失效模式與效應(yīng)分析在糖尿病腎病病人中的應(yīng)用效果

王秀梅，倪燕丹

糖尿病病人血糖控制不佳會影響腎臟，導(dǎo)致腎功能損傷，最終形成糖尿病腎病(DN)[1]。維持性血液透析是目前治療DN常用的方案，但長時間血液透析會導(dǎo)致病人水電解質(zhì)紊亂，引起貧血、高鉀血癥、高磷血癥、容量負(fù)荷過高及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響血液透析治療效果，降低病人生活質(zhì)量[2-4]。研究指出，良好的遵醫(yī)行為能有效改善血液透析病人營養(yǎng)狀況，預(yù)防透析相關(guān)并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量[5]。然而，病人遵醫(yī)行為受多種因素影響，采取有效的方法提高DN病人遵醫(yī)行為有助于改善病人預(yù)后，提高病人生活質(zhì)量。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)是用于防范潛在風(fēng)險的新型護(hù)理管理方法，通過分析護(hù)理工作中潛在的原因并分析存在的問題，從而實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[6-7]。本研究擬采用FMEA管理方法分析影響DN病人遵醫(yī)行為的相關(guān)因素，并采取有效的干預(yù)措施，從而提高病人遵醫(yī)行為及飲食管理能力，減少血液透析相關(guān)并發(fā)癥，改善病人預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2020年6月我院收治的96例DN病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(K/DOQI)臨床指南[8]對糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥20歲；病人具有良好的聽讀寫及閱讀理解能力；意識清楚、無精神障礙或認(rèn)知障礙；知情同意，愿意配合本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往透析或腎移植病人；合并嚴(yán)重心、肝、腦、肺等臟器功能異常病人；合并嚴(yán)重并發(fā)癥病人，如尿毒癥、心包炎等。根據(jù)病人入院時間將病人分為觀察組(2019年7月—2020年6月，n=48)及對照組(2018年6月—2019年6月，n=48)。觀察組：男25例，女23例；年齡30～74(57.9±3.4)歲；病程12～65(31.5±2.7)個月；小學(xué)7例，初中14例，高中13例，?？萍耙陨?4例。對照組：男26例，女22例；年齡31～74(58.2±4.1)歲；病程12～66(32.2±2.9)個月；小學(xué)6例，初中15例，高中14例，?？萍耙陨?3例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組行常規(guī)健康指導(dǎo)，即病人入院后為其建立信息檔案，評估病人飲食、營養(yǎng)狀況，填寫血液透析依從性量表。由責(zé)任護(hù)士根據(jù)評估結(jié)果向病人講解疾病知識，病人出院時囑其定期回院進(jìn)行病情復(fù)查。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用FMEA護(hù)理模式對病人實(shí)施管理，具體如下。

1.2.1 成立FMEA小組 小組成員由內(nèi)分泌科護(hù)士長1人、?？谱o(hù)士2人及責(zé)任護(hù)士3人組成，小組成員熟悉DN健康宣教內(nèi)容，具有較強(qiáng)的資料檢索及應(yīng)用能力。小組所有成員均行FMEA相關(guān)知識系統(tǒng)化培訓(xùn)，能熟練掌握FMEA原理、方法及內(nèi)容等。

1.2.2 確定關(guān)鍵流程 小組通過頭腦風(fēng)暴法、檢索文獻(xiàn)、詢問相關(guān)專家等，分析影響DN病人遵醫(yī)行為的相關(guān)因素，根據(jù)相關(guān)因素制訂針對性干預(yù)措施。

1.2.3 失效原因分析 FMEA小組通過頭腦風(fēng)暴法對影響病人護(hù)理質(zhì)量的高危因素進(jìn)行危險分享，并計(jì)算每個高危因素失效模式危機(jī)值(RPN)，危機(jī)值由該失效模式可檢測難度(D)、發(fā)生頻率(O)、嚴(yán)重程度(S)等3項(xiàng)乘積獲得，從不可能到非?？赡苜x值1～10分，RPN值>125分提示應(yīng)對該模式采取適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施。其中病人年齡、認(rèn)知水平、經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)患關(guān)系是影響DN病人遵醫(yī)行為的重要因素。

1.2.4 改進(jìn)措施 認(rèn)知干預(yù)：采用微信糖友群推送關(guān)于DN病人疾病知識相關(guān)圖片、視頻、文章，主要包括飲食管理、血糖管理、運(yùn)動鍛煉、用藥管理、水鈉管理等內(nèi)容，通過微信宣教幫助病人更好地認(rèn)識遵醫(yī)行為對病情預(yù)后的影響，提高病人遵醫(yī)行為。定期為病人舉辦疾病知識講座，采用通俗易懂的疾病宣傳知識解答病人提出的疑問，并與病人進(jìn)行溝通，提高病人用藥安全性。向病人發(fā)放取藥時間提示表，提醒病人用藥劑量、時間及次數(shù)。對病人實(shí)施用藥管理，提高病人用藥依從性。社會支持：對經(jīng)濟(jì)狀況較差的病人，醫(yī)護(hù)人員了解病人經(jīng)濟(jì)狀況后，可根據(jù)病人病情制定針對性用藥方案，選擇價格合適、藥效理想及副作用較小的藥物，并在確保病人用藥效果的前提下減少用藥種類。個體化健康教育：對年齡較大的病人，由于排泄功能低下，病人極易出現(xiàn)不良反應(yīng)，可通過調(diào)整用藥劑量及間隔，減輕病人用藥不良反應(yīng)。另外，可適當(dāng)結(jié)合中醫(yī)藥控制血糖，以減少病人用藥不良反應(yīng)，提高病人用藥依從性。對文化水平較低的病人可指導(dǎo)病人家屬對其進(jìn)行監(jiān)督，提高病人遵醫(yī)行為。建立良好的護(hù)患關(guān)系：醫(yī)護(hù)人員可給予病人關(guān)心及幫助，盡量滿足病人個人需求，讓病人感受到尊重以關(guān)愛，減輕病人不良情緒，增強(qiáng)病人治療信心，從而提高病人遵醫(yī)行為。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人干預(yù)前、干預(yù)3個月后遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量，記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。①遵醫(yī)行為：應(yīng)用自擬的DN病人遵醫(yī)行為量表進(jìn)行評價，量表包括飲食(6個條目)、血糖管理(6個條目)、運(yùn)動鍛煉(5個條目)、用藥管理(4個條目)、水鈉管理(4個條目)5個維度共25個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分25～100分，分值越高提示病人遵醫(yī)行為水平越高。②并發(fā)癥：包括高血壓、低血糖、低血壓、營養(yǎng)不良、高磷血癥等。③生活質(zhì)量：應(yīng)用生活質(zhì)量綜合評價問卷(CQOLI-74)[9]進(jìn)行評價，該問卷包括軀體癥狀、心理癥狀、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個維度，每個維度賦值0～100分，總評分為各維度平均分，評分越高提示病人生活質(zhì)量水平越高。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后遵醫(yī)行為評分比較 單位：分

表2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 FMEA護(hù)理模式對DN病人遵醫(yī)行為的影響 DN屬于慢性終身性疾病，病人需要長時間接受藥物及維持血液透析治療，然而受病人年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、教育水平的影響，部分病人遵醫(yī)行為較差，影響病人預(yù)后[10-11]。尋找影響DN病人遵醫(yī)行為的相關(guān)因素，并針對相關(guān)因素制訂針對性干預(yù)措施可有效提高病人遵醫(yī)行為，改善病人預(yù)后，提高病人生活質(zhì)量。FMEA模式是用于預(yù)防及確定護(hù)理工作中潛在管理風(fēng)險的方法及工具，能有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險發(fā)生，實(shí)現(xiàn)精益管理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[12-13]。本研究對DN病人實(shí)施FMEA護(hù)理管理，結(jié)果顯示觀察組病人干預(yù)后飲食管理、血糖管理、運(yùn)動鍛煉、用藥管理、水鈉管理及遵醫(yī)行為總評分較對照組明顯提高(P<0.05)，表明FMEA護(hù)理模式可提高DN病人遵醫(yī)行為?？紤]可能由于應(yīng)用FMEA護(hù)理模式中的危機(jī)值尋找出導(dǎo)致DN病人遵醫(yī)行為失效的原因，包括年齡、認(rèn)知水平、經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)患關(guān)系等，針對高齡病人主要對其實(shí)施個體化健康教育，通過調(diào)整病人用藥量減輕病人藥物不良反應(yīng)來提高病人遵醫(yī)行為[14]。對認(rèn)知水平低下的病人通過微信平臺向DN病人發(fā)送飲食管理、血糖管理、運(yùn)動鍛煉、用藥管理、水鈉管理等內(nèi)容，通過舉辦疾病知識講座回答病人提出的疑問等方式提高病人對疾病的認(rèn)識，從而提高病人遵醫(yī)行為[15]。另外，對經(jīng)濟(jì)狀況較差的病人可根據(jù)病人病情調(diào)整用藥方案，從而減輕病人治療負(fù)擔(dān)，提高病人遵醫(yī)行為[16]。此外，通過與病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系，給予病人情感支持，減輕病人焦慮情緒，增強(qiáng)病人治療信心等方式提高病人遵醫(yī)行為[17]。

3.2 FMEA護(hù)理模式對DN病人并發(fā)癥的影響 DN病人遵醫(yī)行為低下會增加病人并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。如進(jìn)食高鹽、高糖、高熱量的食物會增加病人高血壓發(fā)生風(fēng)險；如水鈉管理不合理會加重病人腎臟負(fù)擔(dān)，影響病人預(yù)后；又如飲食營養(yǎng)不均衡會增加病人營養(yǎng)不良風(fēng)險，影響病人預(yù)后[18-19]。本研究對DN病人應(yīng)用FMEA模式實(shí)施管理，結(jié)果顯示觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，低于對照組的22.92%(P<0.05)，表明FMEA護(hù)理模式能有效減少DN病人并發(fā)癥?？紤]可能由于FMEA護(hù)理管理模式能有效防患于未然，將護(hù)理風(fēng)險消滅在萌芽狀態(tài)，通過分析影響DN病人遵醫(yī)行為發(fā)生的原因，從而確定相關(guān)危機(jī)值，并對病人提出整改措施，有效預(yù)防病人不良行為引起的相關(guān)并發(fā)癥[20]。

3.3 FMEA護(hù)理模式對DN病人生活質(zhì)量的影響 生活質(zhì)量是衡量病人身心健康及病情轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人軀體癥狀、心理癥狀、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及CQOLI-74評分高于對照組(P<0.05)，表明FMEA護(hù)理模式能有效提高DN病人生活質(zhì)量?？赡苡捎贔MEA護(hù)理模式從多方面分析引起DN病人遵醫(yī)行為失效的影響因素，從而提出針對性干預(yù)措施，有效提高DN病人遵醫(yī)行為，促進(jìn)病人康復(fù)，有效提高病人生活質(zhì)量[21]。

4 小結(jié)

基于FMEA護(hù)理模式能有效提高DN病人遵醫(yī)行為及疾病知識水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量。