何沁蔓，彭 毅，董云婭，周冬梅，左 旭，王 智

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院全軍普通外科中心/微創(chuàng)胃腸外科中心，重慶 400038；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院全軍健康教育中心，重慶 400038)

結(jié)直腸癌是一類常見的消化道惡性腫瘤，可以發(fā)生在結(jié)腸或直腸的任何部位，以直腸和乙狀結(jié)腸多見[1-2]。結(jié)直腸癌大多數(shù)為腺癌，少數(shù)為鱗狀上皮癌及黏液癌[3]。結(jié)直腸癌的根治性外科治療是臨床首推的治療方法[4]。隨著外科診療技術(shù)的發(fā)展，結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者的治愈率和生存率得到了明顯提高[5-7]。術(shù)后合理的營養(yǎng)支持對患者康復(fù)有重要的促進(jìn)作用，胃腸道是人體最主要的消化吸收部位，對于術(shù)后未喪失胃腸功能的患者，應(yīng)盡可能給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以便為其康復(fù)提供良好的條件[8-9]。但一些學(xué)者認(rèn)為，在患者胃腸功能未恢復(fù)前行腸內(nèi)營養(yǎng)，可能導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生，腸內(nèi)營養(yǎng)能否顯著改善患者的營養(yǎng)狀況尚有爭議[10]。因此，本研究以我院收治的結(jié)直腸癌患者為研究對象，探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)對患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及營養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月至2019年3月于我院行結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，觀察組術(shù)后采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對照組術(shù)后采取傳統(tǒng)營養(yǎng)方法。觀察組60例，其中男38例，女22例，平均年齡(55.0±6.4)歲；腫瘤部位：升結(jié)腸8例、橫結(jié)腸3例、降結(jié)腸5例、乙狀結(jié)腸20例、直腸24例。對照組60例，其中男41例，女19例，平均年齡(55.4±8.3)歲；腫瘤部位：升結(jié)腸9例、橫結(jié)腸4例、降結(jié)腸4例、乙狀結(jié)腸20例、直腸23例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[11]：①經(jīng)腸鏡活檢確診為結(jié)直腸癌且無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行結(jié)直腸癌根治術(shù)；②術(shù)前無腸梗阻；③術(shù)前未接受過放、化療；④術(shù)前2周內(nèi)未使用過血清蛋白或免疫增強(qiáng)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)[12]：①合并嚴(yán)重的心、肺、腎、肝等系統(tǒng)疾病或多器官功能不全；②合并糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌代謝性疾病；③嚴(yán)重營養(yǎng)不良；④中重度貧血；⑤不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2 方法

觀察組患者術(shù)后1 d經(jīng)胃腸管以20～30 mL/h速度輸入5%葡萄糖等滲溶液500 mL(溶液溫度控制在32～37 ℃)。術(shù)后2 d開始使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(熱量為30 kcal·kg-1·d-1，氮量為0.2 g·kg-1·d-1)，以20～30 mL/h速度輸入全量的1/3，術(shù)后3 d以40～60 mL/h速度輸入全量的2/3，術(shù)后4～7 d以80～120 mL/h速度輸入全量?；颊吣c道恢復(fù)通氣后開始進(jìn)食流質(zhì)。

對照組患者所需要熱量及氮量計算標(biāo)準(zhǔn)同觀察組，采用三升袋腸外營養(yǎng)制劑經(jīng)中心靜脈輸注。術(shù)后2 d給予全量的1/3，術(shù)后3 d給予全量的2/3，術(shù)后4～7 d給予全量，術(shù)后3 d腸道排氣后開始流質(zhì)飲食。2組患者手術(shù)方式、術(shù)后飲食及其他處理措施相同。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、住院時間、不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率。通過檢測血清白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,TRF)水平，評價2組患者營養(yǎng)狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能恢復(fù)情況

觀察組患者術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示觀察組患者胃腸功能恢復(fù)較對照組快，見表1。

表1 患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者術(shù)后腹脹、腹瀉、腹痛、惡心嘔吐、感染、腸梗阻等不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況比較[n=60，例(%)]

2.3 營養(yǎng)狀況

與術(shù)前1 d比較，2組患者術(shù)后2 d血清TRF、ALB、PA水平降低(P<0.05)，但2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)后2 d比較，2組患者術(shù)后8 d血清TRF、ALB、PA水平升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 患者手術(shù)前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較

3 討論

結(jié)直腸癌患者中約30%存在不同程度的營養(yǎng)不良，主要原因是惡性腫瘤本身的消耗和腫瘤疼痛影響患者食欲[13]。此外，手術(shù)創(chuàng)傷可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，患者術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂及負(fù)氮平衡，進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良，導(dǎo)致免疫功能低下，易發(fā)生術(shù)后感染[14]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，結(jié)直腸癌患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)禁食，先進(jìn)行腸外營養(yǎng)，待胃腸功能恢復(fù)后再實施腸內(nèi)營養(yǎng)[15]。隨著外科快速康復(fù)理念的發(fā)展，有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌術(shù)后4～6 h小腸開始蠕動，消化吸收功能逐漸恢復(fù)[16-17]。術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)不會增加腸梗阻、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率[18-19]，且更有利于患者胃腸功能的恢復(fù)，是一種安全有效的圍術(shù)期營養(yǎng)支持方式[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌根治術(shù)后觀察組患者首次排氣時間、首次排便時間和住院時間均短于對照組，表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者胃腸功能恢復(fù)更快，康復(fù)更快。分析原因可能是腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能刺激消化道激素分泌，促進(jìn)胃腸蠕動，保障患者營養(yǎng)，改善免疫功能并減輕應(yīng)激反應(yīng)。本研究中2組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明結(jié)直腸癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)方案安全、可行。血清TRF、ALB、PA水平是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，本研究中觀察組患者術(shù)后8 d血清TRF、ALB、PA水平高于對照組，說明結(jié)直腸癌根治術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善患者的營養(yǎng)狀況，可能與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更符合人體營養(yǎng)正常攝入途徑，營養(yǎng)物質(zhì)更易被吸收有關(guān)。

綜上所述，結(jié)直腸癌根治術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，顯著改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)其快速康復(fù)。但本研究納入的樣本量較小，且為單中心研究，對不同消化道重建方式的患者缺乏亞組分析，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，在今后的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開展多中心研究，制定更加精細(xì)化的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案[22]。