鄭利會(huì)，李學(xué)廣，楊淑利，魏少丹

河南省濮陽市婦幼保健院 河南濮陽 457000

先天性肌性斜頸（Congenital muscular torticollis，CMT）俗稱為“歪脖”，是常見的新生兒、嬰幼兒肌肉骨絡(luò)系統(tǒng)先天性疾病[1]，發(fā)病率約在 0.3%～1.9%間[2]?！巴岵薄笔切撼錾笠粋?cè)胸鎖乳突肌出現(xiàn)先天性攣縮、纖維變性、間質(zhì)增生，造成一側(cè)頭部?jī)A斜，臉面旋轉(zhuǎn)向另外一側(cè)，臉面出現(xiàn)不對(duì)稱畸形，其發(fā)生與異常分娩、產(chǎn)傷、胎位異常、血供障礙、遺傳因素等相關(guān)，進(jìn)而造成胸鎖乳突肌損傷、血腫機(jī)化和攣縮[3]。如早期不及時(shí)治療，2歲后會(huì)出現(xiàn)面部畸形，嚴(yán)重影響患兒身心健康[4]。推拿是當(dāng)前治療該病的主要方式之一，但是推拿的手法非常多，缺乏規(guī)范化的治療效果評(píng)價(jià)方法。隨著這幾年超聲儀器的性能不斷提高，超聲彈性成像也廣泛應(yīng)用于超聲診斷之中，超聲彈性成像不僅能早期正確診斷小兒先天性肌性斜頸，還能夠指導(dǎo)治療和評(píng)價(jià)療效。本研究超聲彈性成像在手法推拿治療小兒先天性肌性斜頸的效果評(píng)價(jià)中的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇我院2018年12月-2020年6月收治的110例小兒肌性斜頸患者作為觀察對(duì)象，其中有男患兒 68 例、女患兒 42例，年齡在 60-196d 之間，平均年齡為（93.12±40.84）d，患者的平均腫塊厚度為（11.42±2.56）mm；右側(cè)病變48例，左側(cè)病變62例。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《實(shí)用小兒外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)有臀位產(chǎn)史；一般出生后后生后2周可觸及胸鎖乳突肌中有腫塊隆起，質(zhì)硬，無壓痛，可活動(dòng)，邊界清楚；患兒頭斜向下腫塊側(cè)；晚期有頭面部不對(duì)稱； X線及B超進(jìn)一步確診。[5]

3 臨床分型

參照Macdonald分為4型，腫塊型Ⅰ型、腫塊型Ⅱ型、條索型、骨化型。[5]

4 入選標(biāo)準(zhǔn)

①通過臨床檢查確診為 CMT；②具有典型癥狀：患兒頭部往患側(cè)傾斜、前傾，顏面旋向健側(cè)；③體格檢查顯示頸部一側(cè)存在梭形增厚，或者捫及一鵪鶉蛋大小或者棗大小的腫塊，患兒局部無紅腫和發(fā)熱，患側(cè)胸鎖乳突肌逐漸出現(xiàn)攣縮緊張，突出猶如條索狀；④治療依從性較高，家長(zhǎng)愿意輔助配合相關(guān)治療；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且家長(zhǎng)知情并簽署同意書。

5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①通過眼科檢查、頸椎 X 線片排除眼性斜頸、骨性斜頸；②正在其他臨床研究者；③存在其他重大軀體疾病者；④肝腎等重要臟器功能異常者；⑤中途因故退出者；⑥臨床資料不完整者。

6 方法

110 患兒均采用推拿手法治療，步驟主要為：①患兒取仰臥位，醫(yī)師協(xié)助患者頭部偏向健側(cè)，使患側(cè)胸鎖乳突肌充分暴露，用中指指腹點(diǎn)患側(cè)扶突、翳風(fēng)、缺盆穴，然后并攏食、中、無名指指腹，順時(shí)針摩動(dòng)患側(cè)頸部及顏面，時(shí)間持續(xù)5-8min，重點(diǎn)操作腫塊處。②用拇指指腹捏揉頸后肌群、患側(cè)胸鎖乳突肌，同時(shí)按揉大椎、風(fēng)府、肩井、耳后高骨及風(fēng)池穴，時(shí)間為5～8min，食指或拇指直向推胸鎖乳突肌1min ，雙手拇指分別直推胸鎖乳突肌5～8次。③用食、中、拇指捏拿腫塊，提拿肩頸和腋下3～5次。④一只手扶住患兒后枕部，另一只手扶住下頜部，讓患兒頭最大范圍轉(zhuǎn)向患側(cè)，一只手扶住患兒后枕部，另一只手按住患側(cè)肩膀，雙手反向用力，使健側(cè)牽拉到最大范圍，反復(fù)操作6～8次。⑤最后用拇指按揉發(fā)使患側(cè)頸肩部肌群和胸鎖乳突肌放松，結(jié)束治療，每天推拿一次，每次時(shí)間為20～30min，10次1療程。

7 診斷方法

所有患兒均取仰臥位，充分地暴露其頸部待檢查區(qū)域。儀器采用邁瑞女媧 Resona 8T 彩色多普勒超聲系統(tǒng)，以常規(guī)超聲進(jìn)行檢查，順著患側(cè)胸鎖乳突肌部位實(shí)施橫切與縱切掃查，以充分了解肌肉病變的大小、形狀、血流與內(nèi)部回聲情況；之后再用超聲彈性成像技術(shù)（UE）對(duì)其硬度進(jìn)行具體觀察，在 UE 檢查時(shí)頸動(dòng)脈搏動(dòng)會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力，所以將探頭平穩(wěn)地置于體表即可生成病灶壓縮進(jìn)而實(shí)施 UE 檢查，檢查完成后再對(duì)健側(cè)胸鎖乳突肌實(shí)施掃查。在 UE 檢查時(shí)，可以按照區(qū)域所顯示出的顏色劃分成像等級(jí)（1～5分），其中病灶區(qū)與周圍組織呈現(xiàn)均勻綠色為1分，病灶區(qū)域藍(lán)色、綠色相間分布，且綠色居多為2分，病灶區(qū)域藍(lán)色、綠色相間分布，且藍(lán)色居多為3分，病灶區(qū)域均呈現(xiàn)藍(lán)色為 4 分，病灶區(qū)域?yàn)樗{(lán)色，同時(shí)病變組織周圍小部分也呈現(xiàn)藍(lán)色為 5 分。

8 觀察指標(biāo)

觀察記錄患兒患側(cè)健側(cè)鎖乳突肌厚度比率，健側(cè)與患側(cè)肌肉長(zhǎng)度差值情況。

9 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)都用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05代表組間的差異結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

110 例患兒推拿治療后腫塊型患兒超聲顯示腫塊縮小或腫塊消失時(shí)間為3～24周，彌漫增厚型患兒患側(cè)胸鎖乳突肌明顯變薄，肌紋理回聲較治療前均質(zhì)，增厚不明顯型治療后肌肉厚度無明顯變化，患側(cè)肌肉輕度增長(zhǎng)，肌紋理回聲較治療前均質(zhì)；變薄型患兒治療后肌肉回聲及厚度無明顯變化，患側(cè)肌肉稍增長(zhǎng)，治療無效。見表1。典型病例超聲成像見圖1、圖2。

圖1 患側(cè)胸鎖乳突肌常規(guī)超聲及UE圖像，該區(qū)域顯示為硬度較大的藍(lán)色

圖2 健側(cè)胸鎖乳突肌常規(guī)超聲及UE圖像，該區(qū)域顯示為藍(lán)綠相間綠色為主

表1 110例患兒推拿治療前后超聲R、D情況比較

討 論

小兒肌性斜頸發(fā)生的具體病因尚未明確，直接原因是由于胸鎖乳突肌發(fā)生纖維化，隨之發(fā)生攣縮。小兒肌性斜頸在中醫(yī)中屬筋縮范疇，是由于頸部靜脈被損傷，氣滯血瘀，從而導(dǎo)致靜脈缺氧所致[5]。小兒肌性斜頸早期如未進(jìn)行有效治療，會(huì)出現(xiàn)顏面部畸形，主要表現(xiàn)為患側(cè)距離縮短、健側(cè)變長(zhǎng)、雙側(cè)眼外角到口角的距離不對(duì)稱、面部不對(duì)稱，給患兒及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[6]。對(duì)肌性斜頸患兒采取推拿手法可以有效的促進(jìn)患兒肌肉組織的修復(fù)以及生物力學(xué)功能的恢復(fù)，對(duì)于由于肌肉緊張導(dǎo)致的軟組織粘連還能夠起到松解作用[7]。對(duì)小兒肌性斜頸采取固定推拿治療方式的效果非常明顯，可以促進(jìn)局部血液循環(huán)、幫助患兒松解粘連、緩解緊張的胸鎖乳突肌，患兒的臨床癥狀得到顯著的改善，腫塊的厚度明顯減小，具有很好的臨床推廣和應(yīng)用價(jià)值[8，9]。臨床雖掌握了 CMT 是因胸鎖乳突肌的纖維化造成攣縮與變短所致，但對(duì)于引發(fā)胸鎖乳突肌纖維化的具體原因還未完全明確，大多認(rèn)為其與產(chǎn)傷、遺傳、血供障礙以及肌纖維炎等因素有關(guān)[10-12]。據(jù)病理檢查結(jié)果表明，增殖基質(zhì)內(nèi)包含膠原纖維、成肌細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞等，而在頸部出現(xiàn)腫塊時(shí)，通常都是成肌細(xì)胞的退化、分化所致，一般情況下，患兒在出生后2～3周會(huì)發(fā)現(xiàn)患處胸鎖乳突肌腫大且較硬，在4周后加重，很可能會(huì)引發(fā)頭、面部畸形[13]。所以，及早發(fā)現(xiàn)并治療對(duì)患兒的健康發(fā)育意義重大。

近年來，臨床對(duì)于應(yīng)用常規(guī)超聲診斷 CMT 的相關(guān)研究較多，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，多數(shù) CMT 患兒在通過常規(guī)超聲檢查胸鎖乳突肌的厚度與內(nèi)部回聲之后均可獲得明確的診斷結(jié)果，但由于 CMT 超聲表現(xiàn)較為多樣化，隨著病程的增加，會(huì)表現(xiàn)出不同聲像學(xué)特征，所以僅依靠常規(guī)超聲檢查診斷小兒 CMT 無法完全滿足臨床要求。同時(shí)，國(guó)內(nèi)也有相關(guān)研究指出[14-15]，胸鎖乳突肌厚度與內(nèi)部回聲會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，如同一個(gè)腫塊可能會(huì)表現(xiàn)出高回聲、低回聲或等回聲三種情況，因此可能有一部分 CMT 患兒的聲像學(xué)表現(xiàn)不太典型，造成常規(guī)超聲無法診斷的結(jié)果[16]。而 UE 技術(shù)則可將組織彈性與硬度充分表現(xiàn)出來，從而明確地診斷出此類情況，這也為 CMT 的診斷、治療指導(dǎo)提供了新途徑。其主要原理為當(dāng)人體組織受到壓迫時(shí)，軟組織相對(duì)更易變形，此時(shí)對(duì)組織受壓前后的信號(hào)進(jìn)行采集并綜合分析可知曉組織內(nèi)部位移情況，從而獲得其彈性系數(shù)分布與應(yīng)變分布等[17-18]。本研究結(jié)果顯示，110例患兒推拿治療后腫塊型患兒超聲顯示腫塊縮小或腫塊消失時(shí)間為3～24周，彌漫增厚型患兒患側(cè)胸鎖乳突肌明顯變薄，肌紋理回聲較治療前均質(zhì)，增厚不明顯型治療后肌肉厚度無明顯變化，患側(cè)肌肉輕度增長(zhǎng)，肌紋理回聲較治療前均質(zhì)；變薄型患兒治療后肌肉回聲及厚度無明顯變化，患側(cè)肌肉稍增長(zhǎng)，治療無效。提示超聲彈性成像技術(shù)能夠在手法推拿治療小兒先天肌性斜頸的治療效果中進(jìn)行量化評(píng)估，能夠指導(dǎo)患兒的手術(shù)治療方案。

綜上，在小兒先天肌性斜頸治療效果評(píng)估中，超聲彈性成像具有量化評(píng)估價(jià)值，有助于及早地指導(dǎo)治療，促進(jìn)小兒健康成長(zhǎng)。