內(nèi)鏡下乳頭大氣囊擴張術(shù)對并發(fā)憩室膽總管結(jié)石效果

劉國紅 王小瑋 王士東 毛濤 田字彬 趙清喜

[摘要] 目的 探討內(nèi)鏡下乳頭大氣囊擴張術(shù)（EPLBD）治療并發(fā)壺腹周圍憩室（PAD）膽總管結(jié)石病人的效果和安全性。

方法 收集2013年1月—2018年1月行EPLBD治療膽總管結(jié)石508例病人臨床資料并進行回顧性分析，比較有憩室組（PAD組）和無憩室組（N-PAD組）病人的一般資料、治療情況、術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

結(jié)果 N-PAD組病人193例，PAD組病人315例，兩組取石成功率、短期并發(fā)癥（胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎）發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;N-PAD組結(jié)石復(fù)發(fā)率（17.1%）高于PAD組（9.3%），差異有顯著性（χ2=4.423，P<0.05）。按憩室大小分組，小憩室組術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率（9.5%）高于大憩室組（0）及中憩室組（3.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.973，P<0.01）;按Boix分型，不同類型的憩室并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;不同類型和不同大小的憩室病人的結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無顯著性（P>0.05）。

結(jié)論 PAD不增加EPLBD治療膽總管結(jié)石的風(fēng)險，憩室不增加EPLBD術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 肝胰管壺腹;憩室;膽石;胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行

[中圖分類號] R575.7

[文獻標(biāo)志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2021）03-0398-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.016

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200802.1241.003.html;2020-08-04 11：02：15

CLINICAL EFFECT OF ENDOSCOPIC PAPILLARY LARGE BALLOON DILATATION IN TREATMENT OF PERIAMPULLARY DIVERTICULA IN PATIENTS WITH CHOLEDOCHOLITHIASIS

LIU Guohong， WANG Xiaowei， WANG Shidong， MAO Tao， TIAN Zibin， ZHAO Qingxi

（Department of Gastroenterology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT]Objective To investigate the effect and safety of endoscopic papillary large balloon dilatation （EPLBD） in the treatment of periampullary diverticula （PAD） in patients with choledocholithiasis.

Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 508 patients with choledocholithiasis who underwent EPLBD from January 2013 to January 2018， and general information， treatment， postoperative complications， and recurrence of calculi were compared between the patients with PAD （PAD group） and those without PAD （N-PAD group）.

Results There were 193 patients in the N-PAD group and 315 patients in the PAD group. There were no significant differences in the success rate of lithotomy and the incidence rates of short-term complications （pancreatitis， hemorrhage， perforation， and cholangitis） between the two groups （P>0.05）， and the N-PAD group had a significantly higher recurrence rate of calculi than the PAD group （17.1% vs 9.3%; χ2=4.423，P<0.05）. The patients with PAD were divided into groups according to the size of PAD; the small PAD group had a significantly higher incidence rate of postoperative acute pancreatitis than the large PAD group and the middle PAD group （9.5% vs 0/3.0%; χ2=9.973，P<0.01）. According to Boix classification， there were no significant differences in the incidence rates of complications between the patients with different types of diverticula （P>0.05）. There was no significant difference in the recurrence rate of calculi between the patients with different types and sizes of diverticula （P>0.05）.

Conclusion PAD does not increase the risk in the treatment of choledocholithiasis by EPLBD or the recurrence rate of choledocholithiasis after EPLBD.

[KEY WORDS]ampulla of vater; diverticulum; gallstones; cholangiopancreatography， endoscopic retrograde

2003年ERSOZ等[1]首次報道，內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST）聯(lián)合大氣囊擴張術(shù)治療膽總管大結(jié)石結(jié)的石清除率達95%。壺腹周圍憩室（PAD）是由于肌層發(fā)育不全或薄弱導(dǎo)致的，相關(guān)研究認為，憩室內(nèi)乳頭增加了內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）插管時間及并發(fā)癥的發(fā)生[2]，因此，對并發(fā)乳頭旁憩室的膽總管大結(jié)石病人來說，內(nèi)鏡下乳頭大氣囊擴張術(shù)（EPLBD）是一種安全有效的治療方式[3]。PAD對于EPLBD治療膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥的影響有待進一步研究。本研究分析我院EPLBD治療膽總管結(jié)石病人的臨床資料，探討PAD對EPLBD治療膽總管結(jié)石的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年1月—2018年1月，因膽總管結(jié)石在我院內(nèi)鏡中心行ERCP取石治療病人508例，男239例，女269例，年齡35～84歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有完整的實驗室及上腹部CT資料;②影像學(xué)資料顯示有膽總管結(jié)石;③膽總管結(jié)石直徑≥10 mm且應(yīng)用大氣囊擴張者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行ERCP及畢Ⅱ式手術(shù)的病人;②并發(fā)器官功能衰竭的重癥胰腺炎病人;③肝臟嚴重疾病、凝血功能障礙者;④患有膽、胰、十二指腸等惡性腫瘤者。所有病人均簽署知情同意書。

1.2 器械與EPLBD治療方法

器械：Olympus十二指腸鏡（TJF260V），乳頭括約肌切開刀（Boston Scientific），斑馬導(dǎo)絲（Boston Scientific），球囊導(dǎo)管，擴張氣囊（12～20 mm，Boston Scientific），取石網(wǎng)籃，碎石網(wǎng)籃，以及鼻膽管（Wilson-Cook ENBD-7-LIGUORY-C，直徑7Fr）。

手術(shù)方法：病人術(shù)前應(yīng)用哌替啶50 mg，地西泮5 mg，山莨菪堿10 mg。十二指腸鏡進鏡到達十二指腸降段主乳頭部位后，觀察主乳頭的形態(tài)、憩室情況以及位置關(guān)系;如存在憩室，用導(dǎo)絲末端測量憩室的大小。用乳頭切開刀-導(dǎo)絲行選擇性膽管插管成功后，注入造影劑行膽管造影，根據(jù)結(jié)石大小和膽總管直徑選擇切開方式和氣囊直徑。使用稀釋造影劑（300 g/L碘普羅胺）擴張膽管，機械碎石網(wǎng)籃粉碎結(jié)石后取出;取出結(jié)石后再次造影確認無結(jié)石殘留。根據(jù)術(shù)中情況決定手術(shù)后是否留置鼻膽管或支架。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

①病人一般資料：包括年齡、性別、并發(fā)癥、吸煙飲酒史、膽囊切除術(shù)史，膽總管直徑（根據(jù)磁共振胰膽管成像（MRCP）圖像測量膽總管最大直徑）及結(jié)石大?。ǜ鶕?jù)MRCP圖像測量最大的結(jié)石直徑）。②術(shù)中情況：包括乳頭預(yù)切開、結(jié)石數(shù)量、取石成功率、碎石使用率，留置鼻膽管情況。③短期并發(fā)癥：包括術(shù)后胰腺炎、感染、出血、穿孔等發(fā)生情況。④膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)情況（術(shù)后6個月以上通過影像學(xué)檢查確診）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗或 Fishers檢驗;計量資料均為偏態(tài)分布，結(jié)果用M（P25，P75）表示，數(shù)據(jù)間比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)? 果

2.1 病人一般資料

本文508例病人中，無PAD（N-PAD）病人共193例，有PAD病人315例（62.0%）。PAD組平均年齡高于N-PAD組（Z=-2.149，P<0.05），兩組其他一般資料比較差異均無顯著性（P>0.05）。見表1。根據(jù)Boix分型標(biāo)準(zhǔn)[4]，PAD組315例病人中1型（乳頭位于憩室內(nèi)）145例，2型（乳頭位于憩室邊緣）143例，3型（乳頭位于憩室旁）27例。憩室的大小取長、寬中最大者[5]，小憩室（<1 cm）63例，中憩室（1～2 cm）168例，大憩室（直徑>2 cm）84例。

2.2 ERCP治療情況

N-PAD組和PAD組預(yù)切開、乳頭切開、應(yīng)用氣囊的大小、置入胰管支架、碎石、留置鼻膽管比較差異無顯著性（P>0.05）。見表2。將乳頭切開分為大、中、小切開，PAD組切開方式均為小切開。N-PAD組和PAD組取石成功率比較差異無顯著意義（P=0.305）。3例失敗病人中，1例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽系感染嚴重，留置鼻膽管，1周后行二次ERCP手術(shù);1例因病人不能配合終止操作后行二次ERCP手術(shù);1例因結(jié)石太大取石失敗后行外科治療。

2.3 短期并發(fā)癥

N-PAD組和PAD組胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎的發(fā)生率比較差異均無顯著性（P>0.05）。N-PAD組術(shù)中1例發(fā)生乳頭對側(cè)壁撕裂穿孔，內(nèi)鏡下用鈦夾夾閉裂孔后痊愈;病人術(shù)中出血均給予去甲腎上腺素噴灑止血后無活動性出血，3例術(shù)后出血病人，1例保守治療效果不佳后行胃十二指腸動脈分支栓塞術(shù)，其余2例經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈。所有胰腺炎及膽管炎病人均經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈。不同類型憩室之間短期并發(fā)癥（胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎）比較差異無顯著性（P>0.05）。不同大小憩室術(shù)后出血、膽管炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;不同大小憩室胰腺炎的發(fā)生率比較，其中小憩室組和大憩室組比較、小憩室組和中憩室組比較差異有顯著性（χ2=9.973，P<0.01）。見表3～5。

2.4 結(jié)石復(fù)發(fā)情況

本文347例病人得到隨訪，平均隨訪時間為37.95個月，其中結(jié)石復(fù)發(fā)42例，結(jié)石復(fù)發(fā)率為12.1%。

N-PAD組隨訪123例，結(jié)石復(fù)發(fā)率為17.1%;PAD組隨訪224例，結(jié)石復(fù)發(fā)率為9.3%，兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.423，P<0.05）。不同類型憩室組的結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無顯著性（P>0.05），不同大小憩室組的結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無顯著性（P>0.05）。見表4、5。

3 討? 論

PAD與膽總管結(jié)石、十二指腸乳頭炎癥、膽管感染等有關(guān)[6]。

國外研究認為，EPLBD治療并發(fā)PAD的膽總管結(jié)石是安全的[7];國內(nèi)馮春等[8]研究認為，PAD增加了ERCP術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險;曾冉冉等[9]研究認為，PAD沒有增加ESBD術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。本文研究結(jié)果顯示，PAD的存在及類型沒有增加術(shù)后并發(fā)癥和結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險，但小憩室增加了EPLBD術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。

一項早期的研究表明，PAD沒有增加EPLBD取石失敗的風(fēng)險，不同類型憩室之間也無顯著差異[10]。但是有研究認為PAD影響操作視野，降低了取石效率[11]。有關(guān)PAD的存在、類型及大小對EPLBD取石成功率影響的研究相對較少。本研究中PAD沒有降低取石成功率，不同類型及大小憩室病人取石失敗率比較差異也無顯著性。因此，我們認為PAD的存在、類型、大小不會增加EPLBD治療膽總管結(jié)石的困難。

有研究認為，1型和2型PAD會增加ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生[10，12]，主要是由于乳頭檢出及預(yù)測膽總管方向困難，導(dǎo)絲反復(fù)進入胰管引起。本研究顯示，PAD沒有增加EPLBD術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，不同類型憩室之間術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率差異也無顯著性。本研究的小憩室組術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率高于中、大憩室組，其確切原因不明，考慮大、中憩室病人的Oddi括約肌較小憩室病人更松弛、有利于ERCP術(shù)后引流有關(guān)。因此，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)<1 cm的憩室時，操作應(yīng)更加謹慎，術(shù)后應(yīng)用藥物預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)1型憩室是ERCP術(shù)后膽管出血的危險因素[13]，另一項研究認為巨大憩室（>2 cm）和1型憩室均是ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素[14]。本研究中所有病人均行LBD，其憩室的存在、不同憩室類型、不同憩室大小之間出血發(fā)生率差異均無顯著性?？赡苡幸韵略颍孩夙冶旧怼⑽恢?、大小不增加EPLBD治療膽總管結(jié)石術(shù)后出血的發(fā)生率;②本研究中并發(fā)PAD的病人EST均為小切開，可能減少了出血的發(fā)生;③樣本量小導(dǎo)致結(jié)果的局限性，需要更大的樣本量進行驗證。理論上來說，憩室由于缺少肌層在插管或大氣囊擴張過程中可能會導(dǎo)致穿孔，本研究尚未顯示此風(fēng)險，與既往

的研究一致[7]，可能與術(shù)中操作溫和謹慎有關(guān)。本文PAD組無穿孔病例發(fā)生，PAD的類型以及大小對EPLBD術(shù)后穿孔的影響尚不清楚。相關(guān)研究認為，ERCP術(shù)后膽管炎主要由乳頭括約肌切開不足及切開后水腫等引起[15]，本研究中6例膽管炎病人中4例術(shù)前有膽系感染病史，且EST增加了ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生。因此，圍手術(shù)期抗生素的使用和充分的膽管引流術(shù)對這些病人是必不可少的[16]。

本文研究的結(jié)石復(fù)發(fā)率為12.1%。而目前研究關(guān)于PAD是否是結(jié)石復(fù)發(fā)危險因素的結(jié)論尚不一致[17]。本研究結(jié)果表明，非PAD組結(jié)石復(fù)發(fā)率高于PAD組，考慮主要與以下因素有關(guān)：①憩室本身不增加結(jié)石的復(fù)發(fā);②本研究只分析憩室因素，其余因素（如結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑等）尚未在本研究討論范圍內(nèi);③存在失訪偏倚及誤差。針對憩室的類型及大小對EPLBD術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的研究較少，本研究結(jié)果顯示，不同類型及不同大小憩室之間結(jié)石復(fù)發(fā)率無明顯差異。憩室的類型及大小對術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的影響有待進一步研究。

綜上所述，PAD的存在、類型及大小沒有增加EPLBD治療膽總管結(jié)石的困難，PAD的存在及類型也沒有增加EPLBD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，其對EPLBD術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的影響也較小。小憩室（<1 cm）增加了EPLBD術(shù)后胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險，因此，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小憩室時操作應(yīng)更加謹慎，必要時術(shù)后應(yīng)用藥物預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生。本研究為單中心、回顧性分析，可能存在偏倚，對結(jié)果產(chǎn)生部分影響，應(yīng)進行多中心前瞻性的研究評估EPLBD治療并發(fā)憩室的膽總管結(jié)石的有效性及安全性。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）