金筱妤 鄧蓉蓉 榮魏浩 吳云川 謝 林 康 然，

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028；2.江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇 南京 210028；3.南京市溧水區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南京 211200）

神經(jīng)根型頸椎病是骨傷科常見病，占頸椎病總發(fā)病率的60%～70%[1]，隨著現(xiàn)代生活方式的改變，低頭族、手機(jī)黨的出現(xiàn)使本病的發(fā)病呈年輕化趨勢。神經(jīng)根型頸椎病臨床表現(xiàn)主要為頸肩部僵硬疼痛、上肢放射痛、麻木、乏力等，嚴(yán)重者可合并失眠、抑郁，甚至喪失勞動(dòng)能力。手術(shù)治療雖可從根本上解除神經(jīng)壓迫，有效改善癥狀，但多數(shù)患者仍更愿意選擇保守治療[2]。隨著各大手法流派的出現(xiàn)，中醫(yī)正骨手法治療頸椎病逐漸成為熱門，但其有效性與安全性目前尚存爭議[3-5]，缺乏系統(tǒng)性臨床研究加以佐證。近年來我們應(yīng)用全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、南京中醫(yī)藥大學(xué)黃桂成教授的“旋扳推撥”經(jīng)驗(yàn)手法，將其聯(lián)合常規(guī)康復(fù)療法及鍛煉應(yīng)用于神經(jīng)根型頸椎病患者，取得了較好的療效，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將相關(guān)臨床研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月于江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院診治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)根型頸椎病患者88例，按照信封法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組44例，2組最終各完成40例（各脫落4例）。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020 LWKY037）。

表1 治療組與對(duì)照組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸項(xiàng)部僵硬疼痛，可累及整個(gè)肩背，因活動(dòng)受限而呈斜頸姿勢；存在典型的神經(jīng)根性癥狀（如肩臂手指放射痛、麻木），且臨床癥狀部位與頸神經(jīng)支配區(qū)域相符，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+）或壓頸試驗(yàn)（+）；影像學(xué)檢查可見頸椎曲度異常（變直或反弓）、椎間隙變窄、頸椎間盤突出、骨質(zhì)增生等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 病史、癥狀、體征及輔助檢查均符合神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且單側(cè)上肢有癥狀者；年齡18～60歲；具備較好的依從性，無語言障礙及重大精神疾??；入組前2周內(nèi)未接受同類治療；自愿接受本研究治療方法，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心、腦血管，肝、腎或血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；合并脊柱結(jié)核、腫瘤患者；合并強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)炎性疾病或既往有頸椎手術(shù)病史者；病情危重，難以對(duì)該手法的有效性和安全性作確切評(píng)價(jià)者；哺乳、妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；疼痛VAS評(píng)分超過8分，上肢任何部位的肌力在3級(jí)及以下者；合并頭暈、心慌、胸悶、行走不穩(wěn)（如腳踩棉花感）等其他類型頸椎病臨床表現(xiàn)者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)病情惡化或可能發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重不良事件者；疼痛難忍，觀察期內(nèi)服用止痛藥物者；受試過程中，受試者出現(xiàn)某些合并癥、并發(fā)癥或特殊生理變化，不適宜繼續(xù)參與研究者；主動(dòng)要求退出研究者；因客觀原因，造成資料不全或失隨訪者；出現(xiàn)其他不能預(yù)料的情況導(dǎo)致無法完成臨床研究者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 入組當(dāng)天予物理紅光照射、頸肩肌肉按摩等常規(guī)治療?；颊呷「┡P位，于頸肩部進(jìn)行物理紅光照射15 min；隨后進(jìn)行頸肩部肌肉按摩10 min，均勻、有力地提捏、推揉頸項(xiàng)部肌群，至筋結(jié)處松軟為度；后患者取仰臥位，施術(shù)者一手托住患者枕部，以拇指及中指鉗夾住兩側(cè)乳突，另一手掌根抵住患者肩峰，稍前屈體位下，牽拉患者頸肩部，以增大椎間隙，左右交替進(jìn)行2次。

2.2 治療組 入組當(dāng)天予常規(guī)治療（同對(duì)照組）后，增加黃桂成教授經(jīng)驗(yàn)正骨手法治療。具體操作：依次觸壓頸椎棘突及關(guān)節(jié)突，以觸診有隆起壓痛處為“旋扳推撥法”施術(shù)著力點(diǎn)，一手食指掌指關(guān)節(jié)處抵住著力點(diǎn)，另一手托住患者對(duì)側(cè)頰部及下頜，屈曲頸椎并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)至患者能耐受最大限度后，左右手配合小幅度快速發(fā)力，感手下錯(cuò)動(dòng)，常可聞及“咔嚓”聲響，在對(duì)側(cè)同法操作；然后一手托患者下頜，一手后托枕部，中立位小幅度、快速牽引，力量至身體開始滑動(dòng)為止，反復(fù)2次；最后雙手中指扣住有壓痛節(jié)段雙側(cè)關(guān)節(jié)突，沿額部方向滑動(dòng)牽拉10次。

治療后2組患者均接受康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，進(jìn)行麥肯基功能鍛煉，每組10次，每2 h做1組，每天6組。具體方法：患者坐位，平視前方，緩慢且平穩(wěn)地水平向后移動(dòng)頭部至極限為止，保持此姿勢5 s。2組均于治療后鍛煉1個(gè)月為1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛程度 治療前、治療后即刻及療程結(jié)束時(shí)采用視覺模擬量表評(píng)分法（VAS）評(píng)估2組患者疼痛程度，0分為無痛，10分為疼痛強(qiáng)烈、難以忍受、影響食欲、影響睡眠，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越嚴(yán)重[4]。

3.1.2 上肢肌力 采用拉力及握力電子測量計(jì)（KYTO，EH101）于治療前、治療后即刻及療程結(jié)束時(shí)分別檢測2組患者雙手最大握力、肘關(guān)節(jié)屈曲與背伸肌力（保持肩關(guān)節(jié)前屈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，于腕橫紋平面接拉力計(jì)，記錄患者肘關(guān)節(jié)最大的屈曲及背伸力量）、肩關(guān)節(jié)外展肌力（上肢伸直，掌心向下，保持肩關(guān)節(jié)外展90°，于肘橫紋平面接拉力計(jì)，記錄患者肩關(guān)節(jié)外展的最大肌力）。

3.1.3 頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度 采用電子指南針分別于治療前、治療后即刻及療程結(jié)束時(shí)記錄2組患者頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。患者坐位，兩耳尖連線與頭頂正中線交點(diǎn)處固定放置電子指南針，記錄患者頸椎向左、向右旋轉(zhuǎn)至極限時(shí)的讀數(shù)，兩者差值即為頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。

3.1.4 頸椎功能 于治療前和療程結(jié)束時(shí)采用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）量表評(píng)分[7]評(píng)估2組患者頸椎功能。包括疼痛程度、頭痛、個(gè)人生活自理、抬物、閱讀、注意力、工作、睡眠、駕駛和娛樂等10個(gè)方面，每項(xiàng)5分，總分從0分（無障礙）至50分（完全癱瘓），分值越高代表功能障礙越嚴(yán)重。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 樣本量估算：應(yīng)用臨床研究樣本量計(jì)算器CRESS V1.3推算，設(shè)置Ⅰ類錯(cuò)誤概率α=0.05，取雙側(cè)，設(shè)置Ⅱ類錯(cuò)誤概率β=0.2，按照10%的脫落率，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上[8]得出每組至少需44例。應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示。一般資料中計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用Welch’s t檢驗(yàn)校正；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。結(jié)果中組內(nèi)與組間比較均采用重復(fù)測量雙因素方差分析。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分比較 治療前2組患者疼痛VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后即刻和療程結(jié)束時(shí)2組患者疼痛VAS評(píng)分均明顯低于治療前（P＜0.05），治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；療程結(jié)束時(shí)治療組疼痛VAS評(píng)分較治療后即刻明顯下降（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分比較 單位：分

3.3.2 2組患者治療前后上肢肌力比較 治療前2組患者各項(xiàng)上肢肌力指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組患者治療后即刻和療程結(jié)束時(shí)患側(cè)握力、患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展肌力和患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲、背伸肌力等各項(xiàng)上肢肌力指標(biāo)均較治療前明顯改善（P＜0.05）；對(duì)照組患者治療后即刻患側(cè)握力較治療前明顯改善（P＜0.05），療程結(jié)束時(shí)患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲肌力較治療前明顯減弱（P＜0.05），患側(cè)肘關(guān)節(jié)背伸肌力明顯增強(qiáng)（P＜0.05）；治療組患者治療后即刻和療程結(jié)束時(shí)患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展肌力、患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲肌力改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；療程結(jié)束時(shí)對(duì)照組患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲肌力明顯低于治療后即刻（P＜0.05），患側(cè)肘關(guān)節(jié)背伸肌力明顯高于治療后即刻（P＜0.05）。詳見表3、4。

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前后患側(cè)握力、肩關(guān)節(jié)外展肌力比較 單位：kg

表4 治療組與對(duì)照組患者治療前后患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲與背伸肌力比較 單位：kg

3.3.3 2組患者治療前后頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較 治療前2組患者頸椎活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后即刻及療程結(jié)束時(shí)2組患者頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度均明顯大于治療前（P＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組療程結(jié)束時(shí)頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度較治療后即刻明顯增加（P＜0.05）。詳見表5。

表5 治療組與對(duì)照組患者治療前后頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較 單位：度

3.3.4 2組患者治療前后NDI量表評(píng)分比較 治療前2組患者NDI量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；療程結(jié)束時(shí)，2組患者NDI量表評(píng)分均明顯低于治療前（P＜0.05），治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表6。

表6 治療組與對(duì)照組患者治療前后NDI量表評(píng)分比較 單位：分

4 討論

神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病機(jī)理主要是頸椎間盤、椎間關(guān)節(jié)退行性變繼發(fā)的頸椎序列紊亂、頸椎間盤突出、鉤椎關(guān)節(jié)增生等，刺激與壓迫脊神經(jīng)[9]，從而引起相應(yīng)頸神經(jīng)支配節(jié)段的不適癥狀。神經(jīng)根型頸椎病經(jīng)保守治療大多有效，臨床常見治療方式如針灸、牽引、口服非甾體類抗炎藥物等，均能使患者癥狀獲得不同程度的改善，但也存在起效慢，患者不能耐受，癥狀反復(fù)發(fā)作等不足。常規(guī)康復(fù)療法如物理紅光照射有利于促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎性介質(zhì)代謝[10]；頸肩肌肉按摩可疏通經(jīng)絡(luò)，松解痙攣的肌肉[11]；麥肯基鍛煉法在增強(qiáng)頸肩肌肉核心力量、鞏固療效方面起著十分重要的作用。

頸椎病的發(fā)生與“筋骨失衡”密切相關(guān)，“筋束骨，骨張筋”，筋約束、維系著骨的運(yùn)動(dòng)，以維持關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)過程中的穩(wěn)定性，而骨構(gòu)成了支撐筋肉的基本結(jié)構(gòu)，使得筋有所依、有所附。頸椎功能的維持需要?jiǎng)屿o力系統(tǒng)的平衡，動(dòng)力系統(tǒng)即附著于骨的軟組織，包括肌肉、肌腱、韌帶等，靜力系統(tǒng)即脊柱的骨性結(jié)構(gòu)，包括椎體、關(guān)節(jié)突、椎間盤等[12]。筋與骨、動(dòng)靜力系統(tǒng)，相互為用，缺一不可。外邪侵襲、急慢性勞損、跌撲等引起的動(dòng)力或靜力系統(tǒng)平衡失調(diào)，常繼發(fā)一系列韌帶松弛、椎間失穩(wěn)、頸椎間盤突出、小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、肌肉痙攣、椎間孔狹窄等病理改變，即“骨錯(cuò)縫，筋出槽”?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“脊筋隆起，骨縫必錯(cuò)?！北狙芯炕颊呔蓄i椎增生、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、局部僵硬壓痛、上肢放射痛或麻木的表現(xiàn)，病理基礎(chǔ)為動(dòng)靜力系統(tǒng)病損引發(fā)神經(jīng)刺激癥狀，局部頸神經(jīng)受壓水腫和炎癥刺激導(dǎo)致神經(jīng)支配部位的放射痛與麻木感。中醫(yī)正骨手法可將力的作用滲透至靜力系統(tǒng)，糾正小關(guān)節(jié)紊亂，松解關(guān)節(jié)囊，而常規(guī)治療方法旨在作用于頸椎動(dòng)力系統(tǒng)，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)局部炎癥消退。若兩者合用，可達(dá)到兼顧頸椎動(dòng)靜力系統(tǒng)的效果，理論上可以更快更好地促進(jìn)頸椎病康復(fù)。

上肢肌力的改變是反映頸椎病神經(jīng)功能狀態(tài)的可靠客觀指標(biāo)。神經(jīng)根型頸椎病患者的上肢無力癥狀主要與相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根受壓或受刺激相關(guān)。中醫(yī)正骨之法糾正小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，松解關(guān)節(jié)囊，可以即時(shí)將相應(yīng)的椎間隙與椎間孔擴(kuò)大，頸神經(jīng)根的局部卡壓與刺激得以解除，故而相應(yīng)神經(jīng)支配節(jié)段的肌力獲得改善。也有研究認(rèn)為頸部手法治療可通過增加肱二頭肌的靜息肌電活動(dòng)，改善肘部屈肌力量[13-14]。本研究結(jié)果顯示，在正骨手法治療后即刻即有患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈曲肌力的顯著提升，療程結(jié)束后仍有顯著性差異；患側(cè)肘關(guān)節(jié)背伸、手部握力在正骨手法治療后即刻也得到了提升，但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與神經(jīng)支配存在交叉，研究納入的樣本量有限以及未進(jìn)一步按照頸椎間盤突出部位來細(xì)分比較等因素有關(guān)。但也有研究表明，手法治療并不能顯著改善上肢力量[3，8]，通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，其研究群體主要為無癥狀者或非特異性頸痛患者，而本研究選擇的研究對(duì)象為神經(jīng)根型頸椎病患者，臨床表現(xiàn)與病理特征的不同往往決定了治療結(jié)果的差異。

本研究中2組患者的頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度在治療后即刻和療程結(jié)束后均有顯著改善，頸周軟組織的松解可能是提升頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度的主要因素。本研究預(yù)期通過正骨手法松解關(guān)節(jié)突粘連來增加頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，但加用正骨手法治療后并沒有使頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度獲得更好的提升，這可能是對(duì)頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度的觀察指標(biāo)過于單一，僅簡單測量了頸椎總的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，沒有測量頸椎前屈、后伸、側(cè)屈等活動(dòng)度。頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)由寰樞椎主導(dǎo)，而本研究的手法治療部位卻集中在C4-T1節(jié)段，故通過對(duì)C4-T1節(jié)段小關(guān)節(jié)松解可能沒有體現(xiàn)出頸椎前屈、后伸、側(cè)彎等活動(dòng)范圍的改善。借助更加全面、精確的測量手段，YOUNG I A等[15]研究證實(shí)手法治療能夠顯著改善頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。

本研究結(jié)果表明，在常規(guī)療法并配合鍛煉的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)正骨手法治療神經(jīng)根型頸椎病，在減輕疼痛、增加患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展肌力、增加患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲肌力的即刻和遠(yuǎn)期療效，改善頸椎功能的遠(yuǎn)期療效方面顯著優(yōu)于單用常規(guī)療法聯(lián)合鍛煉。各項(xiàng)指標(biāo)療程結(jié)束時(shí)與治療后即刻比較結(jié)果，除考慮樣本量小帶來的統(tǒng)計(jì)結(jié)果誤差外，也說明功能鍛煉對(duì)治療效果有較好的鞏固提高作用。本研究的觀測群體有限，觀察指標(biāo)較為單一，且觀察時(shí)間較短，結(jié)果可能存在偏差。下一步我們擬擴(kuò)大樣本量、完善評(píng)估指標(biāo)，并延長觀察期，做好隨訪，同時(shí)運(yùn)用更精準(zhǔn)的肌力測量儀與頸椎活動(dòng)度測量裝置進(jìn)行測定，以更細(xì)致、深入地考察正骨手法治療神經(jīng)根型頸椎病的作用機(jī)理，評(píng)估本療法的近遠(yuǎn)期療效。