楊群洋，劉安平

1 安徽省利辛縣中醫(yī)醫(yī)院 安徽利辛 236700

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

橈骨遠(yuǎn)端骨折[1-5]，是指骨折線位于旋前方肌止點以遠(yuǎn)范圍內(nèi)的骨折。為中醫(yī)骨傷科臨床常見病、多發(fā)病，腕部最常見骨折。多由間接暴力所致，患者損傷跌撲時，傳達(dá)暴力作用于腕部力學(xué)的薄弱點——松密質(zhì)骨處，造成骨折。按照受傷的機(jī)制不同分型可分為：伸直型、屈曲型和關(guān)節(jié)緣劈裂型。而伸直型是橈骨遠(yuǎn)端骨折最為常見的骨折類型。此型骨折又稱柯力（COLLES）骨折，中老年人居多，因懼怕手術(shù)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，多選擇保守治療。這就要求我們要細(xì)心周到的治療，早期良好的復(fù)位固定及恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，才能使患者的肢體功能得以最大恢復(fù)。本文作者曾跟師于安徽省名老中醫(yī)劉安平教授學(xué)習(xí)，其學(xué)術(shù)經(jīng)驗和正骨方法，精妙絕倫，將其經(jīng)驗應(yīng)用于臨床，收益良多。基于此，采用四法療骨[6]治療橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折應(yīng)用于臨床，經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)，得到群眾滿意。

資料與方法

1 一般資料

回顧分析2018年6月至2019年6月期間作者所在的利辛縣中醫(yī)醫(yī)院骨二科治療的60例橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折。其中男21例，女39例；根據(jù)Lidstrom（1959）分型[2][3]：Ⅰ度8例，Ⅱ度19例，Ⅲ度23例，Ⅳ度10例。隨機(jī)分為對照組與治療組，各30例。其中治療組中男8例，女22例；年齡51～70歲；Ⅰ度5例，Ⅱ度9例，Ⅲ度11例，Ⅳ度5例。對照組中男13例，女17例；年齡48～77歲；Ⅰ度3例，Ⅱ度10例，Ⅲ度12例，Ⅳ度5例。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入排除 ①符合橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-4]；②明確外傷史，且2周以內(nèi)的骨折；骨折類型按照受傷的機(jī)制不同分型為伸直型的骨折；③皮膚完整且無血管神經(jīng)損傷者；④心理素質(zhì)良好，能耐受手法治療并堅持功能鍛煉者。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患家手術(shù)意愿強烈者；局部皮膚不完整，感染或開放損傷，不能滿足外固定，或者有血管神經(jīng)損傷癥狀；②存在基礎(chǔ)疾病可能影響骨折復(fù)位及愈合者；③病理性骨折；④患者不能積極配合造成隨訪評估無法完成。

3 治療方法

3.1 對照組 采用傳統(tǒng)牽引折頂復(fù)位后掌屈尺偏位石膏固定3周后改為功能位固定3周，并進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉。

3.2 治療組 采用四法療骨，即觸、復(fù)、固、煉，固定方法為復(fù)位后掌屈尺偏位石膏固定3周后改為夾板固定3周。

四法療骨流程：患肢臨時固定，準(zhǔn)備復(fù)位固定相關(guān)物品，再次閱讀X線片。去除臨時固定物，患肢局部血腫內(nèi)麻醉，疼痛感明顯減輕后，術(shù)者通過觸摸患處，結(jié)合X線片，做到“手摸心會”?；贾馕唬滞凶』贾?，術(shù)者和助手緊扣患肢手部和肘部，作持續(xù)順勢拔伸，5min后采取順牽猛抖同時掌屈尺偏。術(shù)者一手維持牽引狀態(tài)，一手觸摸患處，體會復(fù)位效果，腕部畸形消失，平整光滑無臺階感，提示復(fù)位成功。保持掌屈尺偏位石膏外固定。觀察手指活動及血循情況，復(fù)查X-ray片，評估復(fù)位效果，指導(dǎo)患者先進(jìn)行手指活動，但禁止腕部背伸、橈偏以及前臂旋轉(zhuǎn)等動作；固定后3d，需復(fù)查X-ray片，評估骨折復(fù)位固定效果，觀察石膏松緊和手指末梢循環(huán)情況，功能鍛煉可適當(dāng)增加肘部的活動；1周時，復(fù)查X-ray片，評估石膏外固定松緊及手指末梢循環(huán)情況，適當(dāng)加強肘、手指關(guān)節(jié)的活動，仍需避免腕背伸及前臂旋轉(zhuǎn)動作；3周時，去除石膏，改為超腕關(guān)節(jié)夾板外固定，背側(cè)、橈側(cè)超關(guān)節(jié)并放置壓墊，復(fù)查X-ray片，觀察夾板松緊及末梢循環(huán)，指導(dǎo)功能鍛練除了肘、手指的活動外，可適當(dāng)增加肩部的活動，仍需避免腕背伸及前臂旋轉(zhuǎn)等動作；6周時，復(fù)查X-ray片，去除外固定，加強患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)部位的活動，尤其是腕背伸和前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。

方法要點：四法療骨，強調(diào)“觸”法要細(xì)致、全面，指下有覺?！皬?fù)”要合理、巧妙；“固”要有力，不松不緊，力道適宜；“煉”講究適當(dāng)、正確、及時、有效。整個過程講究手法輕柔，用力均勻，動作連貫，一氣呵成；有效康復(fù)，循序漸進(jìn)。忌暴力、反復(fù)、不當(dāng)復(fù)位。強調(diào)手法的技巧性，操作的規(guī)范性，復(fù)查的及時性，鍛煉的有效性。做到明辨機(jī)理，法從心出。兩組患者均獲得完成12周隨訪評估。

4 療效評定

隨訪患者整復(fù)固定治療過程中腕關(guān)節(jié)的X-ray片，評估橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折整復(fù)固定以及恢復(fù)情況，著重觀察橈骨遠(yuǎn)端相關(guān)指標(biāo)的變化情況，包括掌傾角、尺傾角、橈骨長度等恢復(fù)。采用改良Mcbride腕關(guān)節(jié)功能評分[7]，從殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發(fā)癥等方面，綜合判斷腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，結(jié)合評分結(jié)果判斷：腕關(guān)節(jié)功能評分≥21分為差，腕關(guān)節(jié)功能評分3～20分為良，腕關(guān)節(jié)功能評分0～2分為優(yōu)。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)、計數(shù)數(shù)據(jù)分別采用±s、%表示，進(jìn)行x2檢驗和t檢驗。P<0.05則表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組改良Mcbride腕關(guān)節(jié)功能評分比較

60例患者均獲得12周完整隨訪，通過評估整復(fù)固定治療期間拍攝的腕關(guān)節(jié)X-ray片情況，結(jié)合改良Mcbride腕關(guān)節(jié)功能評分?jǐn)?shù)據(jù)分析，治療組評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分比較 （±s）

表1 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分比較 （±s）

組別 例數(shù) 殘余畸形 主觀評價 客觀評價 并發(fā)癥 總分對照組 30 2.62±0.28 2.36±0.24 3.02±0.54 2.30±0.27 10.1±0.80治療組 30 2.32±0.24 2.08±0.27 2.74±0.30 1.85±0.50 8.20±1.00 t 2.192 2.182 2.237 2.647 2.441 P 0.032 0.033 0.029 0.01 0.02

表2 兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨長度比較（±s）

表2 兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨長度比較（±s）

注：復(fù)位12周后，2組掌傾角比較，t=2.206，P=0.031；尺偏角比較，t= 2.198，P=0.032；橈骨長度比較，t=2.110，P=0.040

時間 組別 例數(shù) 掌傾角/° 尺偏角/° 橈骨長度/cm傷后 對照組 30 2.78±1.83 11.21±1.35 4.36±1.96治療組 30 2.71±1.65 10.72±1.88 4.59±2.58復(fù)位后 對照組 30 13.89±2.06 26.51±1.89 11.69±0.43治療組 30 14.21±2.86 25.60±1.56 11.98±0.66復(fù)位12周對照組 30 10.05±3.98 22.14±2.79 9.82±0.87治療組 30 13.01±2.96 25.34±1.79 11.69±0.52

2 兩組患者治療效果比較

根據(jù)改良Mcbride腕關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果，治療組優(yōu)良率96.7%優(yōu)于對照組73.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較

討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折由于存在分類及治療標(biāo)準(zhǔn)的多樣，致使其臨床治療方法也是多樣的。而橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折為橈骨遠(yuǎn)端最常見的骨折類型[1，11]。胡谷豐等[8]認(rèn)為手法整復(fù)夾板外固定是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法之一。韓士鼎等[9]認(rèn)為手術(shù)是治療不穩(wěn)定橈骨骨折的方法。包杭生等[10]認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折無論治法如何最終目標(biāo)：恢復(fù)受傷腕關(guān)節(jié)無痛性的功能活動。章篩林等[11]學(xué)者認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折后復(fù)位后應(yīng)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)：①尺偏應(yīng)基本恢復(fù)，不得小于15°；②橈骨長度基本恢復(fù)，橈骨莖突超過尺骨莖突不得小于7mm；③掌傾基本恢復(fù)，應(yīng)在10°到20°間；④關(guān)節(jié)面無明顯臺階感，相差不超過2mm。

本研究主要是作者通過安徽省學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承活動深刻領(lǐng)悟了省名老中醫(yī)劉安平教授治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的學(xué)術(shù)思想，應(yīng)用于基層臨床實踐。采用四法療骨治療橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折，大大提高了骨折復(fù)位的準(zhǔn)確率，固定的牢靠率，功能康復(fù)的成功率，同時很大程度上減少了患者的病痛，提高群眾服務(wù)滿意度，患者的后遺癥、致殘率隨之下降。實踐過程中，強調(diào)要求手法、固定，一氣呵成；“觸”、“復(fù)”、“固”、“煉”，缺一不可。講究手法為先，“固”、“煉“并重，中衷參西，傳統(tǒng)與現(xiàn)代互補，不可一味追求復(fù)位而多次、反復(fù)操作，強調(diào)了腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[6，12]。同時強調(diào)了早期多次復(fù)診及功能鍛煉的重要性，腫脹消退，極易造成骨折再移位，此時多次復(fù)查，可有效防止外固定松動造成的骨折移位，并可以反復(fù)交代指導(dǎo)患者行正確的、恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻抂13]?；颊邿o手術(shù)痛苦，骨折及周圍軟組織無二次損傷，加之及時有效的功能鍛練，改善了骨折斷端的血供情況，促進(jìn)了骨痂的形成、生長，以及骨折修復(fù)及愈合[14-16]。

現(xiàn)代西醫(yī)技術(shù)的發(fā)展，對傳統(tǒng)骨傷學(xué)科的治療技術(shù)方法、手段沖擊巨大，這就要求我們中醫(yī)骨傷科人要發(fā)揮中醫(yī)骨傷科手法和傳統(tǒng)診療技術(shù)之優(yōu)勢，使骨折得到初始穩(wěn)定，促使骨折達(dá)到愈合，盡早盡快恢復(fù)其肢體功能。四法療骨手法整復(fù)固定骨折，能保證固定的有效，折端的穩(wěn)定，鍛煉的恰當(dāng)，最終骨折得以愈合。功能鍛煉的恰當(dāng)和有效，明顯減少關(guān)節(jié)僵硬，畸形，功能障礙發(fā)生[17-18]，同時避免手術(shù)及再次內(nèi)固定物取出等治療費用，以及切口感染、內(nèi)固定失效的風(fēng)險[1，13，18]，使病人免受經(jīng)濟(jì)及手術(shù)之痛，患家便于接受，群眾滿意度高。體現(xiàn)了中醫(yī)骨傷科治療優(yōu)勢和特點[19-22]。

臨床實踐證明，采用四法療骨治療橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、實惠、方便，并發(fā)癥低，群眾滿意度高等優(yōu)點。四法療骨不但能取得滿意療效，更能使名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗下沉基層，得到更好的傳承、繼承和發(fā)展。此法發(fā)揮了中醫(yī)簡、便、驗、廉的優(yōu)勢，更好的服務(wù)基層，服務(wù)百姓，值得基層應(yīng)用。