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      腎綜患者血糖高不一定是糖尿病

      2021-08-18 22:27:54陳金偉
      家庭醫(yī)學(xué) 2021年1期
      關(guān)鍵詞:尿糖系膜腎炎

      陳金偉

      患者男,41歲。1個月患者前到某醫(yī)院門診部就診,檢查肝功能白蛋白25克/升:空腹血糖20毫摩爾/升;小便常規(guī)尿蛋白(+++)、尿糖(++)、尿紅細胞(++)。初步診斷為2型糖尿病并糖尿病腎病。降糖治療后.患者血糖降到6.0毫摩爾/升,但尿蛋白、尿糖同前,面部、雙下肢水腫和腹脹加重.小便減少到550毫升/天.體重增加9.2千克。轉(zhuǎn)到我院進一步檢查治療。

      入院檢查,血壓130/90毫米汞柱,體重64千克。面部水腫。腹膨隆,腹圍90厘米,移動性濁音(+)。雙下肢中、重度水腫。小便常規(guī)白細胞(+)、尿紅細胞(+++)、尿蛋白(++++)、尿糖(+++)、尿酮體(±)。抗鏈球菌溶血素“O”(一)。血清總膽固醇7.1毫摩爾/升.甘油三酯5.99毫摩爾/升,血清總蛋白40克/升,白蛋白25克/升:空腹血糖7.64毫摩爾/升.糖化血紅蛋白12%:24小時尿蛋白定量6.1克.為非選擇性蛋白尿。B超提示雙腎輕度大??紤]到患者有大量蛋白尿、低蛋白血癥、雙下肢中重度水腫、高脂血癥,懷疑其是否為糖尿病引起的繼發(fā)性腎病綜合征。

      患者無腫瘤、尿道感染等癥狀和體征.輔助檢查也未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致風(fēng)濕熱的急性上呼吸道感染、抗鏈“O”陽性證據(jù).故可排除鏈球菌感染引起的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎炎。

      患者雖無蝶形紅斑等系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn).但仍須排除.故給予抗核抗體譜、補體、血沉、尿微球蛋白、尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物等檢查.以及查眼底了解視網(wǎng)膜情況。檢查回報,抗核抗體譜、補體、血沉均無異常,尿微球蛋白0.11毫克/升.尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物58.1毫摩爾/毫升。眼底檢查提示視網(wǎng)膜動脈硬化(輕度),未見微動脈瘤和出血。

      根據(jù)該患者抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗酸性核蛋白抗體均正常,眼底檢查也沒有發(fā)現(xiàn)微動脈瘤和滲出、出血等糖尿病視膜網(wǎng)病變的特征,故排除狼瘡性腎炎、糖尿病性腎病。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果.最后考慮系膜增生性腎小球腎炎所致的原發(fā)性腎病綜合征,擬行腎活檢明確診斷。

      入院10天.腎活檢報告描述為腎小球系膜細胞、基質(zhì)輕度彌漫性增生,個別節(jié)段中、重度增生,毛細血管壁正常,診斷為系膜增生性腎小球腎炎(輕度)。復(fù)查B超提示腎臟增大(考慮為高濾過所致)。最后診斷為原發(fā)性腎病綜合征(系膜增生性腎小球腎炎,輕度);腎臟增大(代償性);2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型)。

      本例患者無明顯誘因出現(xiàn)水腫,初診發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥,血糖、尿糖高.初步判斷為“2型糖尿病井糖尿病腎病”,思路基本正確。但糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查并無特異性.且短期糖尿病不會導(dǎo)致明顯腎損害(糖尿病腎病一般出現(xiàn)在發(fā)病5~10年以上)。進一步行抗核抗體譜、補體、血沉、尿微球蛋白、尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物及眼底檢查.排除狼瘡性腎炎。最后活檢發(fā)現(xiàn)腎結(jié)構(gòu)包括小球、小管、血管與間質(zhì)均無糖尿病腎病變化.表現(xiàn)為腎小球系膜細胞、基質(zhì)輕度彌漫性增生,個別節(jié)段中、重度增生.符合系膜增生性腎小球腎炎(輕度)的病理診斷。

      原發(fā)性腎病綜合征合并糖尿病和糖尿病腎病的病因不同,治療方案不同,誤診誤治會給患者帶來極大傷害。因此,臨床上遇到有腎病綜合征表現(xiàn)且血糖高的患者時.一定要先考慮糖尿病的診斷是否正確(詳細詢問病史、詳細體查,復(fù)查空腹血糖、餐后2小時血糖、尿糖、糖化血紅蛋白)。如果糖尿病的診斷成立.再考慮病情的長短.短則基本可排除糖尿病性腎病綜合征.而需考慮狼瘡性腎炎,進一步查抗核抗體譜等。如仍不符合狼瘡性腎炎的診斷,最后要行腎活檢確診,以免診斷失誤。

      對于不愿活檢的患者.根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和上述檢查一般可做出診斷,之后進行診斷性治療。對無癥狀性蛋白尿等者,控制血壓、避免上呼吸道感染:對表現(xiàn)為腎病綜合征的病人要及時使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺或激素大劑量沖擊療法。

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