姚佳樂，王瑩，王曉盼，高嵐

患者女，53歲，G2P2，末次分娩后行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。自幼大小便自陰道排出，既往月經(jīng)規(guī)律，現(xiàn)月經(jīng)異常10年余，近2月來陰道間斷流血、排液，量少，1月前無明顯誘因突然出現(xiàn)右下腹劇烈疼痛不適，休息后緩解不明顯，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行B超提示：子宮聲像圖改變，考慮雙子宮，偏右側(cè)子宮內(nèi)膜異常增厚，考慮是否為內(nèi)膜癌？偏左側(cè)子宮宮頸潴留囊腫，盆腔積液，雙側(cè)附件區(qū)未見異常。遂行宮腔鏡檢查+診刮術(shù)，病檢提示：(右側(cè))中分化子宮內(nèi)膜樣腺癌；(左側(cè))送檢為血凝塊及少量增生反應(yīng)子宮內(nèi)膜，建議上級(jí)醫(yī)院就診。遂來我院就診，行婦科檢查：外陰：已產(chǎn)型，陰毛女性分布，無淺靜脈曲張及潰瘍；陰道：通暢，可見淡血水性分泌物，陰道內(nèi)可見一不全縱膈，左側(cè)宮頸暴露滿意，肥大，光滑；右側(cè)宮頸暴露欠滿意，于陰道前壁上段可見類似肛門樣的組織，周圍黏膜皺縮；宮體：中位，略大，質(zhì)中，活動(dòng)可，無壓痛；附件：雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA125 52.96 U/mL，CA199 89.44 U/mL。

MRI平掃加增強(qiáng)掃描示：雙子宮、雙陰道畸形，雙側(cè)子宮大小分別約3.9 cm×5.3 cm×8.1 cm、2.8 cm×3.0 cm×3.3 cm，右側(cè)子宮內(nèi)膜明顯不均勻性增厚，宮腔擴(kuò)大，內(nèi)見大小約2.7 cm×4.3 cm×7.8 cm形態(tài)欠規(guī)則長(zhǎng)T1、等T2信號(hào)影，局部結(jié)合帶及宮頸基質(zhì)環(huán)低信號(hào)中斷，病灶達(dá)肌層深部，病灶下緣達(dá)宮頸，擴(kuò)散受限，多期增強(qiáng)掃描示子宮肌層明顯均勻強(qiáng)化，其內(nèi)緣不光整呈結(jié)節(jié)狀中度強(qiáng)化，與宮腔病灶邊界不清，盆區(qū)右側(cè)、雙側(cè)髂血管走行區(qū)及腹股溝區(qū)見多發(fā)淋巴結(jié)影，較大者位于右側(cè)腹股溝區(qū)，直徑約1.3 cm。乙狀結(jié)腸分出兩支，一支走行于膀胱及雙側(cè)子宮之間開口于陰道，一支為一盲端向后下方止于右側(cè)宮頸后緣。

隨后在我院于全麻下行雙側(cè)子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中所見：部分大網(wǎng)膜、腸管、膀胱與右側(cè)腹壁粘連成團(tuán)，盆腔可見雙子宮，左側(cè)子宮略小，表面光滑，左側(cè)附件與左側(cè)子宮宮角相連，左側(cè)卵巢約2 cm×1 cm×1 cm大小，色灰白，左側(cè)輸卵管可見結(jié)扎痕跡，呈臘腸樣改變。右側(cè)宮體約孕50+天大小，表面光滑，右側(cè)附件與右側(cè)宮角相連，右側(cè)卵巢約2 cm×1 cm×1 cm大小，色灰白，右側(cè)輸卵管可見結(jié)扎痕跡，水腫增粗，質(zhì)硬，與周圍組織粘連。乙狀結(jié)腸于盆腔形成兩分支，一支閉鎖，終止于右側(cè)子宮后方，一支穿過兩子宮之間間隙，走形于膀胱后方、膀胱外觀未見明顯異常，雙側(cè)輸尿管走形正常。術(shù)后患者一般情況恢復(fù)良好，因患者癌灶侵及深肌層、腫瘤體積＞2 cm等高危因素，建議術(shù)后于外院行后續(xù)放療。患者傾向于維持原有畸形情況，考慮到患者尿道及直腸均開口于陰道，為防止經(jīng)陰道感染，建議首選經(jīng)腹化療方案。

病理診斷：(左子宮左附件+右子宮右附件+左側(cè)淋巴結(jié)+右側(cè)淋巴結(jié))右側(cè)子宮內(nèi)膜低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌伴壞死，癌組織侵及子宮肌壁外1/2，未累及宮頸。右子宮肌壁間平滑肌瘤。右側(cè)輸卵管慢性炎。左側(cè)子宮內(nèi)膜呈囊性萎縮改變。宮頸黏膜慢性炎伴潴留囊腫形成。

淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/31)：左側(cè)淋巴結(jié)，0/13；右側(cè)淋巴結(jié)，0/18。

免疫組化結(jié)果顯示：CEA(-)，ER(中等+，范圍30%)，Ki-67(+70%)，P16(灶+)，P53(+)，PR(中等+，范圍60%)，Viment in(-)，CD10(-)，Desmin(+)，SMA(+)，CK廣(+)，EMA(+)，P40(-)，P63(-)。詳見圖1。

圖1 患者女，53歲，部分型尿直腸隔畸形序列征、雙子宮雙陰道畸形、先天性肛門閉鎖合并右側(cè)子宮內(nèi)膜癌。A：T2WI軸位；B：擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)(b=1000 s/mm2)；C：T2WI冠狀位；D：HE(×200)；E：T1WI軸位；F：ADC圖；G：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線；H：免疫組化染色。A、C、E顯示雙子宮雙陰道畸形，尿道及功能直腸開口于陰道，直腸走行于雙子宮之間止于右側(cè)宮頸后方(黃箭)，子宮結(jié)合帶及宮頸基質(zhì)破壞(白箭)，T1WI序列病灶與正常組織分界不清(白箭)；B、F顯示DWI(b=1000 s/mm2)擴(kuò)散受限，ADC呈低信號(hào)(白箭)；G示病灶早期強(qiáng)化，而后病灶強(qiáng)化始終弱于子宮肌層；D示癌細(xì)胞異型明顯，核大、不規(guī)則、深染，呈腺管、實(shí)性排列；H示PR呈彌漫陽(yáng)性(左上)，P16局灶陽(yáng)性(右上)、Ki-67 40%～50%陽(yáng)性(左下)、EMA陽(yáng)性表達(dá)(右下)Fig.1 A 53-year-old female patient with partial urorectal septum malformation sequence,double uterus and double vaginal malformations,congenital anal atresia combined with right-hand side endometrial carcinoma.A:T2WI axial;B:DWI(b=1000 s/mm2);C:T2WI sagittal;D:HE(×200):E:T1WI axial;F:ADC;G:Dynamic enhancement curve;H:Immunohistochemical staining.A,C,E show double uterus and double vaginal malformations.The urethra and functional rectum open at the vagina,and the rectum runs between the uteruses and terminates behind the right cervix(yellow arrow).The uterine junction zone and cervical stroma are destroyed,T1WIsequence shows the boundary between the tumor and the normal tissue is indistinct(white arrow);B,F show the DWI(b=1000 s/mm2)has restricted diffusion,ADC value drop(white arrow);G:Dynamic contrast enhanced MRI showed early focal lesions enhancement,and later focal lesions enhancement was weaker than myometrial;D shows that the evidently atypical cancer cells have deeply stained nucleises,which are large and irregular with the glandular and solid arrangement;H revealsthe diffusely positive PR(upper left),the focal positive P16(upper right),the positive Ki-67 40%—50%(lower left),and the positive EMA(lower right).

討論 尿直腸隔畸形序列征(urorectal septummalformation sequence，URSMS)是由于尿直腸隔移行、融合異常以及泄殖腔發(fā)育異常所致的畸形組合[1]。

胚胎發(fā)育第3周末，后腸末端膨大與前面的尿囊相交通，泄殖腔發(fā)育形成[2]，為泌尿生殖和肛門直腸共同的臨時(shí)管腔結(jié)構(gòu)，泄殖腔膜及泄殖腔間質(zhì)是泄殖腔區(qū)域的重要組成部分[3]。第4～7周，尿直腸隔出現(xiàn)，與泄殖腔膜融合，將泄殖腔分為腹側(cè)的泌尿生殖竇及背側(cè)的原始直腸，二者以泄殖腔管相通。同時(shí)泄殖腔膜也被劃分為腹側(cè)的泌尿生殖膜及背側(cè)的原始肛膜，膜破裂后形成泌尿生殖竇開口及肛門[4]。從胚胎角度來說，后腸的發(fā)育和URSMS的病理機(jī)制并不清晰，最初因尿直腸隔不能完全分隔泄殖腔和尿直腸隔不能與泄殖腔膜融合，認(rèn)為是可能發(fā)生URSMS的原因[5]，繼而導(dǎo)致內(nèi)、外生殖器分化誘導(dǎo)障礙[6]，這種缺陷可能是由于尾部中胚層的缺乏[7]。孕產(chǎn)婦糖尿病、血管意外、發(fā)育缺陷或是特定基因表達(dá)的改變都可能是URSMS的原因[8]，這些基因往往參與泄殖腔前、后、背側(cè)及腹側(cè)的分化或內(nèi)胚層及中胚層的信號(hào)傳導(dǎo)以及中胚層的遷移[7]。該畸形多并發(fā)生殖、泌尿、消化、神經(jīng)系統(tǒng)畸形，如：①陰道縱隔或雙陰道雙子宮、男性尿道下裂、陰囊分離、隱睪等；②單側(cè)腎發(fā)育不良、腎積水、尿道、膀胱發(fā)育不良，輸尿管重復(fù)畸形等；③肛門閉鎖、食管閉鎖伴食管氣管瘺、憩室等；④骶尾部異常、脊髓栓系等；⑤先天性心臟病。

Wheel er等[9]根據(jù)有無會(huì)陰和肛門開口將其分為完全型(無會(huì)陰開口)、部分型(一個(gè)開口)、泌尿生殖竇(兩個(gè)開口)、肛門前移(3個(gè)開口)。女性部分型URSMS也稱之為一穴肛。Huang等[10]于2016年報(bào)道了一例中間型URSMS，即尿直腸隔完全分離殘留的泄殖腔但未使泄殖腔膜裂開(無會(huì)陰開口)，故而建議將URSMS改為“URS(尿直腸隔)-CM(泄殖腔膜)畸形序列征”。本次討論病例為部分型URSMS合并雙子宮雙陰道畸形、先天性肛門閉鎖，患者現(xiàn)右側(cè)子宮低分化子宮內(nèi)膜癌，考慮可能與分娩雌激素反復(fù)刺激相關(guān)。

子宮內(nèi)膜癌(endomet r ial car cinoma，EC)是指原發(fā)于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，按照雌激素依賴與否通常分為兩類：Ⅰ型為雌激素依賴型，多項(xiàng)證據(jù)證實(shí)其發(fā)生與循環(huán)血中雌激素水平升高相關(guān)，從組織學(xué)看，高分化的子宮內(nèi)膜樣腺癌占75%～80%；Ⅱ型為非雌激素依賴、侵襲性較強(qiáng)的特殊亞型癌，組織學(xué)上包括漿液性癌、透明細(xì)胞癌、腺鱗癌，其通常發(fā)生于年齡較大的患者并且缺乏雌激素相關(guān)的前體物質(zhì)[11]。子宮內(nèi)膜癌臨床多表現(xiàn)為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血、排液，早期一般則無明顯癥狀，晚期可出現(xiàn)下腹疼痛、貧血、消瘦等癥狀。血清CA125診斷子宮內(nèi)膜癌相對(duì)特異性的腫瘤標(biāo)志物，但敏感度不高，人附睪蛋白4敏感度和特異度均較CA125更高，兩者聯(lián)合應(yīng)用，診斷敏感度為60.4%，可用作術(shù)前評(píng)估及術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)[12]。MRI因其軟組織對(duì)比度高的特征，逐漸在女性盆腔病變?cè)\斷中作用顯著，T1WI圖像上，宮腔、基層及軟組織腫塊均呈現(xiàn)等信號(hào)，無法區(qū)別腫瘤組織與正常子宮結(jié)構(gòu)，僅能顯示子宮體積增大及宮腔的不規(guī)則擴(kuò)大，而T2WI圖像能清晰顯示宮體中心呈高信號(hào)的宮腔及內(nèi)膜、周邊等信號(hào)的肌層以及兩者間低信號(hào)的結(jié)合帶，宮頸中央高信號(hào)的宮頸管黏液、等信號(hào)的宮頸黏膜、低信號(hào)的纖維基質(zhì)環(huán)及外周等信號(hào)的肌層，若軟組織腫塊侵犯，可見結(jié)合帶及纖維基質(zhì)環(huán)的破壞及中斷。磁共振動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)(dynamic cont r ast enhanced MRI，DCE-MRI)示腫瘤早期顯著強(qiáng)化，中晚期強(qiáng)化低于周圍子宮肌層組織，與強(qiáng)化肌層相比呈較低信號(hào)[13]。DWI由于腫瘤的細(xì)胞致密、核漿比大，故而呈擴(kuò)散受限高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)，同時(shí)也可以觀察周圍淋巴結(jié)及是否存在轉(zhuǎn)移灶。磁共振波譜(magnet ic r esonance spect r oscopy，MRS)Lip峰是細(xì)胞膜磷脂的降解產(chǎn)物，研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤、癌前病變與正常組織的Lip峰值依次減低；Cho峰是腫瘤細(xì)胞膜惡性增生的標(biāo)志，子宮內(nèi)膜癌的Cho峰值遠(yuǎn)高于肌瘤及內(nèi)膜息肉[13]。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。