——李 剛 劉繼紅 胡春平* 羅博特

1969年，德國(guó)學(xué)者Carl Schirren在《Science》上正式使用“Andrology(男科學(xué))”一詞[1]。作為一門新興交叉學(xué)科，其涉及心理精神科、內(nèi)分泌科、皮膚科、整形美容科、中醫(yī)科、泌尿外科等。進(jìn)入21世紀(jì)以來，男科疾病發(fā)病率較上個(gè)世紀(jì)顯著提高，男科學(xué)也隨之迅速發(fā)展[2]。我國(guó)男科學(xué)起步較晚，三級(jí)綜合醫(yī)院多在泌尿外科下設(shè)男科學(xué)專業(yè)，各類民營(yíng)男科醫(yī)療機(jī)構(gòu)則發(fā)展迅猛。但男科學(xué)發(fā)展也遇到了瓶頸，如我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》未設(shè)男科診療科目。醫(yī)院獨(dú)立設(shè)置男科困難較多，僅少數(shù)綜合醫(yī)院設(shè)有獨(dú)立男科?？?，部分醫(yī)院設(shè)泌尿外科男科亞專業(yè)，多數(shù)醫(yī)院為泌尿外科、內(nèi)分泌科、皮膚科、中醫(yī)科等兼職男科。本研究通過DRG對(duì)某三級(jí)綜合醫(yī)院全院、泌尿外科及男科亞專業(yè)的病例收治情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，為我國(guó)男科學(xué)學(xué)科發(fā)展提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)提取自某三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者病案首頁(yè)，提取時(shí)間段為2019年1月-6月，研究對(duì)象為全部出院患者。

1.2 研究方法

基于湖北省DRG績(jī)效分析平臺(tái)，對(duì)該院泌尿外科出院病例進(jìn)行分組。在DRG系統(tǒng)中，MDCL為腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙，MDCM為男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙，結(jié)合出院主要診斷(ICD-10診斷編碼范圍N04-N51為男性生殖器官疾病，診斷編碼范圍C60-C63為男性生殖器官惡性腫瘤)和主要手術(shù)操作(ICD-9手術(shù)操作編碼范圍60-64為男性生殖器官手術(shù))對(duì)泌尿外科出院患者疾病進(jìn)行精確拆分，區(qū)分男科疾病病例和非男科疾病病例，開展績(jī)效評(píng)價(jià)[3]，從而對(duì)男科學(xué)?？苹c診所化發(fā)展提出建議。從“醫(yī)療服務(wù)能力”和“醫(yī)療服務(wù)效率”兩個(gè)維度對(duì)全院、泌尿外科及男科亞專業(yè)進(jìn)行比較分析。其DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)體系見表1。

表1 DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)能力

男科疾病主要包括前列腺疾病、生殖系統(tǒng)感染、生殖整形、男性內(nèi)分泌、性功能障礙和男性不育等，從亞專科方向上包括功能男科、生殖男科、整形男科、顯微男科及康復(fù)男科等[4]。

對(duì)泌尿外科和男科亞專業(yè)重點(diǎn)指標(biāo)分析(表2)顯示，男科亞專業(yè)(含前列腺疾病)收治病例數(shù)占泌尿外科收治病例數(shù)的32.44%(1 424/4 389)，占全院總病例數(shù)的0.98%(1 424/145 161)；男科亞專業(yè)(含前列腺疾病)患者手術(shù)率為84.21%，高于泌尿外科(82.95%)和全院(33.52%)水平。男科對(duì)泌尿外科病例收治貢獻(xiàn)較大，且手術(shù)操作貢獻(xiàn)高于泌尿外科平均水平。

表2 泌尿外科與男科亞專業(yè)重點(diǎn)指標(biāo)分析

對(duì)男科亞專業(yè)前5位重點(diǎn)病種分析(表3)顯示，男科亞專業(yè)主要收治病種為前列腺增生、前列腺惡性腫瘤、精索靜脈曲張、無精癥和鞘膜積液，占男科亞專業(yè)總病例的53.16%，占泌尿外科總病例的17.24%，主要集中在功能男科和生殖男科方向。

表3 男科亞專業(yè)前5位重點(diǎn)病種分析

DRG核心指標(biāo)分析顯示(表2、表3)，男科亞專業(yè)(含前列腺疾病)平均CMI值為1.16，低于全院平均CMI值(1.34)和泌尿外科平均CMI值(1.55)；排名前5位的重點(diǎn)病種中，前列腺疾病CMI值較高，表明前列腺疾病在男科醫(yī)療服務(wù)中技術(shù)難度大；精索靜脈曲張CMI值為0.49，技術(shù)難度小，低于男科亞專業(yè)平均水平。剔除前列腺疾病后，男科疾病CMI值遠(yuǎn)低于醫(yī)院平均值，影響了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度。

2.2 醫(yī)療服務(wù)效率

表2、表3還顯示，男科平均住院日10.3d，高于泌尿外科和全院平均值，說明其占用資源較多。對(duì)疾病技術(shù)難度進(jìn)行標(biāo)化后比較時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)發(fā)現(xiàn)，男科亞專業(yè)(含前列腺疾病)時(shí)間消耗指數(shù)為1.03，泌尿外科為0.88，全院平均為0.91，數(shù)值越大說明治療同類疾病所花費(fèi)時(shí)間越多，資源利用效率越低。男科亞專業(yè)(含前列腺疾病)費(fèi)用消耗指數(shù)為1.85，泌尿外科為1.56，全院平均為1.55，數(shù)值越大說明治療同類疾病所花費(fèi)費(fèi)用越多，社會(huì)效益越差。

由此可以看出，綜合醫(yī)院男科疾病技術(shù)難度低于泌尿外科和全院平均水平，醫(yī)療服務(wù)效率低于泌尿外科和全院平均水平，患者醫(yī)療費(fèi)用高，社會(huì)效益差。男科剔除前列腺疾病雖平均住院日顯著縮短，但費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)進(jìn)一步升高，醫(yī)療服務(wù)效率進(jìn)一步下降。因此，在下一步國(guó)家醫(yī)保實(shí)行DRG收付費(fèi)改革后，男科?？茖⒚媾R較大運(yùn)營(yíng)壓力。

3 討論

長(zhǎng)期以來,高等醫(yī)學(xué)院校未設(shè)立專門的男科學(xué)教育課程,男科醫(yī)務(wù)人員分散于泌尿外科、內(nèi)分泌科、皮膚性病科、精神科、中醫(yī)科等，綜合醫(yī)院鮮有設(shè)置獨(dú)立的男科病房,這些現(xiàn)狀嚴(yán)重制約著男科學(xué)的發(fā)展。綜合醫(yī)院男科學(xué)發(fā)展困難重重，如何與醫(yī)院內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)學(xué)科競(jìng)爭(zhēng)有限資源，對(duì)男科學(xué)進(jìn)行建設(shè)和投入；如何在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下，強(qiáng)化學(xué)(專)科建設(shè)和發(fā)展，以提高運(yùn)行效益和社會(huì)效益；如何面對(duì)民營(yíng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)分流大量病源并導(dǎo)致專業(yè)技術(shù)人員流失等。

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系完善、人民生活水平提高以及疾病譜變化，男性患者對(duì)男科學(xué)的需求日益增加。本研究數(shù)據(jù)分析顯示，綜合醫(yī)院男科收治病例在泌尿外科中占比較大，且男科學(xué)與泌尿外科在難度系數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)等方面差異較大。為更系統(tǒng)、高效地發(fā)展男科學(xué)，綜合醫(yī)院應(yīng)加快男科學(xué)?？苹l(fā)展：一是獨(dú)立設(shè)置男科，配備病房，系統(tǒng)地進(jìn)行學(xué)(專)科規(guī)劃和建設(shè)，醫(yī)、教、研、管全面發(fā)展，促進(jìn)技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)，提升診療服務(wù)能力；二是規(guī)模化開展日間診療服務(wù)，對(duì)部分CMI值較低的病種以門診或日間診療為主，提高資源利用效率，縮短平均住院日，降低醫(yī)療費(fèi)用，以切實(shí)應(yīng)對(duì)DRG收付費(fèi)改革帶來的科室運(yùn)營(yíng)壓力；三是加強(qiáng)學(xué)科交叉融合，明確綜合醫(yī)院男科學(xué)功能定位，注重疑難危重癥患者收治，開展多學(xué)科協(xié)作診療，與生殖醫(yī)學(xué)、整形美容科等專科合作，開展交叉診療研究項(xiàng)目；四是區(qū)域協(xié)同發(fā)展，積極落實(shí)分級(jí)診療，建設(shè)區(qū)域?qū)２♂t(yī)聯(lián)體，構(gòu)建男科疾病一體化診療體系。

2019年，國(guó)家衛(wèi)健委等5個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展促進(jìn)診所發(fā)展試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕39號(hào))，進(jìn)一步簡(jiǎn)化準(zhǔn)入審批服務(wù)，將診所由執(zhí)業(yè)許可改為備案制管理；鼓勵(lì)醫(yī)師舉辦診所，執(zhí)業(yè)滿5年、取得中級(jí)及以上職稱資格的醫(yī)師可全職或兼職開辦?？圃\所；完善相關(guān)政策，鼓勵(lì)診所實(shí)行自主定價(jià)；支持診所規(guī)?；?、集團(tuán)化發(fā)展等。這一文件出臺(tái)，為診所發(fā)展?fàn)I造了良好的政策環(huán)境[5]。目前，男科學(xué)醫(yī)療市場(chǎng)需求大，社會(huì)資本辦醫(yī)政策環(huán)境好，因此，男科學(xué)應(yīng)抓住發(fā)展機(jī)遇，積極吸引社會(huì)資本辦醫(yī)，促進(jìn)?？圃\所化發(fā)展。一是找準(zhǔn)功能定位，結(jié)合分級(jí)診療制度，經(jīng)市場(chǎng)調(diào)研選取合適位置，合理確定服務(wù)對(duì)象；二是注重運(yùn)營(yíng)管理；三是加強(qiáng)多方合作，積極與政府、公立醫(yī)院和社會(huì)資本合作，取長(zhǎng)補(bǔ)短，并強(qiáng)化人才引進(jìn)，靈活利用國(guó)家多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，吸引優(yōu)秀人才加入；四是開展線上診療，充分利用互聯(lián)網(wǎng)科技，增加多渠道患者量。

隨著男科醫(yī)師隊(duì)伍的不斷壯大，診療設(shè)備設(shè)施的不斷完善，男科發(fā)展將是大勢(shì)所趨。男科疾病涉及面廣、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、研究空白多，促進(jìn)男科學(xué)?？苹l(fā)展已成為當(dāng)務(wù)之急，發(fā)展中應(yīng)明確定位，提高CMI值，開展日間診療服務(wù)。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，過去以不當(dāng)手段盈利的民營(yíng)診所將被取締，大量?jī)?yōu)質(zhì)人才將被釋放到?？圃\所中，診療專業(yè)、設(shè)備精良、技術(shù)先進(jìn)、環(huán)境舒適的專科診所會(huì)大量出現(xiàn)，加強(qiáng)人才建設(shè)、規(guī)范診療行為、強(qiáng)化運(yùn)營(yíng)管理等是?？圃\所化發(fā)展的保障。