汁污染條件下，采用不可降解材料時，局部異物容易發(fā)生移位至膽管內，因此在此類手術中使用可吸收材料更為恰當，此外血管夾留置部位應遠離膽管切開處[13]。

本研究結果顯示，LTCBDE與LCBDE均是安全的，但LTCBDE手術時間更短，出血更少，術后腹腔引流量更少，住院時間縮短，患者經濟負擔下降。通過術前影像學資料篩選適宜患者，在安全性無差異的情況下，LTCBDE總體療效優(yōu)于LCBDE。