ICU病人中心靜脈導管相關性感染與病情嚴重程度及預后的相關性研究

王改存

重癥監(jiān)護室(intensive care units,ICU)為醫(yī)院內重要科室，收治病人普遍有病情危重特點，病人大多數(shù)合并有各臟器損傷，而臟器損傷又會引發(fā)機體多系統(tǒng)發(fā)生功能障礙，病人免疫功能紊亂，同時ICU收住的病人一般會有氣管插管、靜脈插管、留置導尿等多種侵入性操作，而侵入性操作及病人免疫紊亂低下等因素的存在均是引發(fā)病人發(fā)生醫(yī)院感染的新因素，因此ICU入住的病人是醫(yī)院感染高危對象，極容易發(fā)生醫(yī)院感染。中心靜脈導管(central venous catheters,CVC)是臨床常用的靜脈置管方法，CVC可監(jiān)測血流動力學、靜脈輸注常規(guī)及特殊液體、標本的采集和腸外營養(yǎng)物質的輸注等，但臨床研究顯示CVC置管容易發(fā)生導管相關性感染(catheter related infections,CRI)[1-3]，包括導管病原菌定植、導管局部感染、導管相關性血源性感染(catheter related bloodstream infections,CRBSI)，一旦發(fā)生CRI不僅可導致病人住院時間延長、經(jīng)濟支出增加，還可能影響病人預后，導致病死率增高。臨床研究顯示，病情相對危重的病人更容易發(fā)生醫(yī)院感染，預后更差。ICU病人是醫(yī)院感染高發(fā)科室，行CVC的病人較多，CRI發(fā)生率也明顯高于其他臨床科室[4-5]。因此，如何防治中心靜脈導管相關性感染(central venous catheter related infection,CVCRI)是ICU醫(yī)護人員必須面對的問題，也是需要解決的難題之一。本研究對ICU病人CVCRI與病情嚴重程度及預后的相關性進行研究，為ICU病人的CVCRI的防治及預后預測提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年12月在醫(yī)院ICU住院治療期間行CVC置管的510例病人為研究對象。納入標準：①均為初次行CVC置管；②為成年病人。排除標準：①研究前已確診或者懷疑患有急慢性感染性疾病；②入住ICU時間≤48 h或48 h內死亡、轉出或放棄治療者，CVC時間≤3 d；③多次入住ICU。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核通過。納入研究的510例病人臨床資料分布情況見表1。

表1 510例病人臨床資料分布情況

1.2 方法

1.2.1 導管留置及固定方法 由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行CVC穿刺置管，整個置管過程以及護理均按照美國《2011年血管內導管相關性感染預防指南》進行[6]，提供最大限度的無菌屏障。穿刺點部位消毒、固定敷料中均相同，固定置管的敷料在24 h、3 d、7 d時進行更換1次，如果出現(xiàn)敷料松動和污染隨時更換，置管最長時間為14 d，即使無感染跡象也進行更換重新進行CVC穿刺置管。

1.2.2 CVCRI檢測方法 懷疑有CVCRI的病人拔除導管，用無菌剪刀剪下約5 cm導管尖端，立即置于標本瓶內，同時抽取病人外周靜脈血及中心靜脈導管血各5 mL，用營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基對穿刺部位皮膚進行5 s按壓取樣，以上標本均立即送實驗室進行細菌培養(yǎng)及菌種鑒定。所用培養(yǎng)基為美國BD公司生產(chǎn)的Mueller-Hinton Ⅱ瓊脂培養(yǎng)基，培養(yǎng)溫箱為寧波海曙賽福實驗儀器廠生產(chǎn)的ADX-35SB1智能培養(yǎng)箱，細菌菌種鑒定儀器為西門子公司生產(chǎn)的Micro Scan auto SCAN4細菌鑒定分析儀，均嚴格按照《全國臨床經(jīng)驗操作規(guī)程》進行操作。

1.3 觀察指標 觀察病人入住ICU期間CVCRI發(fā)生情況，病人入住ICU時病情嚴重程度及預后。①VCRI診斷標準：根據(jù)美國《2011年血管內導管相關性感染預防指南》將CVCRI分為導管病原菌定植、導管局部感染、CRBSI。②病情嚴重程度評定標準：采用急性生理學及慢性狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)和多器官功能障礙綜合征(MODS)評分進行病情嚴重程度評定[4,7]。APACHE Ⅱ根據(jù)病人入住ICU當天即刻體溫、心率、呼吸、平均動脈壓、動脈氧分壓、格拉斯哥昏迷評分、白細胞計數(shù)、血pH值、鈉離子、鉀離子、血肌酐、紅細胞比容、年齡和慢性健康狀況等指標進行計算評分，評分越高表示病人病情越危重；MODS評分根據(jù)病人入住ICU當天即刻呼吸、血肌酐、血膽紅素、心率、中心靜脈壓、平均動脈壓、格拉斯哥昏迷評分、血小板計數(shù)等指標進行計數(shù)評分，評分越高表示病人病情越危重。③預后：觀察病人生存及病死情況。

2 結果

2.1 病人CVCRI發(fā)生情況 共59例發(fā)生CVCRI，感染率為11.57%，其中42例導管病原菌定植、12例導管局部感染、5例CRBSI，感染率分別為8.24%、2.35%、0.98%。詳見表2。

2.2 病人CVCRI病原菌分布情況 59例CVCRI病人，共分離出病原菌73株，其中革蘭陰性菌39株、革蘭陽性菌26株、真菌8株，分別占53.43%、35.62%、10.96%，主要病原菌為鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，分別占19.18%、13.70%、12.33%、9.59%。詳見表2。

表2 病人CVCRI病原菌分布情況(n=73)

2.3 CVCRI組與無CVCRI組病人APACHE Ⅱ評分和MODS評分比較(見表3)

表3 CVCRI組與無CVCRI組病人APACHEⅡ評分和MODS評分比較 單位：分

2.4 CVCRI組與無CVCRI組病人預后比較(見表4)

表4 CVCRI組與無CVCRI組病人病死率比較 單位：例(%)

2.5 病人CVCRI率與APACHE Ⅱ評分和MODS評分、病死率之間的相關性 Pearson相關性分析顯示，病人CVCRI率與APACHE Ⅱ評分和MODS評分、病死率之間均呈正相關(r值分別為0.86，0.78，0.56，P均=0.000)。

3 討論

CVC常用于手術及危重病人的搶救和治療，能快速輸注液體，避免刺激性藥物對外周靜脈的刺激，同時還能減少反復穿刺導致的痛苦，通過CVC還可持續(xù)監(jiān)測血流動力學變化，因此是臨床最常用的輔助治療措施之一，但是CVC作為一種侵入性操作，部分病人會發(fā)生CVCRI，給病人帶來不安全影響，CVCRI的發(fā)生可能與以下因素有關：在行CVC穿刺留置導管后如局部皮膚消毒未達標，可能穿刺部位的皮膚上定植的細菌可沿著導管移行至皮下及導管尖端，如護理措施不到位可能會導致導管接口位置被污染，因此發(fā)生導管病原菌定植、局部感染及CRBSI等。臨床研究證實，在CVC置管后24 h導管就能形成生物膜，幾乎所有的留置導管有病原菌的定植存在，即使導管定量細菌培養(yǎng)是陰性的病人也可能存在病原菌的定植，隨著置管時間的延長醫(yī)務人員操作時的交叉感染是導致CVCRI發(fā)生的主要感染病原菌來源[8-9]。

相關研究顯示，ICU院內血流感染大多數(shù)與CVC有關，而且也是導致非正常拔管的主要原因，因此如何有效預防及控制CVCRI，控制醫(yī)院感染十分重要[10-12]。本研究對ICU病人CVCRI情況進行了觀察，結果顯示感染率高達11.57%，CVCRI根據(jù)感染部位不同，又可分為導管病原菌定植、導管局部感染和CRBSI，本研究中感染的病人中導管病原菌定植、導管局部感染、CRBSI發(fā)生率分別為8.24%、2.35%、0.98%，可以看出主要以導管病原菌定植為主要感染類型，相對血源性感染發(fā)生率較低。臨床報道顯示CRI的主要感染病原菌是革蘭陰性菌[2,12-14]，本研究中CVCRI病人分離出病原菌中革蘭陰性菌占到53.43%，革蘭陽性菌、真菌分別占35.62%、10.96%，主要病原菌為鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，這也說明了感染病原菌的分布特點，在臨床用藥時要加以注意。

不斷提高對危重病人病情的評估和預后預測是ICU科室的重要課題，APACHE Ⅱ和MODS評分主要是通過病人臨床癥狀、體征及生理參數(shù)等指標，對指標進行量化，用于病人病情危重程度的評估[4,7]，評分越高提示病人病情越危重，預后會更差。ICU入住病人普遍病情危重，而且是CVCRI高危對象，臨床研究顯示病人年齡、CVC留置部位、留置時間、固定置管的敷料材料等均與CVCRI發(fā)生率有關[15-17]，但是病人病情嚴重程度是否與CVCRI之間存在影響，臨床尚無相關研究。本研究對發(fā)生CVCRI與無CVCRI的病人入住ICU時APACHEⅡ和MODS評分進行了比較，結果顯示CVCRI病人評分更高。Pearson相關性分析也顯示病人CVCRI率與APACHEⅡ評分和MODS評分之間均有正相關性，提示病情嚴重程度與CVCRI之間關系密切。如病人病情危重程度高，行CVC后更容易發(fā)生CVCRI。臨床研究顯示，CVCRI病人由于感染的影響，普遍較未發(fā)生CVCRI的病人住院時間長，且經(jīng)濟支出更多，病人不良預后發(fā)生風險性也明顯增高，甚至于病人還會因發(fā)生CVCRI而死亡，因此對CVCRI病人進行積極預防及治療，對改善病人預后意義重大[18-21]。本研究對發(fā)生CVCRI與無CVCRI的病人預后進行了比較，結果顯示發(fā)生CVCRI病人預后更差，病死率明顯高于未發(fā)生CVCRI的病人。Pearson相關性分析也顯示病人CVCRI率與病人病死率之間均有正相關性，均說明發(fā)生CVCRI時病人預后會更差，ICU病人CVCRI與病情嚴重程度及預后是密切相關的，不能將CVCRI單獨去看，醫(yī)務工作者更應該將CVCRI與病人病情及預后聯(lián)系起來，才能在觀念上更加重視CVCRI的防治。

由于CVC病人容易發(fā)生CVCRI，因此針對ICU行CVC的病人建議應從以下方面進行干預，以減少CVCRI的發(fā)生，改善病人預后。①無論進行CVC穿刺操作還是護理均應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》認真洗手、戴無菌手套、更換無菌手套等[21]。②減少不必要的探視，減少交叉感染發(fā)生風險性。③病人入住ICU后立即進行APACHE II和MODS評分，評估病情嚴重程度及預測發(fā)生CVCRI的風險性，如為CVCRI高危對象，更應加強護理。④減少不必要的侵入性操作。⑤對穿刺位置皮膚要嚴格按照皮膚消毒操作要求進行，消毒范圍要盡可能大，降低皮膚病原菌數(shù)量，降低導管病原菌定植發(fā)生率。⑥如穿刺部位有感染跡象嚴禁在此部位穿刺。⑦固定CVC的敷料要選擇水膠體等敷料，相對可降低CVCRI發(fā)生率。⑧醫(yī)務人員對CVC導管要每天進行評估CVCRI發(fā)生風險，必要時及時拔除。

綜上所述，ICU病人容易發(fā)生CVCRI，其中導管病原菌定植率最高，CRBSI率相對低，CVCRI病人相對病情更嚴重，預后更差。