鄭環(huán)宇，夏巨坤

急性闌尾炎是5歲以上兒童常見(jiàn)的外科疾病，約占小兒急腹癥的15～20%，其早期癥狀較為隱匿，且患兒配合度較低，若不及時(shí)有效診斷和治療，將會(huì)延誤最佳治療時(shí)機(jī)，威脅患兒生命安全[1-2]。傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy, OA)已開(kāi)展近100多年，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、技術(shù)成熟及療效好等優(yōu)勢(shì)，已成為臨床治療急性闌尾炎的首選方式，但常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)切口較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，延緩術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[3-4]。董翼等[5]薈萃分析顯示，闌尾切除術(shù)極易引發(fā)腸梗阻、局部膿腫及肺部感染等并發(fā)癥，且會(huì)存在切除正常闌尾的情況，而保守治療闌尾炎在確保安全性的同時(shí)亦具有確切的臨床療效。目前臨床保守治療以阿莫西林等抗生素為主，但其僅能控制病情，復(fù)發(fā)率較高，而內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)(endoscopic retrograde appendicitis therapy, EART)是一種新型闌尾炎治療方法，主要通過(guò)沖洗、取石及支架引流等方式緩解闌尾炎癥狀，改善患者發(fā)熱、腹痛等臨床表現(xiàn)，其在成人急性非復(fù)雜性闌尾炎保守治療中已取得較好的療效[6-7]，但其具體應(yīng)用于小兒急性闌尾炎的治療及其在免疫和炎癥反應(yīng)方面的研究相對(duì)較少，因而本研究比較2種手術(shù)治療小兒急性闌尾炎的臨床療效及其對(duì)炎癥因子和免疫功能指標(biāo)的影響，旨在為小兒急性闌尾炎治療方式的選擇和保守治療闌尾炎的推廣等方面提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2月至2019年6月沈陽(yáng)急救中心收治的162例急性闌尾炎患兒，其中男性94例，女性68例；依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)將患兒分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，各81例。對(duì)照組患兒行OA治療，試驗(yàn)組患兒行EART治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患兒均能耐受手術(shù)，均經(jīng)具體臨床表現(xiàn)、血液學(xué)指標(biāo)、B超或CT等影像學(xué)檢查確診為急性闌尾炎[8]；(2)年齡(10.2±2.3)歲，范圍2～16歲；(3)病例資料齊全、完整者；(4)臨床醫(yī)師向患兒家屬介紹手術(shù)指征和可能發(fā)生的并發(fā)癥，且患兒家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能障礙、出血性疾病或自身免疫疾病者；(2)合并肝、腎、心等重要臟器功能衰竭者；(3)不耐受麻醉、OA或ERAT治療者；(4)穿孔、腹腔膿腫等復(fù)雜性急性闌尾炎和局限性腹膜炎或急性腹膜炎者；(5)通過(guò)B超、CT等影像學(xué)觀察病例情況，確認(rèn)為闌尾即將穿孔者。2組患兒在年齡、性別及臨床表現(xiàn)等基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組受試者基線(xiàn)資料比較

1.2 治療方法

本研究手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，2組患兒術(shù)前均經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估病情，確認(rèn)手術(shù)指征，術(shù)前應(yīng)用1.5 L溫水行腸道灌腸操作，均行全身麻醉，術(shù)前30 min常規(guī)抗菌素靜脈滴注，手術(shù)結(jié)束后，繼續(xù)行抗感染治療至體溫和白細(xì)胞水平恢復(fù)正常。

1.2.1 內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù) 首先，結(jié)腸鏡檢查時(shí)需仔細(xì)觀察盲部黏膜和回腸，尤其是闌尾內(nèi)口及其周?chē)つぃ懦啬c末端和回盲部位其他病變，應(yīng)用內(nèi)鏡透明帽技術(shù)暴露闌尾，在內(nèi)鏡輔助下行闌尾腔插管操作；其次，插管成功后，吸取膿液，降低闌尾腔內(nèi)壓力，并在X光線(xiàn)等影像學(xué)引導(dǎo)下注射造影劑入闌尾腔，直觀顯示闌尾形態(tài)和官腔狹窄位置；然后，應(yīng)用生理鹽水沖洗膿液，應(yīng)用取石球囊取出糞石；最后，針對(duì)闌尾腔內(nèi)膿液或造影結(jié)果顯示闌尾腔狹窄者，在內(nèi)鏡和X線(xiàn)的基礎(chǔ)上，沿著導(dǎo)絲放置闌尾塑料支架，不僅可引流膿液，還可以發(fā)揮支撐作用，降低闌尾腔內(nèi)壓力，支架引流約1周后拔除闌尾支架。

1.2.2 傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù) 經(jīng)過(guò)麥?zhǔn)宵c(diǎn)做常規(guī)切口，逐層切開(kāi)腹腔壁，最終進(jìn)入腹腔，通過(guò)牽拉腹膜以保護(hù)切口，并沿著結(jié)腸尋找闌尾，順向切除闌尾，同時(shí)對(duì)殘端雙道結(jié)扎，縫合殘端黏膜，應(yīng)用生理鹽水等沖洗腹腔內(nèi)膿液和滲透液，最終逐步逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo) 記錄2組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)[9]。

1.3.2 炎癥因子 分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d和術(shù)后7 d抽取患兒空腹外周血，應(yīng)用德國(guó)Hettich ROTOFIX32A離心機(jī)，離心速度3 000 r/min，離心半徑10 cm，溫度0 ℃，離心10 min，獲得上清液即為目標(biāo)血清，應(yīng)用聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清腫瘤壞死因子α (tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)和白細(xì)胞介素-8 (interleukin-8, IL-8)等指標(biāo)，試劑盒購(gòu)自上海恒斐生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)指示完成檢測(cè)操作。

1.3.3 免疫功能 分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d和術(shù)后7 d采集患兒空腹肘靜脈外周血，加入EDTA-K2抗凝劑，應(yīng)用Novocyte型號(hào)流式細(xì)胞儀對(duì)病人CD3+、CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞的水平進(jìn)行測(cè)定，試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)指示完成檢測(cè)操作。

1.3.4 并發(fā)癥 記錄2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況，OA會(huì)出現(xiàn)腸梗阻、切口感染、腹腔膿腫及肺部感染等；而EART后出現(xiàn)消化道穿孔、出血、支架移位及漿膜炎等。

1.3.5 隨訪 2組患兒術(shù)后均隨訪6個(gè)月，均獲得隨訪，隨訪內(nèi)容以腹痛情況、再就診及再住院等情況為主，且重點(diǎn)記錄試驗(yàn)組患兒有無(wú)闌尾炎復(fù)發(fā)情況，對(duì)照組患兒有無(wú)術(shù)后腸梗阻和再手術(shù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(x±s)表示，行t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)行重復(fù)方差分析法；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

試驗(yàn)組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、臥床時(shí)間及術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間等明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患兒圍術(shù)期指標(biāo)比較(x±s)

2.2 炎癥因子

2組患兒術(shù)前1 d和術(shù)后7 d炎癥因子指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患兒術(shù)后1 d血清TNF-α、IL-6和IL-8水平較術(shù)前1 d均明顯提高，且試驗(yàn)組患兒血清TNF-α、IL-6和IL-8水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；2組患兒術(shù)后7 d血清TNF-α、IL-6、IL-8水平較同組中術(shù)后1 d均明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組患兒炎癥因子比較(x±s)

2.3 免疫功能

2組患兒術(shù)前1 d和術(shù)后7 d免疫功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患兒術(shù)后1 d較同組術(shù)前1 d血清免疫功能明顯降低，且試驗(yàn)組患兒免疫功能明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；2組患兒術(shù)后7 d免疫功能指標(biāo)較同組中術(shù)后1 d明顯升高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 試驗(yàn)組與對(duì)照組患兒免疫功能比較(x±s)

2.4 并發(fā)癥

試驗(yàn)組患兒出現(xiàn)1例消化道穿孔、2例出血和1例支架移位，對(duì)照組患兒出現(xiàn)3例腸梗阻、2例切口感染及1例肺部感染。試驗(yàn)組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率為4.94%(4/81)，低于對(duì)照組的7.41%(6/81)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.426,P=0.514)。

2.5 隨訪

隨訪期間，試驗(yàn)組患兒3例右下腹疼痛，且疼痛程度較低，均自行緩解；1例復(fù)發(fā)闌尾炎，經(jīng)過(guò)抗生素治療控制病情。對(duì)照組患兒出現(xiàn)5例右下腹疼痛，其中3例程度較低，自行緩解，2例送至醫(yī)院保守治療；5例患兒家屬表示在意術(shù)后瘢痕。

3 討論

急性闌尾炎是指在形成糞石和闌尾腔狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生闌尾管腔阻塞的疾病，闌尾腔梗阻后，破壞機(jī)體正常血液循環(huán)，損傷黏膜，誘發(fā)炎癥感染，引發(fā)腹部疼痛，降低患者生活質(zhì)量[10-11]。臨床治療急性闌尾炎以根治術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)，可有效緩解下腹疼痛及發(fā)熱等臨床指征，但相關(guān)臨床研究顯示，闌尾炎切除術(shù)易發(fā)生腸梗阻、切口感染等，發(fā)生率高達(dá)20%，雖然可經(jīng)相應(yīng)治療緩解癥狀，但仍是臨床治療的主要問(wèn)題[12]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，保守治療的優(yōu)點(diǎn)正逐步被臨床采納，其中ERAT歸屬于保守治療范疇，其是在胰膽管造影術(shù)基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的新型急性闌尾炎保守治療術(shù)[13-14]。潘宏偉等[15]證實(shí)，與腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比，ERAT可有效縮短手術(shù)時(shí)間、減小術(shù)后愈合時(shí)間，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率，并且安全性較高。但目前ERAT針對(duì)小兒急性闌尾炎的研究相對(duì)較少[16]。本研究探討ERAT與OA治療急性闌尾炎患兒的效果對(duì)比及對(duì)患兒免疫系統(tǒng)、炎癥因子水平的影響，旨在為臨床治療小兒急性闌尾炎、論證保守治療有效性等提供依據(jù)。

不同手術(shù)方式的臨床療效主要以圍術(shù)期指標(biāo)為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，該研究表明，試驗(yàn)組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、臥床時(shí)間及術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間等明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，提示ERAT治療小兒急性闌尾炎具有較好的效果，分析認(rèn)為，開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，切口在擠壓和牽拉等作用下易發(fā)生水腫和感染等事件，術(shù)后愈合能力差，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中腹腔內(nèi)滲液可能污染手術(shù)切口，延長(zhǎng)住院時(shí)間[17]；而ERAT在內(nèi)鏡下微創(chuàng)改善病癥，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，同時(shí)ERAT術(shù)保留闌尾，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，因而ERAT術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。手術(shù)本身是一種創(chuàng)傷，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)和免疫功能的改變，刺激巨噬細(xì)胞分泌TNF-α，高水平TNF-α可損傷正常組織；IL-6在多種細(xì)胞因子誘導(dǎo)和刺激下產(chǎn)生，并通過(guò)T淋巴細(xì)胞促進(jìn)炎癥因子釋放，加重炎癥反應(yīng)[18]；IL-8屬于趨化因子，可通過(guò)與中性細(xì)胞受體結(jié)合發(fā)揮趨化作用而調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)[19-20]。CD3+是成熟T淋巴細(xì)胞標(biāo)志，CD4+可增強(qiáng)機(jī)體吞噬細(xì)胞抗感染和免疫應(yīng)答作用，CD8+可特異性殺死靶向細(xì)胞，因而CD3+、CD4+和CD8+可表征免疫功能[21]。本研究比較ERAT和OA 2種治療方法在急性闌尾炎患兒中對(duì)免疫功能和炎癥因子影響的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患兒術(shù)后1 d血清TNF-α、IL-6和IL-8水平均明顯升高，且試驗(yàn)組患兒血清TNF-α、IL-6和IL-8水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；而2組患兒術(shù)后1 d，其血清免疫功能明顯降低，且試驗(yàn)組患兒免疫功能明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示ERAT術(shù)對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)破壞程度低。傳統(tǒng)意義上闌尾是無(wú)價(jià)值的人體器官，但越來(lái)越多的研究表明，闌尾中具有豐富的淋巴組織，可攝取血液中病原體，不僅可發(fā)揮免疫功能，還可復(fù)制和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[22-23]。切除闌尾可破壞機(jī)體正常免疫系統(tǒng)構(gòu)成，影響恢復(fù)，同時(shí)闌尾中正常菌群平衡可增強(qiáng)腸道免疫功能，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，因而ERAT后1 d炎癥反應(yīng)和免疫功能均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。此外，并發(fā)癥和隨訪結(jié)果表明，二者均發(fā)生消化道穿孔或腸梗阻等特異性并發(fā)癥，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均經(jīng)抗感染等保守治療恢復(fù)正常。同時(shí)，ERAT雖有1例復(fù)發(fā)案例，但經(jīng)保守治療后患兒恢復(fù)正常，且對(duì)照組中有5例患兒家屬表示在意術(shù)后瘢痕，而在試驗(yàn)組中未見(jiàn)相關(guān)反饋，提示ERAT在體表方面未見(jiàn)任何疤痕，對(duì)2～16歲患兒來(lái)說(shuō)，術(shù)后皮膚外表美觀可降低其自卑感等心理問(wèn)題的發(fā)生率，因而ERAT在創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留免疫功能及術(shù)后美觀等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)象僅有162例急性闌尾炎患兒，研究樣本數(shù)較少，后續(xù)需納入多中心研究樣本，以驗(yàn)證ERAT的治療優(yōu)勢(shì)和結(jié)論的可靠性。

綜上所述，ERAT可在保留免疫功能和降低炎癥反應(yīng)的基礎(chǔ)上提高手術(shù)臨床療效，安全有效，值得臨床進(jìn)一步研究并推廣。