我國居家養(yǎng)老政策現(xiàn)狀、問題及建議

高學莉，陳海榮，劉溢思

(首都醫(yī)科大學，北京 100069)

我國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲以上人口占13.26%，65歲以上人口占8.87%[1]。隨著疾病譜的轉(zhuǎn)變及醫(yī)療技術(shù)的提高，許多慢性病患者的生命得到延長，老年人數(shù)量將持續(xù)增加。但與此同時，慢性病病程長、并發(fā)癥多及無法治愈的特點導致多數(shù)老人處于失能或半失能狀態(tài)，需要獲得長期的醫(yī)療照護服務(wù)[2]。目前，我國正大力發(fā)展和完善以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，并倡導“9073”的養(yǎng)老格局，即90%的老人居家養(yǎng)老，7%的老人依靠社區(qū)支持養(yǎng)老，3%的老人入住機構(gòu)養(yǎng)老院。針對“居家養(yǎng)老都有哪些政策指導，是否實現(xiàn)全面覆蓋和有效銜接，仍缺乏什么政策支持”等問題，本研究通過文獻研究法，全面梳理我國目前居家養(yǎng)老政策，分析已有政策的覆蓋面，明確當前政策空白點，提出相應(yīng)政策建議，旨在為完善老人長期照護體系的相關(guān)政策及建立無縫隙的老人照護體系提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在我國各省市發(fā)布的《居家養(yǎng)老條例》中，將居家養(yǎng)老服務(wù)定義為在病人的居住地提供可持續(xù)的整合性、健康支持性的服務(wù)，目的在于預(yù)防、推遲甚至取代暫時性或長期性的機構(gòu)式照護[3]。居家養(yǎng)老相關(guān)政策內(nèi)容主要從以下4種來源獲得：①白鹿智庫(www.bailuzhiku.com)及北大法寶(http：//www. pkulaw.cn/)；②各級、各地、各部門政府網(wǎng)站，如民政部、中國政府網(wǎng)等；③中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫；④百度(www.baidu.com)。本文中涉及的政策發(fā)布時間為2013-2020年12月底。

1.2 分析方法

從各級、各地、各部門政府網(wǎng)站、白鹿智庫及北大法寶政策網(wǎng)站獲取中國居家養(yǎng)老相關(guān)政策，百度作為補充檢索方法，從中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)庫檢索有關(guān)居家養(yǎng)老的研究文獻，對獲取的資料采用文本分析法進行內(nèi)容分析。首先粗讀獲取的資料提取出7個研究主題，即居家養(yǎng)老申請條件、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)提供者、扶持政策、監(jiān)管政策、收費政策、安全風險，將資料按研究主題歸類，每一類按年份分布，各類之間的政策有重疊。然后，對粗讀后獲取的每一主題資料進行詳細閱讀，并整理分析每一主題的研究現(xiàn)狀、不足并提出可行性建議。

2 居家養(yǎng)老政策現(xiàn)狀、問題及建議

目前，現(xiàn)有的居家養(yǎng)老政策主要涉及居家養(yǎng)老服務(wù)的申請條件、服務(wù)提供者、服務(wù)內(nèi)容、扶持政策、監(jiān)督管理和收費政策等6個方面。同時，居家養(yǎng)老還與家庭醫(yī)生簽約及醫(yī)護多點執(zhí)業(yè)等近些年新興政策息息相關(guān)，故本文將從居家養(yǎng)老政策的6個方面進行闡述，同時還將對家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)護多點執(zhí)業(yè)、安全風險等問題進行進一步的論述。鑒于政策之間存在遞進與重復，本文僅摘取了關(guān)鍵政策陳列，見表1。

表1 居家養(yǎng)老相關(guān)政策清單

2.1 申請條件

關(guān)于居家養(yǎng)老服務(wù)的申請條件，目前尚無統(tǒng)一的國家準入條件，僅有部分省市在政策中規(guī)范了居家養(yǎng)老的申請條件?；緱l件主要包括年齡、自理能力、經(jīng)濟狀況和健康狀況4個方面。如廣州市和深圳市規(guī)定年齡在60周歲以上的居民可申請居家養(yǎng)老服務(wù)[4]；萊西市在年齡60歲以上的基礎(chǔ)上還要求申請者須是具有本市戶口的低保家庭或者是“三無”老人中生活不能自理或半自理的老人[5]；南京市對老人的年齡沒做具體要求，申請者符合城鎮(zhèn)“三無”人員、農(nóng)村“五?！比藛T、低保及低保邊緣人員、經(jīng)濟困難的失能/半失能老人、70周歲及以上的計生扶持老人、百歲老人條件之一的即可申請居家養(yǎng)老服務(wù)[6]。具體流程基本為居家老年人向居住地街道(鎮(zhèn))社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)部提出服務(wù)申請，選擇服務(wù)項目和服務(wù)機構(gòu)，并與服務(wù)機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議[4]。

在現(xiàn)有的政策中，凡明確提出居家養(yǎng)老服務(wù)申請條件的均要求年齡大于60歲，部分地區(qū)再附之對申請者的經(jīng)濟狀況、自理能力和健康狀態(tài)的不同要求。不同地區(qū)申請條件的不同將影響不同地區(qū)獲得服務(wù)的公平性。再之，盡管各地方政府出臺了“居家養(yǎng)老服務(wù)條例”或“居家養(yǎng)老服務(wù)管理辦法”，但僅有少部分地區(qū)明確提出了申請條件，大部分地區(qū)沒有明確申請條件或者條件模糊，可能導致服務(wù)的可及性和可行性差。

滿足申請條件是獲得服務(wù)的前提。建議各市級政府應(yīng)依據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》及當?shù)氐膶嶋H情況，明確具體的居家養(yǎng)老服務(wù)申請條件。此外，經(jīng)濟水平相當?shù)牡貐^(qū)可以相互借鑒經(jīng)驗，形成既有共性又有個性且適合地方實情的評估機制。

2.2 服務(wù)內(nèi)容

關(guān)于居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，國家層面最早于1996年頒布的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》第四章第三十七條中提到，鼓勵專業(yè)服務(wù)機構(gòu)及其他組織和個人為居家的老年人提供生活照料、緊急救援、醫(yī)療護理、精神慰藉、心理咨詢等多種形式的服務(wù)[7]。在《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011-2015年)》(國辦發(fā)〔2011〕60號)中提出了居家養(yǎng)老服務(wù)以上門服務(wù)為主要形式，依據(jù)老年人的身體狀況提供不同的服務(wù)，主要包括家庭服務(wù)、老年食堂、法律服務(wù)、家政服務(wù)、家庭保健、送飯上門、無障礙改造、緊急呼叫和安全救援等服務(wù)[8]。之后，各省市紛紛響應(yīng)國家號召，多地制定了類似《居家養(yǎng)老服務(wù)條例》《居家養(yǎng)老服務(wù)管理辦法》的政策，如《北京市居家養(yǎng)老服務(wù)條例》《廣州市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)管理辦法》《合肥市居家養(yǎng)老服務(wù)條例》《寧波市居家養(yǎng)老服務(wù)條例》等。對居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容可概括為用餐服務(wù)(如社區(qū)老年餐桌、頂點餐飲、自助型餐飲配送、開放單位食堂等)、生活照料服務(wù)(如生活起居、衛(wèi)生護理、康復輔助、環(huán)境清潔、助餐、助浴、助行等)、家政服務(wù)(如家庭保潔、助浴、輔助出行等)、精神慰藉(如關(guān)懷訪視、生活陪伴、心理咨詢、不良情緒干預(yù)等)、醫(yī)療衛(wèi)生(如體檢、醫(yī)療、護理、康復)、家庭護理、緊急救援、文體娛樂活動、家庭適老化改造等方面[3，4，9，10]

通過政策分析發(fā)現(xiàn)，國家與省市政策只是規(guī)定了居家養(yǎng)老服務(wù)的幾大方面，而沒有制定具體的服務(wù)細則，尤其對于醫(yī)療衛(wèi)生、家庭護理服務(wù)的細則更是很少提及。研究表明，目前我國開展的居家養(yǎng)老服務(wù)也主要集中于用餐服務(wù)、家政服務(wù)等生活照理方面，文體娛樂、精神慰藉服務(wù)及醫(yī)療護理服務(wù)嚴重缺乏[11]，如魏敏、李琦[12]調(diào)查了30個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，發(fā)現(xiàn)一年內(nèi)共提供上門護理服務(wù)1419例次，而皮下注射、肌肉注射僅92例次，插或拔尿管僅71例次，拔胃管2例次。然而由于年齡、居住方式、身體和心理狀態(tài)的不同，老年人在養(yǎng)老需求上也存在差異，如低齡健康老人對于文體娛樂的需求大，而失能高齡老人的需求更趨向于起居照料、家政服務(wù)、醫(yī)療照護等，提供何種居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該以普適化的居家養(yǎng)老服務(wù)評估機制為依據(jù)[13]。一些居家護理服務(wù)，如輸液、導尿等對于環(huán)境的要求也是居家養(yǎng)老服務(wù)開展的重要決定因素。陳文峰[14]指出，居家服務(wù)中的一些醫(yī)療操作本身具有的安全風險(如輸液反應(yīng))和醫(yī)療操作對于環(huán)境的較高要求(如導尿?qū)o菌環(huán)境的要求)均使得其難以在居家的環(huán)境中執(zhí)行，阻礙了居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。

要解決上述問題，首先應(yīng)調(diào)研老年人的需求，在對各老年群體(如不同失能等級，不同慢性疾病)進行養(yǎng)老需求評估的基礎(chǔ)上提供相應(yīng)的居家養(yǎng)老服務(wù)，制定詳細的居家護理服務(wù)細則，從而滿足老年人多樣化的需求，提高老年人的生命質(zhì)量[13]。其次，將精神慰藉項目納入政府購買服務(wù)的范疇。以關(guān)懷訪視、生活陪伴、情感交流、心理咨詢、健康生活指導等的形式為老年人提供精神慰藉服務(wù)，同時加強社區(qū)建設(shè)，為老年人的文娛活動提供硬件支持。最后，擴充老人家庭亟需的專業(yè)醫(yī)療護理項目。對專業(yè)醫(yī)療護理的居家操作風險進行評定，對于中低風險的操作，加大其在居家護理中的開展。針對居家環(huán)境條件限制的問題，上門服務(wù)的人員可配置簡易的急救箱，配備常用的急救藥瓶和簡單急救設(shè)備，一旦患者出現(xiàn)病情變化能進行緊急救治[15]。

2.3 服務(wù)提供者

目前居家護理服務(wù)提供人員主體包括醫(yī)護人員、家庭照顧者及志愿者等[16]。提供居家護理服務(wù)的機構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)院延續(xù)護理服務(wù)部及第三方護理機構(gòu)。按提供護理服務(wù)機構(gòu)可歸納為4種居家護理模式。①社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)提供居家護理服務(wù)的模式：主要由社區(qū)護士提供居家護理服務(wù)。②依托醫(yī)院提供居家護理服務(wù)模式：主要由醫(yī)院護士為出院患者提供居家護理服務(wù)。目前我國很多醫(yī)院建立延續(xù)護理服務(wù)部，為出院患者提供居家護理服務(wù)。如暨南大學第一附屬醫(yī)院建立直屬于醫(yī)院的延續(xù)護理服務(wù)部，由以護士為主導的多學科團隊為出院有居家護理需求的患者提供居家護理。③醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式：主要由醫(yī)院和社區(qū)護士共同協(xié)助為患者提供居家護理服務(wù)。我國在醫(yī)聯(lián)體形勢下，部分醫(yī)院與社區(qū)進行點對點的對接建設(shè)，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。④互聯(lián)網(wǎng)+護理模式：互聯(lián)網(wǎng)+護理模式是在護理信息化的大環(huán)境下興起的一種新型居家護理服務(wù)提供模式，指醫(yī)療機構(gòu)依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，使本機構(gòu)注冊護士通過“線上申請、線下服務(wù)”模式為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務(wù)[17]。如網(wǎng)約護士平臺(如金牌護士、U護、健護寶、醫(yī)護到家等)通過“互聯(lián)網(wǎng)+護理”的模式為線上申請的病患提供上門護理服務(wù)，避免了患者頻繁往返醫(yī)院的舟車勞頓，還省去了掛號候診的時間，使居家養(yǎng)老患者得到護理服務(wù)。

然而，已有的模式也存在諸多障礙。如，均缺乏成熟的運作體系，對服務(wù)提供者的激勵機制、人才評級體系不夠成熟和完善，導致目前嚴重缺乏可持續(xù)地為患者提供居家護理服務(wù)的人才，且將影響居家護理人才的可持續(xù)性發(fā)展。如黃彩妹[2]指出，依托醫(yī)院提供居家護理服務(wù)模式的構(gòu)建需要大量的財力、人力，真正開展延續(xù)性護理服務(wù)的醫(yī)院屈指可數(shù)[2]。朱金京[18]指出，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的投入與關(guān)注不夠，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員配備不足，醫(yī)療機構(gòu)本身的技術(shù)水平達不到群眾的期望值，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)向上轉(zhuǎn)診的比例遠高于上級機構(gòu)向下轉(zhuǎn)診的比例，導致雙向轉(zhuǎn)診的初衷并不能實現(xiàn)。就法律政策方面而言，網(wǎng)約護士缺乏政策支持，目前我國且僅推出醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策，尚未出臺國家層面的護士多點執(zhí)業(yè)政策，僅有幾個省市(如廣東、北京)鼓勵發(fā)展護士多點執(zhí)業(yè)[19]。按照《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》規(guī)定，護士只能在注冊的執(zhí)業(yè)地點從事護理工作，若護士在網(wǎng)約平臺接單超出自己的職業(yè)范圍，則違反了相關(guān)的法律規(guī)定。另一方面，《護士條例》中并沒有賦予護士處方權(quán)，而網(wǎng)約護士多為單獨提供上門服務(wù)，發(fā)生意外情況時護士無醫(yī)囑不能及時處理[20]。

社區(qū)護士是提供居家護理服務(wù)的主力軍，目前社區(qū)護士缺乏提供居家護理服務(wù)的動力和相應(yīng)的勝任力。如何提升其服務(wù)動力及能力是需要考慮的問題。首先，應(yīng)考察我國衛(wèi)生體系的實際情況，制定合理的居家護理人才激勵機制及評價體系，制定合理的收費政策，如可從物質(zhì)和觀念兩方面入手，提高相關(guān)從業(yè)人員的待遇和社會認可度[11]，使得優(yōu)秀醫(yī)護人才愿意下沉到基層社區(qū)衛(wèi)生站工作，激勵服務(wù)提供者愿意并能長期提供居家護理服務(wù)。其次，應(yīng)注重社區(qū)人才培養(yǎng)，提高社區(qū)人員配比，在此基礎(chǔ)上合理分工，使社區(qū)護士有機會分批次外出培訓或進修，提高其職業(yè)勝任力。最后，應(yīng)盡快制定護士多點執(zhí)業(yè)政策及相關(guān)的法律法規(guī)，有限放開護士的處方權(quán)，促進護理服務(wù)人才流動的同時保障自身及患者安全，從法律層面解決服務(wù)提供者所擔憂的合法性問題及安全問題[16]。

2.4 扶持政策

政府對于居家養(yǎng)老服務(wù)的扶持政策主要集中于對居家護理服務(wù)的供方，即對居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的扶持和對居養(yǎng)老服務(wù)人員的激勵政策。

對養(yǎng)老機構(gòu)的扶持主要涉及稅費優(yōu)惠、運營補貼、公益慈善政策傾斜等方面。

2.4.1 在稅費優(yōu)惠方面

《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)中指出：“對養(yǎng)老機構(gòu)提供的養(yǎng)護服務(wù)免征營業(yè)稅，對非營利性養(yǎng)老機構(gòu)自用房產(chǎn)、土地免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅，對符合條件的非營利性養(yǎng)老機構(gòu)按規(guī)定免征企業(yè)所得稅。各地對非營利性養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)要免征有關(guān)行政事業(yè)性收費，對營利性養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)要減半征收有關(guān)行政事業(yè)性收費，對養(yǎng)老機構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)也要適當減免行政事業(yè)性收費，養(yǎng)老機構(gòu)用電、用水、用氣、用熱按居民生活類價格執(zhí)行[21]”。

2.4.2 在運營補貼方面

《關(guān)于加快推進健康與養(yǎng)老服務(wù)工程建設(shè)的通知》(發(fā)改投資〔2014〕2091號)中指出：“地方財政資金可對養(yǎng)老機構(gòu)按床位給予運營補貼[22]?！薄秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推進養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2019〕5號)中指出：“接收經(jīng)濟困難的高齡失能老年人的養(yǎng)老機構(gòu)，不區(qū)分經(jīng)營性質(zhì)按上述老年人數(shù)量同等享受運營補貼[23]?！备魇〖壭姓挝话l(fā)布的政策中，運營補貼主要分為基礎(chǔ)補貼和浮動補貼?；A(chǔ)補貼按照養(yǎng)老機構(gòu)收住的不同等級的老人(不同等級自理能力的老人、不同殘疾等級的老人)給予不同額度的補貼，如北京的補貼額度為100～700元/床/月，甘肅為100～300元/床/月；浮動補貼相當于基礎(chǔ)補貼以外的額外的運營補貼，是根據(jù)養(yǎng)老機構(gòu)的星級評定、有無失信信息記錄、養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)是否引進醫(yī)療分支等標準判定增加的運營補貼額度，如北京為50～150元/床/月，甘肅為30～100元/床/月[24-26]。部分省級行政單位對于運營補貼額度沒有明確的規(guī)定，由下級行政單位確定，如陜西省咸陽市養(yǎng)老機構(gòu)運營補貼以養(yǎng)老機構(gòu)接收1名老年人并住滿1個月為1人次計算，補貼標準依據(jù)養(yǎng)老機構(gòu)的星級、收住的老人類別(失能老人和半失能老人)給予補助，最低額度為80元/人次，最高額度為200元/人次[24-26]。

2.4.3 公益慈善政策傾斜方面

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2019〕5號)中指出，到2022年要將不低于55%的資金用于支持發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)[23]。

各地并沒有對于從業(yè)人員的明確激勵機制，在一定程度上阻礙了居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。韓夢丹[27]指出，增加收入是多數(shù)護士選擇參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的直接原因。在我國，收入較高的護士往往由于工作負荷過重而沒有額外的時間和精力參與院外服務(wù)；而對于中等收入的護士來說，額外的收入對其解決生活至關(guān)重要。

盧逸燁[28]指出，居家護理服務(wù)收費普遍較低，甚至有些項目不產(chǎn)生費用。因此，應(yīng)建立健全人才激勵機制，對從事居家養(yǎng)老服務(wù)的人才給予政策上的支持。如設(shè)置專業(yè)崗位補貼或畢業(yè)入職獎勵，吸引更多人才投身養(yǎng)老服務(wù)；通過實地調(diào)研，制定出患者及服務(wù)提供者均可接受的服務(wù)收費標準，按勞分配，使得服務(wù)提供者勞有所得；加強教育培訓，改進思維觀念，更新就業(yè)觀念，鼓勵年輕人主動投身養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)。

2.5 監(jiān)督管理

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2019〕5號)中對居家養(yǎng)老服務(wù)的監(jiān)督管理提出，“制定‘履職照單免責、失職照單問責’的責任清單，健全‘雙隨機、一公開’工作機制，建立各司其職、各盡其責的跨部門協(xié)同監(jiān)管機制[23]”。各省級單位積極響應(yīng)，如北京市在《北京市養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)監(jiān)管辦法(試行)》(京民福發(fā)〔2018〕412號)中規(guī)定了監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管方式和監(jiān)管機制等[29]，其中監(jiān)管內(nèi)容主要包括政策標準實施、運營情況、財政資金使用、人才培訓、市場行為、規(guī)劃建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生、食品藥品、環(huán)境衛(wèi)生、價格收費、和老年人權(quán)益維護等；以專項督查、聯(lián)合檢查、隨機抽查、執(zhí)法檢查、績效評估、跟蹤審計、服務(wù)質(zhì)量等級評價、大數(shù)據(jù)檢測等方式進行監(jiān)督；監(jiān)管機制主要有社會督查機制(如公布督查熱線、聽取服務(wù)對象等督查主題的意見和建議)、購買第三方服務(wù)機制(部門委托行業(yè)協(xié)會、專業(yè)機構(gòu)組織實施績效評估、跟蹤審計、聯(lián)合檢查、服務(wù)質(zhì)量評定等，評估、審計、檢查、評定結(jié)果是實施養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)監(jiān)管和獎懲措施的依據(jù))、年度財務(wù)狀況報送機制、誠信監(jiān)管機制等。

盡管明確了監(jiān)管機制、監(jiān)管方式、監(jiān)管內(nèi)容，但部分政策沒有具體的實施細則，導致政策的可操作性差。《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》第十條規(guī)定了我國養(yǎng)老機構(gòu)提供的服務(wù)要符合養(yǎng)老機構(gòu)基本規(guī)范等有關(guān)國家標準和行業(yè)標準和規(guī)范，但是養(yǎng)老機構(gòu)基本規(guī)范只是規(guī)定了服務(wù)的具體內(nèi)容和要求，并沒有對養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量做出統(tǒng)一規(guī)定，不涉及服務(wù)質(zhì)量以及要達到的標準，且對于出現(xiàn)不良事件后的處罰機制并沒有具體指導與規(guī)定。

建議應(yīng)完善我國養(yǎng)老機構(gòu)監(jiān)管立法，頒布專門的養(yǎng)老機構(gòu)監(jiān)管條例，為監(jiān)管提供立法和制度保障，加快建立全國統(tǒng)一的服務(wù)質(zhì)量標準和評價體系，保證養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的評估工作在法律框架內(nèi)進行，從而提高評估的準確性、權(quán)威性。

2.6 收費政策

居家養(yǎng)老服務(wù)的收費主要涉及供方收費與需方繳費兩個方面。

針對供方收費，我國尚無統(tǒng)一的居家護理收費標準，收費額度的確定尚處于調(diào)研階段，大多為各地在實際過程中自行制定收費方案。如上海市在《上海市物價局、上海市民政局關(guān)于居家養(yǎng)老服務(wù)收費問題的通知》(滬民計發(fā)〔2001〕第28號)指出，將居家養(yǎng)老服務(wù)收費列入養(yǎng)老機構(gòu)收費范圍，提供日間照顧和上門服務(wù)的收費標準由服務(wù)機構(gòu)自主確定，并可與服務(wù)對象雙方協(xié)商定價[30]，未對收費的額度及收費上限做出規(guī)定。黃躍師[31]指出，在提供上門服務(wù)的網(wǎng)約平臺中，醫(yī)護到家與金牌護士平臺靜脈采血收費169元/次，導尿219元/次；而在護士到家平臺上靜脈采血僅收費4.43元/次，留置導尿28.6元/次。盧逸燁[28]研究了打浦橋社區(qū)居家護理收費，指出肌肉注射、靜脈輸液等侵入性居家護理項目收費普遍較低，而康復護理、飲食護理、用藥護理等項目不產(chǎn)生費用。

針對需方繳費，我國目前正在山東、吉林等15個省(市)開展長期護理保險試點，探索形成適應(yīng)我國社會主義市場經(jīng)濟體制的長期護理保險制度政策框架。人社廳于2016年發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號)，就長期護理保險保障對象、參保范圍、資金籌集和待遇支付方面給出了指導建議[32]：①在保障對象上，主要為長期處于失能狀態(tài)的參保人群；②在參保范圍上，試點階段原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險參保人群；③在資金籌集上，政策指出主要通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)籌結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余及調(diào)劑職工醫(yī)保費率等途徑籌資。目前各試點城市的籌資途徑主要包括財政補助、個人和單位繳費、醫(yī)保基金及社會捐贈等。如蘇州市、上海市、荊門市主要通過個人繳費、財政補助及醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余劃轉(zhuǎn)籌資，重慶市通過個人繳費和醫(yī)?；鹧a助籌資，成都市通過財政補助及醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)籌資；各試點城市基本都采用了醫(yī)保劃撥為主的方式進行籌資。④在待遇支付上，各試點城市規(guī)定了參保人員應(yīng)該為因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е麻L期失能、生活不能自理的老人經(jīng)過認定和評估方可享受長期護理保險支付。長期護理保險基金應(yīng)按比例支付(政策規(guī)定對符合規(guī)定的長期護理費用，基金支付水平總體上控制在70%左右)護理服務(wù)機構(gòu)和護理人員為參保人提供的符合規(guī)定的護理服務(wù)所發(fā)生的費用；并根據(jù)護理等級、服務(wù)種類、服務(wù)提供方式等制定差別化的待遇保障政策[33]。

在收費方面，還存在如下問題：第一，居家養(yǎng)老服務(wù)收費缺乏統(tǒng)一的標準。長期護理可大致分為基本生活護理和醫(yī)療護理服務(wù)，然而在各試點城市，對于生活護理和醫(yī)療護理的界定并不清晰。如韓麗、胡玲[34]的研究發(fā)現(xiàn)，對于“皮膚外涂藥”項目，青島市列為了醫(yī)療護理，而上海市列為了基本生活照料；“留置導尿的護理”項目，上海市列為生活照料，青島市列為了醫(yī)療護理；在護理的分級上，也只有蘇州、上海、南通三市按等級進行服務(wù)支付，多數(shù)試點城市只是羅列服務(wù)項目清單。第二，各地服務(wù)項目的收費標準是否合理尚不清楚。如東莞市衛(wèi)生健康局表示目前上門護理服務(wù)成本高，但護理項目收費低，無法維持服務(wù)成本。第三，長期護理保險缺乏穩(wěn)定可持續(xù)籌資途徑。盡管劃撥基金設(shè)立了專門的賬戶并實行統(tǒng)一管理、專款專用，但從本質(zhì)上來講，長期護理保險并沒有脫離醫(yī)療保險成為獨立的籌資險種[33]。在未來人口老齡化不斷加劇及保險制度覆蓋面不斷擴大的背景下，醫(yī)療保險自身也將面臨財務(wù)風險，無法保障長期護理保險的穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療保險劃撥的籌資途徑并非長久之策[33]。

針對以上問題的建議如下：第一，應(yīng)明確居家養(yǎng)老服務(wù)收費標準。在全國性調(diào)研的基礎(chǔ)上，國家應(yīng)出臺一線、二線、三線城市，及鄉(xiāng)鎮(zhèn)居家護理服務(wù)收費標準范圍。各省、市級應(yīng)在國家標準的基礎(chǔ)上，根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，綜合多方面需求制定本地收費標準，使患者得到便利的同時，增加服務(wù)提供者的收入和工作成就感。第二，逐步建立獨立的長期護理保險險種。考慮到我國目前社會保險繳費比例較高，不適合在此基礎(chǔ)上再進一步征收長期護理保險費用，可借鑒德國模式，在保證社會保險總和不變的情況下，通過養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等其他險種繳費率的調(diào)整，達到長期護理保險獨立籌資的目的，并通過運用精算方法、合理確定適當?shù)幕I資比例和籌資水平[33]。

2.7 安全風險

居家養(yǎng)老涉及的安全風險主要為醫(yī)療操作本身的安全風險及醫(yī)護人員自身的安全風險?！秶倚l(wèi)生健康委等十二個部門關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》(國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60號)中提出，“提供上門服務(wù)的機構(gòu)要投保責任險、醫(yī)療意外險、人身意外險等，防范應(yīng)對執(zhí)業(yè)風險和人身安全風險”[35]。但是實際中，各地對于護士人身安全的保障、居家護理服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督及安全問題尚缺乏有力的政策及法律支撐。

就醫(yī)療操作本身而言，一方面，居家養(yǎng)老服務(wù)中涉及的醫(yī)療操作本身具有安全風險，如輸液操作可能會出現(xiàn)的輸液反應(yīng)；另一方面，一些醫(yī)療操作對于環(huán)境有較高的要求(如導尿?qū)o菌環(huán)境的要求)，而居家環(huán)境達不到標準化病房要求，導致一些護理操作增加了并發(fā)癥的概率，以及發(fā)生突發(fā)狀況時缺乏醫(yī)療設(shè)備支持和團隊支持[14]。加之老年人由于其心理、生理上呈現(xiàn)衰弱、退化的特點，導致照護老年患者過程中容易發(fā)生不可預(yù)知的問題，以及產(chǎn)生醫(yī)療養(yǎng)老糾紛。如無相應(yīng)法律規(guī)范，則難以明確責任主體，進而阻礙居家護理服務(wù)的開展[36]。

針對以上問題，首先應(yīng)充分考慮醫(yī)患糾紛、醫(yī)療風險等各種情況，明確各種醫(yī)療情況下的責、權(quán)，有針對性地制定和完善相應(yīng)的政策和法律法規(guī)；其次可借鑒國外居家護理的經(jīng)驗，如在患者家中安裝緊急救助呼叫器，護士在提供居家護理過程中發(fā)生突發(fā)事件時，啟動此設(shè)備，相應(yīng)機構(gòu)會快速反應(yīng)和實施緊急救援，也可利用遠程監(jiān)測在家輸液或治療的患者，保證高質(zhì)量的居家護理服務(wù)[2]。

3 結(jié)語

綜上所述，我國目前的居家養(yǎng)老服務(wù)已在服務(wù)的申請條件、服務(wù)提供者、服務(wù)內(nèi)容、監(jiān)督管理、扶持、收費等方面形成了相應(yīng)政策。但尚存在申請條件不明確、無具體的服務(wù)細則、缺乏有效的護理人才激勵機制、監(jiān)督管理政策有待完善、缺乏收費指導標準、供需雙方安全性問題缺乏相應(yīng)法律法規(guī)的保障等問題。

我國居家養(yǎng)老政策發(fā)展正處于不斷實踐、調(diào)整與完善的時期。在申請條件方面，各級政府應(yīng)在國家政策指導原則下進一步明確和細化居家護理的申請條件；服務(wù)內(nèi)容方面，在需求評估基礎(chǔ)上，制定居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容細則，尤其擴充專業(yè)醫(yī)療護理服務(wù)項目；服務(wù)提供者和扶持政策方面，在考察當?shù)匦l(wèi)生體系實際情況基礎(chǔ)上，制定并落實合理的人才激勵機制和人才培養(yǎng)機制，推廣護士多點執(zhí)業(yè)并制定相關(guān)的法律法規(guī)；監(jiān)督管理方面，完善我國養(yǎng)老機構(gòu)監(jiān)管立法，加快建立全國統(tǒng)一的服務(wù)質(zhì)量標準和評價體系；收費政策方面，逐步建立獨立的長期護理保險險種并在全國性調(diào)研的基礎(chǔ)上，出臺患者及服務(wù)提供者均可接受的一線、二線、三線城市及鄉(xiāng)鎮(zhèn)居家護理服務(wù)收費標準范圍；安全風險方面，明確各種醫(yī)療情況下的責、權(quán)，有針對性地制定和完善相應(yīng)的政策和法律法規(guī)，促進人才流動的同時保障醫(yī)護人員及患者安全問題，保障服務(wù)質(zhì)量，以促進我國居家護理服務(wù)體系的進一步完善和成熟。