周東銘，張?zhí)K偉

汕頭市中心醫(yī)院檢驗科，廣東汕頭515031

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）繼發(fā)于感染性疾病、血液病、腫瘤、病理產(chǎn)科及創(chuàng)傷等多種基礎(chǔ)疾病，病情發(fā)展快，大致分成高凝狀態(tài)期、消耗性低凝期、繼發(fā)性纖溶期，各期治療的策略也不一樣［1］。盡管臨床表現(xiàn)是懷疑DIC 的重要線索，但由于分期和疾病不同，導(dǎo)致DIC的臨床表現(xiàn)呈多樣化。因此，臨床越來越重視凝血指標(biāo)在DIC 診斷評估上的價值，但仍沒有一個指標(biāo)能高度特異和足夠敏感［2］。若指標(biāo)與臨床表現(xiàn)不一致時，需結(jié)合其他指標(biāo)重新評判DIC，以便綜合評估DIC 及其分期。血栓彈力圖（TEG）和傳統(tǒng)凝血功能試驗（CCTs）均是評估凝血功能的相關(guān)檢查，對DIC 的診斷具有重要意義。炎癥和肝功能是常見的影響凝血功能的相關(guān)因素，但既往研究多未排除炎癥指標(biāo)和肝功能指標(biāo)對凝血功能的影響。本研究對疑似DIC患者匹配炎癥指標(biāo)和肝功能指標(biāo)后，分析TEG 和CCTs 在診斷DIC 和評估DIC低、高凝狀態(tài)的一致性，為臨床醫(yī)師進行DIC的臨床診斷及分期評估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年3 月—2020 年9 月汕頭市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的疑似DIC 患者341例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有DIC 基礎(chǔ)誘因，如感染、腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)、創(chuàng)傷等；②存在嚴(yán)重出血傾向、休克、不明原因肺腦腎功能衰竭等疑似DIC 表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜14 歲；②合并血液疾病、原發(fā)性抗磷脂綜合征；③檢查前輸過血液制品；④臨床資料不全?；颊叩谝淮纬霈F(xiàn)疑似DIC 表現(xiàn)時進行中國彌散性血管內(nèi)凝血診斷積分系統(tǒng)（CDSS）評分［1］，分為DIC 組91 例（CDSS 評分≥7 分）和非DIC 組250例（CDSS 評分＜7 分），根據(jù)其年齡、性別、血常規(guī)中炎癥和肝功能指標(biāo)等基線資料，采用1∶1 最鄰近匹配法（容差為0.05）進行匹配，最終得到DIC 組［男42 例、女26 例，年齡（60.69 ± 19.97）歲］、非DIC 組［男39 例、女29 例，年齡（61.48 ± 18.50）歲］各68例。兩組性別、年齡、白細胞總數(shù)（WBC）、中性粒細胞（NE）、淋巴細胞計數(shù)（LY）、總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶（GGT）比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05）。見表1。

表1 資料匹配后的兩組臨床參數(shù)［M（P25，P75）］

1.2 CCTs 檢查 抽取患者清晨空腹靜脈血，使用Sysmex CS5100 全自動凝血分析儀及配套試劑進行CCTs 檢查，記錄血小板（PLT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原濃度（FIB）、D-二聚體（D-D）。參照CCTs說明書，CCTs相關(guān)參數(shù)（D-D 除外）對高凝、低凝的評價標(biāo)準(zhǔn)：①PLT＜125×109/L 為低凝，＞350×109/L 為高凝；②PT＞16.2 s 為低凝，＜9.4 s 為高凝；③APTT＞48 s 為低凝，＜22.5 s為高凝；④FIB＜1.8 g/L為低凝，＞4.88 g/L為高凝。

1.3 TEG檢查 抽取患者清晨空腹靜脈血，使用樂普西芬斯血栓彈力圖儀（CFMS LEPU 8880）及其配套試劑進行TEG 檢查。在樣品測定杯中加入CaCl2及促進劑，通過測定血液開始凝固后杯體和杯蓋間產(chǎn)生的切應(yīng)力，描繪出血塊強度隨時間變化的曲線。記錄凝塊反應(yīng)時間（R）、凝塊形成時間（K）、凝固角（Angle）、血栓最大振幅（MA），R 為從開始至曲線幅度開口到2 mm 的時間、K 為血凝塊強度到20 mm 的時間、Angle 為纖維蛋白形成及相互聯(lián)結(jié)的速度、MA 為曲線上兩側(cè)之間的最寬距離。參照TEG 說明書，TEG 相關(guān)參數(shù)對高凝、低凝的評價標(biāo)準(zhǔn)：①R＞10 min 為低凝，＜5 min 為高凝；②K＞3 min為低凝，＜1 min 為高凝；③Angle＜53°為低凝，＞72°為高凝；④MA＜50 mm為低凝，＞70 mm為高凝。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SigmaPlot12.5 和Stata12.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗Mann-WhitneyU檢驗。繪制CCTs 和TEG 相關(guān)指標(biāo)診斷DIC 的ROC 曲線，采用Delong法比較曲線下面積（AUC）。采用Kappa值評估CCTs和TEG 相關(guān)參數(shù)評價DIC組患者低、高凝狀態(tài)的一致性，Kappa 值＜0.4 表示一致性較差，0.4～0.75表示一致性一般，＞0.75表示一致性較好。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CCTs 相關(guān)指標(biāo)比較 DIC 組PLT、FIB 均低于非DIC 組，PT、APTT、D-D 均高于非DIC 組（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組CCTs相關(guān)指標(biāo)比較［M（P25，P75）］

2.2 兩組TEG相關(guān)指標(biāo)比較 DIC組R、K均高于非 DIC組，Angle、MA均低于非DIC組（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組TEG相關(guān)指標(biāo)比較［M（P25，P75）］

2.3 CCTs和TEG相關(guān)指標(biāo)診斷DIC的ROC曲線分析結(jié)果 PLT、PT、APTT、FIB、D-D 診斷DIC 的AUC分別為0.78、0.77、0.79、0.60、0.77，R、K、Angle、MA 診斷DIC 的AUC 分別為0.63、0.72、0.68、0.72；R 與PT、APTT、PLT、D-D 的AUC 比較，K、MA 與FIB的AUC 比較，Angle 與APTT 的AUC 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.4 CCTs 和TEG 相關(guān)指標(biāo)評價DIC 患者低、高凝狀態(tài)的一致性分析結(jié)果 APTT 與R，F(xiàn)IB 與MA，在評估DIC 低凝狀態(tài)時具有一致性（P均＜0.05），其他均不具有一致性（P均＞0.05）；FIB 與R 在評估高凝狀態(tài)時具有一致性（P＜0.05），其他均不具有一致性（P均＞0.05）。本研究中有統(tǒng)計學(xué)意義的Kappa 值均＜0.4，一致性較差。見表4。

表4 CCTs和TEG相關(guān)指標(biāo)評價DIC患者低、高凝狀態(tài)的一致性分析結(jié)果

3 討論

DIC 病情兇險，盡早診斷、評估低高凝狀態(tài)能極大改善患者預(yù)后，但如何確診及評估凝血狀態(tài)仍是臨床的一大挑戰(zhàn)。CDSS 評分于2017 年發(fā)布，突出了疾病和臨床表現(xiàn)的重要性。盡管有CDSS 評分指標(biāo)本地化代替國際血栓與止血委員會DIC 評分標(biāo)準(zhǔn)，但該評分仍有待補充完善，臨床診療行為中也需要其他實驗室指標(biāo)協(xié)助，以便更充分掌握DIC 全貌和分期。 CCTs 包括PT、APTT、FIB、D-D 和PLT。PLT 是常用止凝血功能檢查項目之一，反映了機體出血傾向，PT、APTT、FIB、D-D 是基于瀑布學(xué)說對凝血纖溶進程的分階段檢測，PT、APTT 分別檢測外、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，F(xiàn)IB 和D-D 則是纖維蛋白階段的檢測［3］。TEG可體外動態(tài)模擬凝血纖溶過程［4］。

理想的止凝血功能試驗應(yīng)該能準(zhǔn)確反映機體凝血纖溶狀態(tài)，但現(xiàn)實中常受到其他因素影響，如炎癥、肝功能等，均會導(dǎo)致DIC的假陽性率。炎癥與感染級聯(lián)交叉，可導(dǎo)致凝血功能障礙，也會導(dǎo)致凝血指標(biāo)及DIC 評分的升高，而此時患者可能尚未發(fā)生DIC［6-8］。肝臟能合成、降解凝血相關(guān)物質(zhì)，患者肝病程度的不同使得肝細胞也會發(fā)生不同程度的受損或壞死，導(dǎo)致部分凝血因子合成減少，從而打亂凝血和抗凝平衡機制［9］；專家共識也特別提出DIC 要與嚴(yán)重肝病鑒別診斷，以免造成誤判［1］。血常規(guī)中WBC、NE、LY 是最常用的炎癥指標(biāo)，感染炎癥時WBC 升高，NE 隨之發(fā)揮免疫防御作用，LY 則通過分泌抗體抵御感染。TBIL、ALT、AST、GGT 是常用于評估肝臟受損程度的靈敏指標(biāo)。本研究通過匹配DIC組和非DIC 組的性別、年齡、WBC、NE、LY、TBIL、ALT、AST、GGT 等基線水平，使回顧性實驗接近隨機實驗結(jié)果，基本可以還原DIC 患者本身凝血指標(biāo)的真實水平。本研究結(jié)果顯示，匹配后的DIC 組PLT、FIB、Angle、MA 均明顯低于非DIC 組，PT、APTT、D-D、R、K均明顯高于非DIC組，與王影等［5］的結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，K 和MA 對DIC的診斷性能與CCTs 相關(guān)指標(biāo)（除了FIB）接近，而FIB 和R 的診斷性能在各自組合中是最低的。AUC 為0.5～0.7 提示診斷性能較低，＞0.7～0.9 提示診斷性能為中等，可見單項K、MA 和PT、APTT、D-D、PLT 對DIC 的診斷性能均為中等，而FIB、R、Angle 對DIC 的診斷性能較低。針對目前的臨床需求，CCTs 仍是診斷DIC的常用方法，且操作簡便易行。從本研究結(jié)果可以看出，CCTs 的大部分單項指標(biāo)診斷DIC 的AUC 較大，診斷性能中等。以往有報道顯示，TEG 指標(biāo)對DIC 的診斷優(yōu)于CCTs 指標(biāo)，這可能跟DIC 評分標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)［10］。

D-D 作為交聯(lián)纖維蛋白降解的特征性產(chǎn)物，一般用于纖溶系統(tǒng)的評估，不用于凝血系統(tǒng)的評估；但其是CDSS 評分的一個實驗室指標(biāo)，因此本研究只觀察了D-D 對DIC 的診斷價值，并未觀察其與TEG檢查指標(biāo)評估低、高凝狀態(tài)的一致性。本研究結(jié)果顯示，APTT 和R、FIB 和MA 在評估DIC 低凝狀態(tài)時具有一致性，F(xiàn)IB 和R 在評估高凝狀態(tài)時具有一致性，其他均不具有一致性；且有統(tǒng)計學(xué)意義的Kappa值均＜0.4，表明一致性較差。提示TEG 作為評價凝血功能的新型實驗室方法，對DIC低、高凝狀態(tài)的評估與CCTs存在很多不一致的地方，即使有一致性的地方，一致性程度均很低，這與之前報道接近［11］。筆者認(rèn)為可能與以下幾點有關(guān)：①TEG 是以細胞學(xué)為基礎(chǔ)的全血標(biāo)本檢測，而CCTs 中的PT、APTT、FIB、D-D 檢測均使用血漿，只有PLT 是全血標(biāo)本檢測；②TEG 綜合了凝血激活、纖維蛋白形成及最后纖溶的全部影響，而CCTs是凝血纖溶過程中的分段量化再相加；③CCTs 能反映內(nèi)皮損傷引起凝血因子的改變，而TEG 則無法監(jiān)測內(nèi)皮細胞損傷。本研究DIC患者經(jīng) 匹 配 后，PLT 均＜350×109/L，PT 均＞9.4 s，APTT 均＞22.5 s，K 均＞1 min，即K、PLT、PT 和APTT在DIC 患者中無法評估高凝狀態(tài)；因此，CCTs 中只有FIB 能夠評估DIC 的高凝狀態(tài)，而TEG 中有R、Angle、MA 三個單項指標(biāo)可以評估。以往報道結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后呈高凝狀態(tài)的患者，其CCTs 指標(biāo)可能均無異常，容易造成誤診［12］。也有研究顯示，DIC 分期治療能夠顯著改善患者預(yù)后，TEG 比CCTs更能準(zhǔn)確評估DIC 患者的高凝狀態(tài)，更有助于臨床全面評估DIC［13-14］。

綜上所述，CCTs 和TEG 對DIC 的診斷性能接近，但評估DIC 患者凝血狀態(tài)時的一致性較低；CCTs 是診斷DIC 的第一選擇，在分期時要兼顧TEG進行全面評估。本研究排除炎癥和肝功能的影響后，TEG 中的K 和MA 對DIC 的診斷性能不比CCTs低，且在高凝狀態(tài)評估上MA 還能協(xié)助評估分期，這提示我們應(yīng)重視MA 的臨床價值。又因為DIC 囊括了出血、凝血、纖溶的相互影響，在不同階段對各參數(shù)的影響不一，機體代償反應(yīng)也不一樣，因此有必要重視TEG 與CCTs 臨床價值的差異，互相補充完善，這對DIC分期的全面評估無疑是有益處的。本研究局限性在于單中心研究，未納入C 反應(yīng)蛋白等其他炎癥指標(biāo)和白蛋白等其他肝功能指標(biāo)進行評估，有待進一步完善。