兩種前交叉韌帶重建MRI 測(cè)量移植物位置比較△

李智偉，劉中沖，劉兆芹，孟 健，崔 磊，劉 崗，錢學(xué)江*

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261053；2.中國(guó)人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東濰坊 261000）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament, ACL）撕裂在膝關(guān)節(jié)損傷中常見，其不僅影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，若治療不及時(shí)還會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥［1］。膝關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)是ACL 撕裂重要的治療方式［2］，但需進(jìn)行準(zhǔn)確術(shù)后評(píng)估及長(zhǎng)期隨訪。目前評(píng)估方式主要有外科查體、磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）及再次關(guān)節(jié)鏡探查等。MRI 具有良好的軟組織對(duì)比，能夠清晰顯示移植物的位置。隨著臨床ACL重建理念從等長(zhǎng)重建向解剖重建過渡［2］，對(duì)重建移植精確定位變得尤為重要。然而由于臨床ACL 重建術(shù)式多樣，對(duì)術(shù)后移植物位置的評(píng)判尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前，臨床建立股骨隧道的常見手術(shù)方式主要有兩種：經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路（anteromedial, AM）法和經(jīng)脛骨隧道（transtibial,TT）法［3］。因此，本研究對(duì)本院2017 年1 月—2018 年12 月接受以上兩種手術(shù)方式治療患者的磁共振資料進(jìn)行回顧性分析，探討兩種手術(shù)方式ACL 移植物的位置差異。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017 年1 月—2018 年12 月，62 例ACL 重建患者納入本研究。依據(jù)手術(shù)方式分為AM 組和TT 組，兩組患者性別、年齡、側(cè)別、移植物直徑及術(shù)后MR檢查時(shí)間方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用硬腰聯(lián)合麻醉，仰臥位。鏡下證實(shí)前交叉韌帶完全斷裂。取同側(cè)自體半腱肌和股薄肌肌腱，制備4 股單束移植物。中心位于ACL 脛骨止點(diǎn)殘端中心略偏后位置定位，建立脛骨隧道。

AM 組：以AM 入口置入股骨定位器定位，屈膝120°定位ACL 股骨止點(diǎn)，建立股骨隧道。

TT 組：以脛骨隧道置入股骨定位器，屈股90°定位ACL 股骨止點(diǎn)，建立股骨隧道。

分別將單束肌腱移植物引入骨隧道，在適當(dāng)張力下股骨側(cè)采用Endobutton，脛骨端采用可吸收擠壓螺釘固定。

1.3 影像測(cè)量方法與指標(biāo)

采用Phillip Ingenia 3.0T 磁共振，標(biāo)準(zhǔn)體位掃描冠狀位TSE-T2WI、冠狀位及矢狀位脂肪抑制PDWI序列，層厚3 mm，層間距0.3 mm。相關(guān)指標(biāo)參考Guler 等［4～6］的測(cè)量方法，在Carestream.GCRIS PACS上選取最佳顯示層面測(cè)量完成。

股骨側(cè)指標(biāo)：在冠狀面上利用鐘表法測(cè)量移植物股骨側(cè)止點(diǎn)位置，以股骨內(nèi)外側(cè)髁所在直線距髁間窩頂部的距離為直徑建立鐘表圖，測(cè)量冠狀面移植物股骨側(cè)止點(diǎn)與12 點(diǎn)位的夾角，即α 角（圖1a）；在矢狀面上測(cè)量移植物軸線與Blumensaat 線夾角，即β角（圖1b）；在矢狀面上于股骨外側(cè)髁上位置處測(cè)量股骨隧道后壁厚度，即AB（圖1c）。

脛骨側(cè)指標(biāo)：在矢狀面上測(cè)量移植物與脛骨平臺(tái)面夾角， 即θ 角，以及脛骨止點(diǎn)位置，即CE/CD（圖1d）；在冠狀面上測(cè)量移植物與脛骨平臺(tái)面夾角，即γ 角，及脛骨止點(diǎn)位置，即GF/GH（圖1e）。

圖1 患者，男，38 歲，左側(cè)ACL 完全撕裂，采用AM 法重建，術(shù)后MRI 影像測(cè)量參數(shù)示意圖 1a: PDWI 序列，冠狀面鐘表法示移植物股骨止點(diǎn)夾角（α 角） 1b: T2WI 序列，矢狀面示移植物-Blumensaat 線夾角（β 角） 1c: T2WI 序列，矢狀面示股骨外側(cè)髁上位置隧道后壁厚度（AB） 1d: T2WI 序列，矢狀面示移植物與脛骨平臺(tái)夾角（θ 角），移植物脛骨止點(diǎn)位置（CE/CD） 1e: PDWI 序列，冠狀面示移植物與脛骨平臺(tái)夾角（γ 角），移植物脛骨止點(diǎn)位置（GF/GH）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)間比較采用配對(duì)樣本T檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 股骨側(cè)測(cè)量

兩組患者股骨側(cè)MRI 測(cè)量結(jié)果見表1。在首、末次檢查中，AM 組α 角大于TT 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；AM 組β 角小于TT 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；AM 組AB 大于TT 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。末次檢查時(shí)，α 角和AB與首次檢查數(shù)值相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；β 角在兩組內(nèi)同時(shí)表現(xiàn)出隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)而縮小趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)股骨側(cè)移植物位置測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)股骨側(cè)移植物位置測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)α（°）P 值0.169 0.221 β（°）0.197 0.580 AB（mm）時(shí)間點(diǎn)首次檢查末次檢查P 值首次檢查末次檢查P 值首次檢查末次檢查P 值A(chǔ)M 組（n=32）49.35±8.17 49.20±8.74 0.810 14.38±7.36 13.67±5.84 0.136 4.88±2.75 4.80±2.54 0.434 TT 組（n=30）46.21±9.53 46.37±9.28 0.710 17.05±8.73 14.56±6.70 0.050 3.96±2.16 4.11±2.05 0.161 0.150 0.243

2.2 脛骨側(cè)測(cè)量

兩組患者脛骨側(cè)MRI 測(cè)量結(jié)果見表2。在首次檢查中，AM 組θ 角顯著小于TT 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而γ 角大于TT 組、CE/CD 小于TT組、GF/GH 大于TT 組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在末次檢查時(shí)，AM 組θ 角小于TT 組，而γ角大于TT 組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；AM 組CE/CD、GF/GH 均小于TT 組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組的θ 角均較首次檢查減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），γ 角也小于首次檢查，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；CE/CD 及GF/GH 在首次檢查與末次檢查中數(shù)值相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)脛骨側(cè)移植物位置測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)脛骨側(cè)移植物位置測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)θ（°）時(shí)間點(diǎn)首次檢查末次檢查P 值首次檢查末次檢查P 值首次檢查末次檢查P 值首次檢查末次檢查P 值A(chǔ)M 組（n=32）52.73±8.10 50.13±7.67<0.001 71.15±7.59 70.14±6.96 0.075 0.39±0.07 0.38±0.09 0.349 0.44±0.03 0.43±0.02 0.434 TT 組（n=30）57.53±7.38 53.49±5.57<0.001 68.92±7.69 67.31±7.56 0.060 0.40±0.06 0.40±0.07 0.809 0.43±0.03 0.44±0.02 0.502 P 值0.018 0.056 γ（°）0.173 0.130 CE/CD 0.537 0.390 GF/GH 0.593 0.562

3 討 論

前交叉韌帶重建術(shù)是治療ACL 損傷的有效手段。同時(shí)，移植物的位置對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和生物力學(xué)的恢復(fù)起著關(guān)鍵作用。隨著手術(shù)固定材料的改進(jìn)和去偽影技術(shù)的應(yīng)用［7］，MRI 可以清晰顯示ACL 移植物的位置。筆者借鑒中外文獻(xiàn)采用的測(cè)量方法，對(duì)兩種術(shù)式移植物位置進(jìn)行了精確測(cè)量對(duì)比。本研究發(fā)現(xiàn)，TT 組移植物矢狀面角度顯著大于AM 組，這與Guler 等［5］研究結(jié)果相同。同時(shí)，在末次檢查中發(fā)現(xiàn)，兩組的θ 角均較首次檢查顯著減小，說明在患者后續(xù)的恢復(fù)中，移植物矢狀位垂直角度會(huì)減小，分析原因可能與康復(fù)訓(xùn)練中對(duì)移植物的牽拉有關(guān)。文獻(xiàn)顯示［5，8，9］，采用AM 法建立股骨隧道，ACL 移植物垂直角度小于TT 法，走形更加水平，此結(jié)論與本研究結(jié)果相一致。需指出，本研究所有的測(cè)量指標(biāo)皆基于MRI 某一個(gè)斷層圖像，不能全面的反映ACL 移植物的狀態(tài)，更為精確的測(cè)量方式還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，在矢狀面上，TT 法移植物較AM 法更為垂直；隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，兩種術(shù)式移植物的矢狀面角度會(huì)減小。