張鐸 張玉萱 安偉偉

摘要：本文通過分析、總結(jié)、歸納何廉臣對《全國名醫(yī)驗案類編 四時六淫病案》以六氣為綱的疾病分類方法，總體分為風、寒、暑、濕、燥、火六門，各門細分下又包括六氣本證，六氣本證與疾病核心信息組合，六氣兼證、夾證、變證，特定病名等數(shù)種情況，執(zhí)簡馭繁，細致入微，使學者在學習與實踐中能夠從中醫(yī)理論高度分析復(fù)雜的臨床問題，對學術(shù)研究和臨床工作具有指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：何廉臣;紹派傷寒;《全國名醫(yī)驗案類編》;六氣;時病

中圖分類號：R249??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：2095-5707（2021）04-0050-03

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2021.04.011??????? 開放科學（資源服務(wù)）標識碼（OSID）：

Discussion on Classification Characteristics of “Six Qi Controlling Seasonal Disease” in Quan Guo Ming Yi Yan An Lei Bian

ZHANG Duo1， ZHANG Yu-xuan1， AN Wei-wei2*

（1. Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 301617， China; 2. The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300250， China）

Abstract： This article analyzed， summarized， and concluded He Lianchens method of classification of diseases based on six qi as the keystone in the book of Quan Guo Ming Yi Yan An Lei Bian - Si Shi Liu Yin Bing An. Diseases are divided into six categories： wind， cold， heat， dampness， dryness， and fire. The subdivisions of each category include the six-qi-based syndrome， the combination of six-qi-based syndrome and the core information of the disease， the six-qi combined syndrome， the mixed syndrome， the changeable syndrome， and specific disease name. The book is with simplicity and complexity， as well as meticulous， which enables scholars to analyze complex clinical problems from a high degree of TCM theory in their study and practice， and has guidance significance for academic research and clinical work.

Key words： He Lianchen; typhoid fever of Shao School; Quan Guo Ming Yi Yan An Lei Bian; six qi; seasonal disease

基金項目：國家自然科學基金青年科學基金（81303090）

第一作者：張鐸，E-mail： 308851027@qq.com

*通訊作者：安偉偉，E-mail： icutcm@163.com

《全國名醫(yī)驗案類編》（以下簡稱《類編》）是清末民初紹派傷寒大家何廉臣搜集當時90位醫(yī)家共計300余則醫(yī)案，分門別類編纂而成，分為上、下兩集共14卷，初集為四時六淫病案，二集為瘟疫、喉痧等八大傳染病案[1]。其中四時六淫病屬于季節(jié)性流行病、多發(fā)病，又稱“時病”，屬于中醫(yī)外感病體系中分布最廣、變化最多、牽涉最雜的一類疾病。如何廉臣在《類編 例言》中說“一歲之中，時病多而雜病少”，而四時六淫病“本證、兼證、夾證、變證，分際清晰，詳悉無遺者，尚少專書”，故“首選六淫病案為初集”[2]。本書對于時病醫(yī)案采用“以六氣統(tǒng)時病”的分類方式進行整理分析，對于當今深入認識中醫(yī)時病理論體系具有一定的實踐和啟迪價值。

1? 疾病分類規(guī)律

1.1? 六氣本證

《類編 四時六淫病案》以風、寒、暑、濕、燥、火六氣為順序分卷編排，其中六氣本證位于每卷卷首，主癥病名一般會在風、寒、暑、濕、燥、火（溫、熱）之前冠以冒、傷、中等代表發(fā)病緩急與邪氣淺深的動詞，如冒風、傷風、中風、傷寒、中暑、冒濕等，構(gòu)成動賓結(jié)構(gòu)短語，讀者通過其中的動詞可以判斷疾病危重程度與大致發(fā)病特點及預(yù)后等。例如，“中風”與“傷風”同屬風證，然其病史、發(fā)病、治療、預(yù)后迥然不同?；蛑苯右运臅r主氣作為病名，以溫病學派所研究的代表性疾病為主，如溫病、伏暑、暑濕、風溫、熱病等，對于此類疾病的研究在溫病學發(fā)展過程中已趨于成熟，但《類編》對于溫病分類的基本規(guī)律有二，一是由風、寒、暑、濕、燥五氣從火化傳變而形成的火熱證，分屬于各門主氣之下;二是以“火之微者曰溫，火之甚者曰熱”為原則將狹義溫病、熱病歸于火淫病案，以發(fā)病時令、感而即發(fā)與晚發(fā)、熱勢淺深區(qū)分各病。

1.2? 六氣本證與疾病核心信息組合

六氣本證除單獨作為病名出現(xiàn)外，《類編》還在六氣各個主癥基礎(chǔ)之上增加了疾病核心信息的描述。疾病核心信息指貫穿病案理法方藥各個環(huán)節(jié)、在醫(yī)者的診治過程中起決定性影響的疾病要素，如主癥、重要病機、時令、體質(zhì)、重點病位等。例如，六氣加主癥有中風偏枯、風溫暴瀉、風溫喘促、風熱咳血、風水腫脹、風寒洞泄、寒痹、寒結(jié)腹痛、暑腹痛、暑咳、伏濕腹痛、濕熱頭痛、燥咳、燥結(jié)、燥痙、燥痙昏厥、溫病發(fā)斑、溫病咳血、冬溫戰(zhàn)汗、熱瀉等;六氣加重要病機有中風閉證、中風脫證、風溫火逆、風溫伏邪、太陰傷寒、陰證傷寒、傷寒戴陽、陽明伏暑、暑邪入營、濕熱陽黃、腳氣上沖、燥結(jié)、寒燥陰結(jié)、肺燥脾濕、腎虛溫病、熱病化燥、上熱下寒、真熱假寒等;六氣加時令有夏月傷寒、伏暑春發(fā)、秋燥、春溫晚發(fā)、冬溫等;六氣加體質(zhì)有產(chǎn)后血虛風乘、陽虛傷寒、酒濕休息痢、孕婦燥咳、產(chǎn)后溫病等;六氣加重點病位有風痧竄筋、頭風害目、風火眼疾、喉風、歷節(jié)風、鶴膝風、濕流關(guān)節(jié)、濕熱頭痛、風燥傷衛(wèi)、涼燥犯肺、熱沖頭腦等。

1.3? 六氣兼夾證、變證

《類編》將四時六淫病的兼證、夾證、變證也作為病名的一部分列入。兼證指病程中的次要證候或主證尚未結(jié)束而新出現(xiàn)的證候[3]，夾證指與六氣主證同時存在并影響疾病走向與治療預(yù)后的證候[4]，變證指疾病由簡單變復(fù)雜、由輕變重的病理變化。例如，兼證涉及病機癥狀等方面，傷風兼惡阻、風溫兼伏氣化熱、傷寒兼伏熱、傷寒兼瀉、暑厥兼肺痹、傷濕兼寒、濕溫兼寒、濕熱痢兼痿、燥咳兼瀉、溫病兼沖氣上沖、溫病兼喉疼、春溫兼寒、溫瘧兼痰厥等;夾證主要有夾驚、夾食、夾積、夾痰、夾房勞、夾腎虛等，如冒風夾驚、風熱夾痰、風濕腳氣夾腎虛、風寒夾痰飲、傷寒夾陰、傷寒夾痢、伏暑夾痰食瘀、伏暑痢夾房勞、暑濕夾痰、濕夾溢飲、春溫夾痰、秋溫夾濕等;變證多因失治誤治及正邪盛衰變化所致，如風溫火逆、傷寒變痹、伏暑瘧壞病、暑濕化脹、秋燥化痢、濕溫轉(zhuǎn)虛、濕熱痢轉(zhuǎn)休息痢、春溫晚發(fā)誤治壞證、熱入血室變子宮炎、積熱化瀉等。

1.4? 特定疾病病名

《類編》還保留了一部分特定的病名，其中往往蘊含獨特的病理改變和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，何廉臣依據(jù)其病機中的六氣屬性將其歸入《類編》六淫病案各章中，如纏喉風、馬脾風、歷節(jié)風、鶴膝風歸入風淫病，腳氣上沖歸為濕淫病，其余如瘧、痢、痙、痿、痹等病則依據(jù)其具體發(fā)病情況散在各卷之中。

2? 疾病分類特色

2.1? 以六氣統(tǒng)時病

“時病者，乃感四時六氣為病之證也，非時疫之作也”。時病，就是普遍存在于各個季節(jié)，且和瘟疫等烈性傳染病相區(qū)別的一大類疾病，時病與瘟疫統(tǒng)稱外感病。新中國成立以來，隨著公共衛(wèi)生防疫事業(yè)的發(fā)展，大規(guī)模瘟疫相比新中國成立以前已經(jīng)減少很多，即使出現(xiàn)像2003年嚴重急性呼吸綜合征（SARS）、2020年新型冠狀病毒肺炎這樣的大規(guī)模傳染病，也可通過政府強大的執(zhí)行動員能力和公共衛(wèi)生系統(tǒng)的有序運轉(zhuǎn)進行有效防控。中醫(yī)對這類疾病的診斷治療同樣需要參考時病的診療思路。六氣首先是司天之六氣，而人身亦有六經(jīng)之經(jīng)氣。人在氣交之中，受六氣的影響而發(fā)病，其根本原因是內(nèi)外之氣的相互感召，其表現(xiàn)可分為以下幾類：一是疾病證候表現(xiàn)與自然界六氣的總體規(guī)律相符，如風淫病案第十六則榮錫九自診自治風溫火逆案中的病因描述為“是年三月，春行夏令，溫度太高，繼以因公赴縣，往來受熱”，春本應(yīng)溫而反熱，人觸之而發(fā)病，表現(xiàn)為“身灼如火”“鼻衄”“脈浮數(shù)搏指”，符合風、熱二氣的致病特點;二是疾病證候以個體體質(zhì)的偏頗為主導(dǎo)，時令之氣為誘發(fā)因素而發(fā)病，如燥淫病案第五則燥咳案，患者中年失偶，情懷郁勃，形體瘦長，為木火體質(zhì)，感受秋燥而發(fā)病，其干咳的特點，既伴有燥邪傷肺引起的喉癢舌干，也伴有肝郁化火引起的脅痛;三是患者所感受邪氣的性質(zhì)由時令六氣的偏盛和患者體質(zhì)共同決定，如濕淫病案第二則傷濕兼寒案，患者平素體肥多濕，冬月受寒而發(fā)病，表現(xiàn)為“身體酸痛”“手足遲重”“口淡不欲食、懶言語”等寒濕在表的證候特征。何廉臣經(jīng)過綜合考慮將其劃入濕淫病案，若只機械套用時令六氣，就會偏離真正的六氣致病思想，錯判六氣，進而對其診斷辨證、立法處方、治療預(yù)后出現(xiàn)判斷失誤。綜上，六氣在時病中扮演的角色主要體現(xiàn)在發(fā)病這一環(huán)節(jié)。實際臨床中時病的發(fā)病過程存在一定的復(fù)雜性，《類編》以六氣統(tǒng)時病，是建立在內(nèi)外感召基礎(chǔ)之上的綜合判斷，是對時病發(fā)病過程核心信息所做的提煉總結(jié)，將《類編》中每個病案從經(jīng)驗上升到中醫(yī)理論的思維高度。

2.2? 以六氣統(tǒng)時病的分類方法對于時病診治的優(yōu)勢

六氣作為外感病因的主體，首先決定了時病的發(fā)病與否以及發(fā)病特點，這就在源頭上掌握了疾病的發(fā)展方向，《素問·六元正紀大論篇》云“知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮”，把握住了病因，就相當于抓住了疾病發(fā)展的線索。時病的癥狀病機變化極快，古人有“走馬看傷寒，下馬看溫病”之說，知道病因就可以根據(jù)其作用特點預(yù)判下一階段的證候，治療上才能發(fā)于機先，在疾病進展之前截斷病勢。例如，濕淫病案第十六濕溫兼寒案，其基礎(chǔ)病為濕溫病，通過感受寒邪而誘發(fā)，初診主要臨床表現(xiàn)為惡寒無汗、頭重身痛、肢體煩疼、胸痞、便溏等寒濕證，可以提示熱證的只有午后寒熱和尿短而黃2個癥狀，用散寒除濕的藿香正氣散加減，服藥一劑后汗出，惡寒身痛已解，提示外寒已除，此時不宜再用辛溫發(fā)散，而患者服用上方第二劑后，即出現(xiàn)濕熱夾痰蒙蔽清竅之神昏竅蒙，可能有2個原因：一是表寒散去之后，體內(nèi)郁積的濕熱欲散而上沖;二是服用羌活、蒼術(shù)等辛溫藥助長熱勢而助濕熱上沖，如果初起辨不出濕溫病而以過劑辛溫劑治之，以時病的病情變化之速，極易以熱治熱，火上澆油。在其恢復(fù)期也同樣如此，其四診恢復(fù)期僅余一派脾胃虛弱之象，如口淡、神疲、脈軟等，然其用藥仍無一味溫補藥，遵葉天士《溫熱論》“爐煙雖熄，灰中有火”之誡，仍用“苦辛淡法”利濕清熱養(yǎng)陰，以收全功。綜上，時病的六氣性質(zhì)直接影響發(fā)病，同時也為其發(fā)展、治療、預(yù)后轉(zhuǎn)歸、瘥后調(diào)養(yǎng)定下了基調(diào)，既可以為預(yù)測疾病下一步進展提供依據(jù)，也可以在無證可辨的情形下有的放矢。

2.3? 六氣本證與疾病核心信息組合對時病辨治的優(yōu)勢

《類編》對于時病六氣與疾病核心信息組合的分類方法相對傳統(tǒng)疾病分類方法的優(yōu)勢主要在于擴大了六氣的應(yīng)用范圍，從而更加適應(yīng)臨床問題的復(fù)雜性。經(jīng)典的六淫時病往往以惡寒發(fā)熱等為主癥，而其兼證、夾證、變證范圍很廣，涉及各個系統(tǒng)，導(dǎo)致臨床上的疾病主訴千差萬別，往往容易被劃歸到雜病范疇，但其確實是時邪導(dǎo)致，所以《類編》將時病主癥等要素加入病名中，將辨病辨證的過程精細化。例如，暑淫病案第一則暑腹痛案，其發(fā)病是由于暑邪伏于腸胃，阻礙氣機引起腹痛。然傷暑陽暑證的典型癥狀為壯熱心煩、口渴自汗出等，并不包括腹痛。而腹痛作為臨床常見癥狀，在外感病與內(nèi)傷雜病甚至婦科病中均能出現(xiàn)。本例患者發(fā)病恰逢月經(jīng)后期，由于未能辨清暑邪病因，先后被辨證為婦科瘀血證、內(nèi)科雜病肝脾不和證等，經(jīng)數(shù)次誤治，病情越發(fā)嚴重，均由于沒有看到六氣之暑邪與腹痛的聯(lián)系。綜上，將暑腹痛作為病名可以有效解決上述問題，本案若歸類為傷暑，因疾病全程均以腹痛為主，并不屬于典型傷暑證，似乎不妥;若歸為腹痛，則無法體現(xiàn)暑邪對其診治的指導(dǎo)意義，以腹痛作為辨證入手點也恰恰是前醫(yī)誤治的原因。六氣與主癥等核心信息組合，既可以體現(xiàn)六氣作為病因的普適性，又能體現(xiàn)具體臨床問題的復(fù)雜性。

3? 小結(jié)

《類編》作為晚清紹派傷寒名家何廉臣晚年代表著作[5]，其問世正值西醫(yī)東漸、中醫(yī)學地位岌岌可危之際[6]，《類編》集當時全國各省名醫(yī)之力，經(jīng)何廉臣匯編而成，其體例之完整、內(nèi)容之豐富可謂前無古人。就時病部分而言，如何將不同地域、不同流派醫(yī)家的思想熔為一爐，離不開何廉臣的苦心編輯，即“以六氣統(tǒng)時病”的分類方法。六氣可謂中醫(yī)學理論中最為基礎(chǔ)的內(nèi)容，但其在時病中的組合變化卻無窮無盡，從六氣入手學習時病不失為由淺入深、登堂入室的法門，新型冠狀病毒肺炎疫

情的暴發(fā)給廣大中醫(yī)臨床工作者和中醫(yī)學者敲響了警鐘，提升對時病的認識和診治能力應(yīng)當成為當前首務(wù)。充分掌握六氣思想，方能入《類編》這座寶庫不空手而歸。

參考文獻

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[2] 何廉臣.全國名醫(yī)驗案類編[M].唐文吉，唐文奇，點校.北京：學苑出版社，2018：1.

[3] 李經(jīng)緯.中醫(yī)大辭典[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1479.

[4] 雷豐.時病論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：156.

[5] 陸雪秋.何廉臣生平與學術(shù)思想研究[D].北京：中國中醫(yī)科學院， 2008.

[6] 張家瑋，魯兆麟.《全國名醫(yī)驗案類編》學術(shù)特色舉要[J].中醫(yī)文獻雜志，2014，32（3）：11-13.

（收稿日期：2020-09-29）

（修回日期：2020-10-19;編輯：魏民）