劉艷梅

(阜陽市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，安徽省阜陽市 236005)

隨著中國社會經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的改變，動脈粥樣硬化(atherosclerosis，As)性疾病成為了常見的全身性疾病[1]。大、中動脈內(nèi)膜的纖維脂質(zhì)斑塊或粥樣硬化斑塊可誘發(fā)缺血性心腦血管疾病及其不良預(yù)后的發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2]。而高血壓、糖尿病和高膽固醇血癥是As發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，有效干預(yù)EH患者的脂代謝和控制血壓水平可以降低As發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，血清載脂蛋白A1(apolipoprotein A1,ApoA1)降低、載脂蛋白B(ApoB)升高與心腦血管疾病有關(guān)[4-6]，但在原發(fā)性高血壓(essential hypertension，EH)患者中兩者的相關(guān)性研究還鮮有報(bào)道。本研究通過分析EH患者血清Apo、體位性血壓與頸動脈As發(fā)生的相關(guān)性，及其在頸動脈As預(yù)測中的作用，為臨床上分類指導(dǎo)治療EH患者，早期預(yù)測As發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以及預(yù)防疾病不良預(yù)后提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年2月本院收治的EH患者100例，根據(jù)頸動脈內(nèi)膜中膜厚度(intima media thickness，IMT)分組，EH合并頸動脈As者為合并As組50例，EH無頸動脈As者為EH組50例。兩組患者一般資料比較差異無顯著性，具有可比性(P>0.05；表1)。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較(n=50)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國高血壓防治指南2010》原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：在未使用降壓藥物情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，或血壓雖然低于140/90 mmHg但既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物；②均行超聲檢查頸動脈IMT；③年齡≥18歲；④知情同意并自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②嚴(yán)重心肝腎等器質(zhì)性疾??；③心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈血運(yùn)重建、心力衰竭、腦血管意外、惡性腫瘤等；④糖尿病、甲狀腺功能減退；⑤服用調(diào)脂藥物、免疫抑制劑或雌激素；⑥信息資料不全。

1.2 脂質(zhì)代謝指標(biāo)的測定

采空腹外周靜脈血3～5 mL，3 000 r/min離心15 min，取上層血清置于EP管，置于-20 ℃待測。采用cl-8000全自動生物化學(xué)分析儀分析脂質(zhì)代謝指標(biāo)總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)。采用免疫投射比濁法檢測ApoA1、ApoB，計(jì)算載脂蛋白A1/載脂蛋白B。

1.3 體位性血壓的測定

血壓測量前患者于安靜狀態(tài)下5～10 min，分別采取坐位、平臥位和站立位測量血壓。測量時(shí)心臟、上臂與血壓計(jì)位于同一水平面，同時(shí)上臂外展與軀體成夾角45°。每次需測量同一側(cè)上臂，每次測量后間隔1～2 min再重復(fù)測量1次，取兩次讀數(shù)的平均值為結(jié)果。當(dāng)收縮壓或舒張壓的測量讀數(shù)與第1次相差大于5 mmHg,需再次測量1次，以3次讀數(shù)的平均值為測量結(jié)果。

1.4 血壓變異性的測定

血壓變異性(CV)以特定時(shí)間段血壓標(biāo)準(zhǔn)差或變異系數(shù)來表示，變異系數(shù)=動態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差/平均值[8]。本研究以24 h收縮壓變異系數(shù)(24 hSBP-CV)和24 h舒張壓變異系數(shù)(24 hDBP-CV)表示。

1.5 頸動脈內(nèi)膜中膜厚度的測定

采用荷蘭PhilipsHD11彩色多普勒超聲診斷儀和SIEMENS ACUSON OXANA2，探頭頻率6.0～10.0 MHz，患者取平臥位，檢查部位包括頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈，測量動脈壁內(nèi)膜中膜厚度(IMT)，以IMT>1.0 mm診斷為As[9]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果2.1 兩組患者脂代謝指標(biāo)的比較

合并As組HDL水平較EH組低(P<0.05；表2)，其他指標(biāo)兩組間差異無顯著性(P>0.05)。

表2 兩組患者脂代謝指標(biāo)的比較(n=50) 單位：mmol/L

2.2 兩組患者載脂蛋白水平的比較

合并As組ApoA1、ApoA1/ApoB較EH組高，ApoB水平較EH組低(P<0.05；表3)。

表3 兩組患者載脂蛋白水平的比較(n=50)

2.3 兩組患者體位性血壓的比較

與EH組比較，合并As組臥位收縮壓、舒張壓和血壓變異系數(shù)均升高(P<0.05；表4)，其他指標(biāo)組間差異無顯著性(P>0.05)。

表4 兩組患者體位性血壓的比較(n=50)

2.4 ApoA1/ApoB、體位性血壓、血壓變異性與頸動脈As的相關(guān)性

ApoA1、ApoA1/ApoB與頸動脈As呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，ApoB、臥位收縮壓和舒張壓、24 hSBP-CV、24 hDBP-CV與頸動脈As呈正相關(guān)(P<0.05；表5)。

表5 ApoA1/ApoB、體位性血壓、血壓變異性與頸動脈As的相關(guān)性

2.5 ApoA1/ApoB、體位性血壓、血壓變異性對頸動脈As發(fā)生的影響

將HDL(X1)、ApoA1/ApoB(X2)、臥位SBP(X3)、臥位DBP(X4)、24 hSBP-CV(X5)、24 hDBP-CV(X6)、As(Y)構(gòu)建二元Logistic回歸模型，Y=0為未發(fā)生As，Y=1為發(fā)生頸動脈As。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ApoA1/ApoB、臥位收縮壓和舒張壓是頸動脈As的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，其回歸方程為Y=0.636 9X2+0.285 23X3+0.412 4X4(P=0.003)。

2.6 ApoA1/ApoB、體位性血壓、血壓變異性預(yù)測頸動脈As的價(jià)值

ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，ApoA1/ApoB、臥位SBP、臥位DBP、24 hSBP-CV、24 hDBP-CV預(yù)測頸動脈As發(fā)生的AUC分別為0.709、0.659、0.636、0.686和0.628(P<0.05；表6、圖1)。

圖1 ROC曲線分析ApoA1/ApoB、體位性血壓、血壓變異性預(yù)測頸動脈As價(jià)值

表6 ROC曲線分析ApoA1/ApoB、體位性血壓、血壓變異性預(yù)測頸動脈As價(jià)值

3 討 論

EH的主要病理變化是動脈病變，長期處于高血壓狀態(tài)下患者容易發(fā)生As[10]，從而增加心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致不良疾病預(yù)后，威脅患者的生命健康。但血壓受多種因素影響，變化幅度大、穩(wěn)定性差，難于評價(jià)其與As發(fā)生的相關(guān)性。脂質(zhì)代謝異常是As的重要危險(xiǎn)因素之一[11]，既往研究已證實(shí)TC、TG、HDL和LDL與As有關(guān)[12-13]，是高血壓防治指南[7]中預(yù)防As的首要干預(yù)指標(biāo)，也可作為評價(jià)降脂藥物對As防治效果的指標(biāo)之一。As的形成是一個(gè)復(fù)雜的過程，其中脂質(zhì)代謝異常是重要的誘因。研究發(fā)現(xiàn)，ApoA1、ApoB預(yù)測As較其他脂質(zhì)指標(biāo)更敏感[14]，推測分析EH患者載脂蛋白表達(dá)水平與As的相關(guān)性，有助于臨床早期評估As和心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本文對ApoA1/ApoB、體位性血壓與As發(fā)生的相關(guān)性進(jìn)行了研究。

人體內(nèi)血脂紊亂主要以HDL異常最為顯著，HDLC影響轉(zhuǎn)運(yùn)作用是抗As的核心。ApoA1是HDL的主要蛋白質(zhì)，約占HDL蛋白含量的70%，ApoA1不僅能夠決定HDL水平，也是HDL發(fā)揮膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)的重要載體。而絕大部分ApoB分布在LDL，ApoB的增高可促進(jìn)As的發(fā)生。本研究中，EH合并As患者HDL、ApoB水平較單純EH患者低，ApoA1、ApoA1/ApoB較單純EH患者高，提示EH患者脂代謝紊亂可能與As相關(guān)。但兩組患者TC、TG和LDL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文ApoA1、ApoB、ApoA1/ApoB與As的相關(guān)性結(jié)果與楊蓬勃等[15]研究結(jié)果不一致，考慮可能有兩個(gè)原因：①長期高血壓病理狀態(tài)改變了體內(nèi)HDL和LDL亞組或其他成分的變化，導(dǎo)致載脂蛋白表達(dá)水平與血壓正常的As患者不同；②本研究納入患者的As程度輕，還處于可逆轉(zhuǎn)階段，機(jī)體為了適應(yīng)粥樣硬化導(dǎo)致的動脈病變引導(dǎo)載脂蛋白相應(yīng)的表達(dá)增加或減少。

體位性高血壓在高齡患者中多見，是指人體體位發(fā)生變化時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生的一系列適應(yīng)性變化，包括血壓的適應(yīng)性變化[16]。體位性高血壓可導(dǎo)致組織灌注壓力的劇烈變化，損傷血管內(nèi)皮和靶器官，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[17]。本研究中，EH合并As患者臥位收縮壓和舒張壓較單純EH患者高，提示As與體位性高血壓有關(guān)，可能是頸動脈As對壓力感受器產(chǎn)生了影響的緣故。但與陳睿等[18]研究中認(rèn)為As與體位性低血壓有關(guān)，而與體位性高血壓無明顯相關(guān)的結(jié)果不一致，可能與研究樣本量、納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究中EH患者長期異常的高血壓狀態(tài)可更明顯、更快速影響血管壁彈性，導(dǎo)致體位性高血壓的發(fā)生率提高。

相關(guān)性分析中，ApoA1/ApoB、臥位收縮壓和舒張壓、24 hSBP-CV、24 hDBP-CV與頸動脈As發(fā)生有關(guān)，ApoA1/ApoB、臥位收縮壓和舒張壓是頸動脈As的獨(dú)立影響因素，提示ApoA1/ApoB和體位性高血壓可能在As中發(fā)揮重要作用，通過影響頸動脈血管壁張力及切應(yīng)力，增厚血管內(nèi)膜，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加脂質(zhì)在血膜上沉積，加速As的發(fā)生與發(fā)展[19-21]。ROC曲線分析提示ApoA1/ApoB、體位性血壓、血壓變異性可以預(yù)測EH患者As發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，特別是ApoA1/ApoB預(yù)測效果更好，可在今后研究中考慮聯(lián)合兩者對EH患者As發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，可進(jìn)一步提高預(yù)測作用。

本研究樣本量小，病例來源單一，可能存在選擇偏倚；另外，單一時(shí)點(diǎn)檢測不能完全闡述與頸動脈As發(fā)生的因果關(guān)系，這些都有待大樣本量、多中心、動態(tài)監(jiān)測研究解決。

綜上所述，ApoA1/ApoB、體位性血壓與EH合并頸動脈As有關(guān)，臨床上對于ApoA1/ApoB和體位性血壓高的EH患者要加強(qiáng)關(guān)注，及時(shí)干預(yù)治療，防止不良疾病預(yù)后發(fā)生。