劉宏見，牟紹玉，羅靜，冉琴，黃子權(quán)

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 401331；2.重慶醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，重慶 400016)

護(hù)理信息化建設(shè)是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的重點(diǎn)方向[1]，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用是實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理信息表達(dá)和護(hù)理數(shù)據(jù)共享的關(guān)鍵[2]。臨床護(hù)理分類系統(tǒng)(clinical care classification，CCC)[3]是國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)體系，其結(jié)構(gòu)化標(biāo)準(zhǔn)化編碼記錄方式可以提高臨床護(hù)理人員的工作效率，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理信息表達(dá)。美國(guó)、韓國(guó)、伊朗等國(guó)家已將其應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐[4]。課題組前期研究[5]已證實(shí)，中文版2.5 CCC可用于我國(guó)重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)的護(hù)理記錄。本研究基于CCC(中文版2.5)設(shè)計(jì)開發(fā)了結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄系統(tǒng)，臨床應(yīng)用效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年6月至2021年1月，采用方便抽樣法選取重慶市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院ICU的174例急危重癥患者及19名ICU護(hù)士為研究對(duì)象。共納入174例患者，其中男99例(56.90%)、女75例(43.10%)；年齡30～89歲，平均(59.79±24.58)歲。共納入19名護(hù)士，其中男4例(21.05%)，女15例(78.95%)；年齡23～31歲，平均(28.05±2.55)歲；ICU工作年限均>1年，平均(4.00±1.73)年，本科及以上學(xué)歷占63.16%(12/19)。

1.2 研究方法

1.2.1 基于CCC的電子護(hù)理記錄系統(tǒng)的開發(fā)

1.2.1.1 成立研發(fā)團(tuán)隊(duì) 由主任護(hù)師1人、副主任護(hù)師1人、醫(yī)學(xué)信息學(xué)副教授1人、統(tǒng)計(jì)學(xué)副教授1人、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)1人、ICU?？谱o(hù)士3人及電子病歷開發(fā)工程師3人組成。

1.2.1.2 設(shè)計(jì)部署 (1)設(shè)計(jì)理念：按照中文版2.5 CCC的框架層次和編碼結(jié)構(gòu)[6]來構(gòu)建電子護(hù)理記錄系統(tǒng)功能模塊和使用路徑，支持結(jié)構(gòu)化書寫和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；(2)開發(fā)環(huán)境：基于面向服務(wù)體系架構(gòu)[7]，服務(wù)端采用JAVA技術(shù)開發(fā)，客戶端采用C#語(yǔ)言技術(shù)開發(fā)；(3)數(shù)據(jù)環(huán)境：使用mssqlserver數(shù)據(jù)庫(kù)；(4)部署方式：應(yīng)用端支持Windows系統(tǒng)，服務(wù)端支持Linux以及Windows系統(tǒng)，既可以單一的直接連接數(shù)據(jù)庫(kù)，也可以采用集中部署的方式多客戶訪問數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2.1.3 基礎(chǔ)功能 共有6個(gè)功能模塊。(1)機(jī)構(gòu)管理：能接入機(jī)構(gòu)信息，支持多層級(jí)設(shè)置、機(jī)構(gòu)上下級(jí)設(shè)置、機(jī)構(gòu)合并等功能；(2)用戶管理：具有用戶登錄和用戶信息維護(hù)功能；(3)部門管理：機(jī)構(gòu)下屬部門的維護(hù)，可以將用戶跟部門進(jìn)行關(guān)聯(lián)，支持用戶所屬部門的調(diào)動(dòng)功能；(4)權(quán)限管理：主要是用戶權(quán)限的分配管理；(5)知識(shí)庫(kù)管理：將中文版2.5 CCC內(nèi)容導(dǎo)入知識(shí)庫(kù)，并遵照框架結(jié)構(gòu)中活動(dòng)、腸/胃、心臟循環(huán)、認(rèn)知神經(jīng)、應(yīng)對(duì)、體液容量、健康行為、藥物、代謝、營(yíng)養(yǎng)等21個(gè)護(hù)理要素[8]為一級(jí)菜單，以護(hù)理診斷和護(hù)理措施為二級(jí)菜單，以護(hù)理活動(dòng)類型(評(píng)估/監(jiān)測(cè)/評(píng)價(jià)/觀察、護(hù)理/執(zhí)行/提供/協(xié)助、教導(dǎo)/培訓(xùn)/指導(dǎo)/監(jiān)督、管理/轉(zhuǎn)介/聯(lián)系/通知)和臨床結(jié)局(好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化)為三級(jí)菜單；(6)列表管理：用于界面網(wǎng)格及列表維護(hù)。見圖1。

圖1 CCC術(shù)語(yǔ)結(jié)構(gòu)框架與知識(shí)庫(kù)菜單設(shè)置圖

1.2.1.4 應(yīng)用功能 包括4大類應(yīng)用功能。(1)接口管理：預(yù)留醫(yī)院信息系統(tǒng)端接口，可以直接從端口獲取在院患者基本數(shù)據(jù)；(2)患者管理：用于患者基本信息以及狀態(tài)的維護(hù)管理，可以通過接口獲取或者手工填寫患者基本信息，也可以更改患者在院狀態(tài)和患者在院信息；(3)結(jié)構(gòu)化書寫：用于護(hù)理病情觀察的結(jié)構(gòu)化書寫，具有模板編輯、書寫內(nèi)容結(jié)構(gòu)化管理、自定義結(jié)構(gòu)化節(jié)點(diǎn)管理、知識(shí)庫(kù)直接調(diào)入、結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)存儲(chǔ)等功能；(4)統(tǒng)計(jì)分析：可以自定義設(shè)置分析條件、分析方式、展現(xiàn)方式，同時(shí)支持多種格式的直接導(dǎo)出功能。

1.2.2 基于CCC的電子護(hù)理記錄系統(tǒng)的應(yīng)用 使用之前，對(duì)19名ICU護(hù)士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)理論知識(shí)及系統(tǒng)使用培訓(xùn)。試運(yùn)行1個(gè)月后，于2020年6月至2021年1月在ICU應(yīng)用。護(hù)士記錄時(shí)從知識(shí)庫(kù)中的三級(jí)菜單中逐級(jí)調(diào)用相應(yīng)的術(shù)語(yǔ)并保存。護(hù)理記錄保存后，系統(tǒng)將自動(dòng)彈出“護(hù)理記錄耗時(shí)統(tǒng)計(jì)”和“術(shù)語(yǔ)匹配情況”對(duì)話框，護(hù)士填寫書寫用時(shí)及術(shù)語(yǔ)匹配情況。

1.2.3 質(zhì)量控制 由ICU護(hù)理文書質(zhì)控小組成員，按照護(hù)理文書書寫規(guī)范的要求，每日對(duì)電子護(hù)理記錄的正確性、及時(shí)性進(jìn)行檢查記錄。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)護(hù)理文檔記錄時(shí)間。(2)護(hù)理術(shù)語(yǔ)的使用情況：以電子護(hù)理記錄系統(tǒng)中CCC術(shù)語(yǔ)使用的頻次和使用率來評(píng)價(jià)。使用率(%)=實(shí)際使用項(xiàng)目數(shù)/總項(xiàng)目數(shù)×100%。(3)護(hù)理術(shù)語(yǔ)匹配情況：將輸入的護(hù)理術(shù)語(yǔ)與知識(shí)庫(kù)中術(shù)語(yǔ)進(jìn)行匹配，其匹配程度分為3類:完全匹配的術(shù)語(yǔ)歸為“成功”,未找到輸入術(shù)語(yǔ)歸為“失敗”,部分匹配歸為“次優(yōu)”。(4)護(hù)理術(shù)語(yǔ)中健康形態(tài)、護(hù)理要素、護(hù)理診斷及護(hù)理措施、護(hù)理活動(dòng)類別、護(hù)理結(jié)局的的分布情況。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將電子護(hù)理記錄系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)資料錄入Excel 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻次和百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 基于CCC的電子護(hù)理記錄系統(tǒng)護(hù)理文檔記錄時(shí)間 護(hù)士每次文檔錄入的平均時(shí)間從170.5 s縮短到95.5 s。

2.2 護(hù)理術(shù)語(yǔ)使用情況 共錄入護(hù)理術(shù)語(yǔ)24 990條，其中護(hù)理診斷5052條，與之對(duì)應(yīng)的護(hù)理結(jié)局術(shù)語(yǔ)5052條；護(hù)理措施術(shù)語(yǔ)7443條，與之對(duì)應(yīng)的護(hù)理活動(dòng)7443條。176項(xiàng)護(hù)理診斷術(shù)語(yǔ)中實(shí)際使用93項(xiàng)，使用率為52.80%。201項(xiàng)護(hù)理措施術(shù)語(yǔ)中實(shí)際使用108項(xiàng)，使用率為53.73%。

2.3 護(hù)理術(shù)語(yǔ)的匹配情況 護(hù)士從知識(shí)庫(kù)中選擇護(hù)理診斷和護(hù)理措施術(shù)語(yǔ)，匹配“成功”的占89.43%(11 174/12495)；“次優(yōu)”的占9.55%(1193/12 495)；“失敗”的占1.02%(128/12 495)。

2.4 健康形態(tài)、護(hù)理要素、護(hù)理診斷及護(hù)理措施、護(hù)理活動(dòng)類別、護(hù)理結(jié)局的的分布情況 健康形態(tài)分布情況見表1，護(hù)理要素分布情況見表2，排名前10位的護(hù)理診斷及護(hù)理措施分布見表3。

表1 健康形態(tài)類別分布情況[n(%)]

表2 護(hù)理要素分布情況[n(%)]

表3 使用頻次前10位的護(hù)理診斷名稱及護(hù)理措施(N=174)

本研究中護(hù)理活動(dòng)類別按出現(xiàn)頻次由高到低排序，見表4。ICU患者護(hù)理結(jié)局出現(xiàn)頻次由高到低排序依次為穩(wěn)定3900次(77.2%)；好轉(zhuǎn)1113次(22.03%)；惡化39次(0.77%)。

表4 護(hù)理活動(dòng)類別分布(n=7443)

3 討論

3.1 基于CCC的電子護(hù)理記錄系統(tǒng)能反映ICU護(hù)理工作特點(diǎn)及患者病情特點(diǎn) 統(tǒng)計(jì)顯示護(hù)理措施術(shù)語(yǔ)出現(xiàn)頻率較高的是血液樣本采集和檢查，導(dǎo)管護(hù)理、體位護(hù)理和生命體征監(jiān)測(cè)等；而“護(hù)理/執(zhí)行/提供/協(xié)助”和“評(píng)估/監(jiān)測(cè)/評(píng)價(jià)/觀察”是ICU患者主要的護(hù)理活動(dòng)類型，占97.10%，與Moss等[9]的研究結(jié)果一致，與國(guó)內(nèi)某ICU的研究[10]結(jié)果78.95%接近。這與ICU危重患者的護(hù)理工作特點(diǎn)相吻合；健康形態(tài)中功能和生理類之和占全部健康形態(tài)的66.57%，該分布特點(diǎn)與ICU主要收治急危重癥患者，以生理性和功能性健康問題為主的病情特點(diǎn)相符。該數(shù)據(jù)高于我國(guó)臺(tái)灣某醫(yī)療中心的研究(52.7%)[11]，低于國(guó)內(nèi)某ICU(86.76%)[10]及某骨科病房(86.4%)[12]研究，原因可能與本次研究的ICU患者平均年齡不足60歲，疾病種類以中毒、損傷、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤為主的分布有一定關(guān)系。

3.2 基于CCC的電子護(hù)理記錄系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理信息表達(dá) 護(hù)理記錄時(shí)護(hù)士通過菜單式選擇CCC護(hù)理術(shù)語(yǔ)，系統(tǒng)能以編碼形式將術(shù)語(yǔ)在后臺(tái)儲(chǔ)存，能實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理術(shù)語(yǔ)的自動(dòng)提取及統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理信息表達(dá)，有利于護(hù)理信息在不同機(jī)構(gòu)和地區(qū)間共享。從知識(shí)庫(kù)中選擇所需護(hù)理診斷和護(hù)理措施術(shù)語(yǔ)的成功率為89.43%，說明CCC護(hù)理記錄系統(tǒng)在ICU具有較好的實(shí)用性。

3.3 基于CCC的電子護(hù)理記錄系統(tǒng)能提高ICU護(hù)理工作效率 該系統(tǒng)設(shè)置了結(jié)構(gòu)化電子記錄模板，護(hù)士錄入文檔的平均時(shí)間從170.5 s顯著減少到95.5 s，充分證明結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄能有效提高工作效率[13]，同時(shí)也提示護(hù)理記錄的效率與護(hù)士對(duì)系統(tǒng)操作的熟練程度有關(guān)。

3.4 局限性與展望 本研究?jī)H在一所醫(yī)院的ICU使用，病種有限，研究時(shí)間有限，其研究結(jié)果和結(jié)論有一定局限性，后期將開展多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。