程苗苗 郭曉嵐 衛(wèi)攀 朱青 問芳芳

(空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院心血管內科,陜西 西安 710038)

冠心病是導致我國心血管疾病患者死亡的首要原因[1]，經皮冠狀動脈介入術(Percutaneous coronary intervention，PCI)因其療程短、創(chuàng)傷小及療效顯著等優(yōu)勢，已經成為治療冠心病的主要方法之一，并極大地降低了冠心病患者的死亡率[2]。有研究[3-4]顯示，冠心病患者在PCI術后極易出現(xiàn)精神心理問題和睡眠問題，其中焦慮、抑郁和睡眠障礙的發(fā)生率分別高達48.39%、38.31%和35.3%。如上述問題得不到積極干預，患者再發(fā)心肌梗死、心血管死亡和卒中等主要心血管不良事件的風險可能會增加20%～30%[5]。I期心臟康復是指在住院期對心血管疾病患者提供的心臟康復和預防服務，主要包括藥物處方、營養(yǎng)處方、運動處方、心理處方(包括睡眠管理)和患者教育等5項核心內容[6]。其中心理處方是解決患者精神心理問題和睡眠問題最重要的方法[7]，但目前臨床應用較多的心血管疾病患者心理處方主要為支持性心理幫助[8]，但其針對性不強且效果較弱，無法滿足冠心病患者PCI術后劇烈變化的精神心理狀態(tài)和心理護理需求。曼陀羅繪畫療法是一種繪畫心理治療的主要形式，由心理分析學派創(chuàng)始人榮格發(fā)明，近年來被廣泛應用于心理疾病的治療和臨床心理護理當中[9-10]。有研究[11-12]表明，曼陀羅繪畫療法有助于緩解患者焦慮及抑郁情緒，改善其睡眠質量，提升生活質量。鑒此，本研究將曼陀羅繪畫療法應用于冠心病PCI術后患者I期心臟康復中，以緩解患者焦慮及抑郁情緒，提高其睡眠及生活質量，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月-2020年6月在空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院心內科就診并行PCI術的冠心病患者120例。納入標準：(1)年齡18～75歲。(2)符合各型冠心病診斷標準[13]。(3)首次接受PCI治療。(4)神志清楚，有一定的閱讀、理解和語言表達能力，能配合完成調查。(5)患者知情同意，并自愿參與本研究。排除標準：有精神疾病家族史；左室射血分數(shù)≤30%；合并有惡性腫瘤及其他嚴重系統(tǒng)性疾病。將2019年10-12月就診的60例患者作為對照組，2020年4-6月就診的60例患者作為觀察組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 按照中國康復學會心血管病專業(yè)委員會和中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會于2014年制定的《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》[14]所推薦的支持性心理幫助內容，在住院期間為患者提供心理護理，包括(1)健康教育：即采用一對一和面對面的形式幫助患者在心理上重新認識冠心病及PCI治療，建立正確的疾病轉歸和預后認知，修正其錯誤的負性認知，幫助患者樹立治療和康復的信心。(2)心理支持：即取得患者信任，充分了解患者心理需求，耐心傾聽患者主訴的情緒、心理和睡眠問題，結合專業(yè)知識給予患者必要的安慰和適當?shù)墓膭睢?3)提高治療依從性：即采用患者易于理解的方式加強對患者治療和康復的指導，調動患者家屬的配合和支持，鼓勵患者及家屬間的情感交流和互動。(4)運動療法：即鼓勵患者住院期間病情穩(wěn)定后適當下床活動，由康復治療師根據(jù)患者心肺和運動能力，制定適合的出院后運動方案。(5)隨訪：即告知患者出院后1個月內，每周電話隨訪1次。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上給予曼陀羅繪畫療法，具體如下。

1.2.2.1成立研究小組 小組成員包括心內科護士長1名、專科護士3名和心理治療師1名。其中護士長擔任組長，負責方案的審核和研究計劃的統(tǒng)籌安排；心理治療師負責方案的實施和繪畫作品的評估及評價；?？谱o士負責與患者的溝通、交流及量表測評和數(shù)據(jù)整理。小組成員均在空軍軍醫(yī)大學軍事醫(yī)學心理系接受曼陀羅繪畫療法理論及實踐培訓，并能熟練掌握應用。

1.2.2.2干預方案 (1)繪畫模板：研究小組按照“具有中心、外圈為圓圈、中心對稱或軸對稱”的標準曼陀羅的條件，從《曼陀羅心靈彩繪》和《五分鐘曼陀羅彩繪減壓》等著作中的400多幅曼陀羅模板間挑選出8幅標準化曼陀羅作品作為本研究的繪畫模板，每次干預均為一幅新的曼陀羅繪畫模板。(2)繪畫工具：12色彩色鉛筆，筆身標記有顏色名稱(白、黑、棕、藍、紫、深綠、淺綠、橙、黃、玫瑰、粉紅和大紅)。(3)干預時間及頻次：采用團體訓練的方式，每6例患者分為1個小組，于患者病情穩(wěn)定后(術后3～5 d)開始干預，共干預8次(住院期間干預2次，出院后定期返院干預6次)，干預頻率為2次/周，40 min/次。(4)干預地點及準備：團體訓練地點選擇心內科學習室，每次干預前保證學習室環(huán)境安靜、干凈和整潔，燈光柔和，空氣暢通；干預前提前準備好節(jié)奏舒緩柔和的輕音樂和音響播放設備。(5)依從性：曼陀羅繪畫干預均為免費，出院后干預階段均按照患者交通里程報銷患者往返醫(yī)院費用，并部分減免其復查費用。

1.2.2.3干預方法 (1)音樂導入：每次干預開始前先播放提前準備好的輕音樂以營造舒緩環(huán)境，由?？谱o士引導患者入場，心理治療師采用積極的引導語使患者放松，并快速適應環(huán)境。(2)繪前描述情感：向患者發(fā)放曼陀羅模板，鼓勵引導患者在繪畫開始前評價自己此刻的情緒，并在畫板上進行記錄。(3)開始彩繪：時間及內容不設限制，也不進行任何干預指導，讓患者根據(jù)自己的想法和感受進行繪畫。(4)介紹作品：讓患者依次介紹自己的曼陀羅繪畫作品，內容包括患者自身對作品的命名、繪畫中呈現(xiàn)的意象和所使用的色彩等。(5)繪后描述情感：讓患者描述自己在繪制曼陀羅繪畫中的情感過程，包含繪畫前后自身情緒的變化及對繪制作品中某種意象的特別情感等。(6)自由聯(lián)想：要求患者對自己的曼陀羅繪畫作品進行自由聯(lián)想，不加限制，可以是過往的回憶或曾經做過的夢，也可以是對未來的憧憬等。(7)聯(lián)系現(xiàn)實：要求患者將繪畫中的意象、自己的情感變化及自由聯(lián)想等與現(xiàn)實生活進行聯(lián)系，并與小組成員進行討論，從而促進患者潛意識與意識之間的功能整合，使其獲得新的生活感悟。(8)點評引導：由心理治療師對患者的曼陀羅作品進行分析點評，并對患者在發(fā)言和交流中暴露出的心理問題進行積極引導。8次干預結束后將患者的作品進行歸檔整理并留存。

1.3觀察指標及評價標準 觀察兩組患者焦慮、抑郁水平、睡眠及生活質量。

1.3.1焦慮自評量表 該量表由Zung[15]編制，陶明等[16]進行漢化修訂，主要用于冠心病患者焦慮情緒的測評[17]。量表共包含20個條目，采用Likert 4級評分法，從“沒有或很少時間～絕大部分或全部時間”分別賦分1～4分，其中條目5、9、13、17和19為反向計分，總分=最終得分×系數(shù)1.25，得分越高表示焦慮癥狀越嚴重。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.821。

1.3.2抑郁自評量表 該量表由Zung[18]編制，王春芳等[19]將其進行漢化，主要用于冠心病患者抑郁情緒的測評[17]。量表共包含20個條目，采用Likert 4級評分法，從“沒有或很少時間～絕大部分或全部時間”分別賦分1～4分，其中條目2、5、6、11、12、14、16、17、18和20為反向計分?？偡?最終得分×系數(shù)1.25，得分越高表明抑郁癥狀越嚴重。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.829。

1.3.3匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI) 量表由Buysse等[20]編制，劉賢臣等[21]進行漢化，廣泛應用于冠心病患者的睡眠質量測評中。該量表共包含7個維度，分別為主觀睡眠質量、睡眠時間、睡眠障礙、睡眠效率、人睡時間、催眠藥物的應用及日間功能，總分為各維度之和，范圍為0～21分，得分越高說明睡眠質量越差。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.823。

1.3.4中國心血管病人生活質量評定問卷(China questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC) 量表由劉江生等[22]編制，主要用于評價我國心血管病患者的生活質量。該量表共包含6個維度，24個條目，即體力(2個條目)、病情(6個條目)、一般生活(5個條目)、醫(yī)療狀況(2個條目)、工作狀況(2個條目)及社會心理狀況(7個條目)，總分為各維度之和，范圍為0～154分，得分越高表明生活質量越高。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.841。

2 結果

2.1兩組患者干預后焦慮及抑郁得分比較 見表2。

表2 兩組患者干預后焦慮及抑郁得分比較 分

2.2兩組患者干預前后PSQI及CQQC得分比較 見表3。

表3 兩組患者干預前后PSQI及生活質量得分比較 分

3 討論

3.1曼陀羅繪畫療法能降低患者PCI術后焦慮水平 本研究結果顯示，觀察組患者干預后焦慮得分顯著低于對照組(P<0.001)，說明曼陀羅繪畫療法能有效降低冠心病患者PCI術后焦慮水平。原因分析：曼陀羅繪畫療法通過繪畫的方式給冠心病患者提供一種表達和排解焦慮情緒的渠道，其中自由聯(lián)想和聯(lián)系現(xiàn)實環(huán)節(jié)又讓患者通過繪畫放飛思維，自由聯(lián)想美好事物，再將美好想象與現(xiàn)實生活相聯(lián)系，賦予現(xiàn)實生活美好寓意，從而對焦慮情緒進行自我調節(jié)，最終達到患者在追求藝術美的過程中發(fā)現(xiàn)生活美，提升其對生活的熱愛，改善其焦慮情緒的目的[23]。

3.2曼陀羅繪畫療法能降低患者PCI術后抑郁水平 本研究結果顯示：觀察組患者干預后抑郁得分顯著低于對照組(P<0.001)，說明曼陀羅繪畫療法能顯著降低冠心病患者PCI術后抑郁水平。原因分析：(1)曼陀羅繪畫療法具有保護性功能，也是曼陀羅心理治療的基礎。即在標準化的曼陀羅作品中，各種意向的輪廓均為封閉式的線條，從心理上為患者營造了一種保護性的空間，增強了患者的心理安全感[24]。(2)曼陀羅繪畫療法具有創(chuàng)造性功能。使患者在充滿安全感的封閉空間里能放下戒備，自由發(fā)揮想象，用各種色彩去表達內心的抑郁、苦悶及低落，釋放內心的混亂，體驗到紓解后的平靜與愉悅[25]。(3)曼陀羅繪畫療法具有整合性功能。通過該功能可將患者抑郁等負性情緒進行處理、轉化和整合，重建抑郁患者內心秩序，緩解其抑郁癥狀[11]。(4)曼陀羅繪畫療法具有凝聚性功能。曼陀羅繪畫呈現(xiàn)出向中心集中的特點，能夠集中患者注意力，有助于喚醒患者的自性原則，使其通過自我的覺察而獲得自我療愈的能量，從而達到穩(wěn)定患者情緒和緩解抑郁癥狀的效果。

3.3曼陀羅繪畫療法能提升患者PCI術后睡眠質量 本研究結果顯示：觀察組患者干預后PSQI得分顯著低于對照組(P<0.001)，說明曼陀羅繪畫療法能顯著提升冠心病患者PCI術后睡眠質量。原因分析：曼陀羅繪畫療法對于患者的情緒具有調控作用[26-27]，通過降低冠心病患者PCI術后焦慮和抑郁水平，促進其正念認知，減少其不良情緒困擾，從而提升其睡眠質量。

3.4曼陀羅繪畫療法能提升患者PCI術后生活質量 本研究結果顯示：觀察組患者干預后CQQC得分顯著高于對照組(P<0.001)，說明曼陀羅繪畫療法能有效提升冠心病患者PCI術后生活質量。原因分析：一方面，可能是曼陀羅繪畫療法提高了冠心病PCI術后患者的自性動力[28]，從而激發(fā)起自性保護力，集中其生活注意力，進而提升其生活滿意度；另一方面，曼陀羅繪畫療法提高了冠心病PCI術后患者的主觀幸福感，而主觀幸福感又對生活質量具有正向預測作用[29]，進而對冠心病PCI術后患者的生活質量起到調節(jié)作用。

綜上所述，在I期心臟康復中實施曼陀羅繪畫療法能有效降低冠心病患者PCI術后焦慮和抑郁水平，提升其睡眠質量和生活質量。本研究不足之處在于單中心研究，樣本量偏小，且未進行長期隨訪調查。建議今后增加研究中心的多樣性，擴大樣本量，延長觀察時間，進一步評估曼陀羅繪畫療法的遠期作用。