兩種不同放置外固定支架近端螺釘治療老年股骨轉子間骨折的療效對比*

李錄軍 李志遠 郭培剛

(包頭市中心醫(yī)院骨科，內蒙古 包頭014040)

髖部骨折是老年人致殘的首要原因，治療原則包括恢復股骨近心端解剖對位和骨折復位維護。隨著新材料技術的進步，外固定支架有了很大發(fā)展，如羥基磷灰石涂層螺釘?shù)膽?，可大大減少螺釘松動、感染等并發(fā)癥。已有報告將外固定架技術用于治療老年股骨粗隆間骨折的高?；颊?，取得了較好效果[1-3]。本研究旨在探討經大轉子外部固定器在老年股骨粗隆間骨折患者治療中的應用，比較兩種不同近端螺釘布局技術的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2018年12月我院收治的低能量創(chuàng)傷所致股骨粗隆間骨折(圖1)，且接受手術治療的70例老年患者為研究對象，其中男性25例，女性45例；年齡69～86歲，平均75歲。按照AO分型原則，A1型10例，A2型35例，A3型25例；右側骨折54例，左側骨折16例，全部為閉合性骨折；其中車禍36例，摔傷24例，6例為跌落傷，剩余為其他原因。X線雙能骨密度檢查T值為-2.76±0.2，均為骨質疏松。排除標準：癡呆、反向傾角骨折、陳舊性髖部骨折、糖尿病以及病理性骨折患者。按照近心端螺釘放置方式分為A組(近端螺釘為收斂插入式)，B組(近端螺釘為平行插入式)，每組35例。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

圖1 轉子間骨折術前3例患者X光(前后位)

患者均應用Orthofix經大轉子外固定支架(意大利Orthofix公司產品)。該器件的優(yōu)點包括：螺釘布局的簡單性和通用性；高穩(wěn)定性剛性支架；設備尺寸小，可最大程度減輕同側膝關節(jié)僵硬度。其適應癥為老年患者，特別是高齡患者合并內科疾病，不能耐受較大手術的麻醉，失血及手術創(chuàng)傷，或合并骨質疏松。

1.2 患者合并基礎疾病情況 所有患者均為老年人高風險合并癥患者，其中心臟衰竭(n=39)、冠心病(n=32)、高血壓(n=48)、腎病(n=16)、甲亢(n=5)惡性腫瘤(n=1)、貧血(n=15)及肺疾病(n=22)。

1.3 手術操作 手術時，53例采用脊椎麻醉，17例采用全身麻醉?；颊叱恃雠P位，患肢行牽引控制，應用圖像增強技術監(jiān)測骨折情況。骨折復位情況根據(jù)主要片段平移和股骨頸干角進行評估。前后位平移或間隙小于5 mm和股骨頸干角外翻角度小于15度被認為復位情況良好[4]。

透視控制下，在近心端和遠心端分別沿股骨頸至近端股骨干，經皮植入兩個6.5 mm自鉆自攻螺釘。A組中，最近端螺釘首先沿股骨頸上部皮質內5 mm插入。術前圖像見圖2A。第二根近端螺釘通過附近的內側皮質以微小的收斂方式的插入[5]，見圖2B。B組中，2 mm的克氏針沿股骨頸最近端和中間平行插入至內側皮質。透視檢查確保K線的適當位置，并確保兩根螺釘處于平行位置且深度相同，見圖2C。兩個遠心端螺釘沿著與近端股骨干長軸的垂直的方向插入，植入的深度至螺紋超出相對側的骨皮質。

圖2 影像學顯示外固定支架近端螺釘收斂式及平行式插入的臨床患者

1.4 術后管理 術后第45、90、180 d進行隨訪，并進行X射線影像學檢查?；颊叩呐R床療效評價在術后180 d采用Harris髖關節(jié)評分[6]進行。另外，記錄術后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況 兩組手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在術后90～120 d時，影像學檢查確認骨折愈合后，經局部麻醉后移除外固定支架，兩組骨折愈合率均為100%，螺釘周圍均未見骨溶解跡象。A、B組平均骨折愈合時間分別為98 d和101 d，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A、B組螺釘插入過程中平均X光暴露時間分別為15、6 s，兩組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術及愈合情況比較

2.2 兩組患者隨訪時Harris髖關節(jié)功能評分比較 A組Harris髖關節(jié)功能評分優(yōu)良率為94.28%，B組優(yōu)良率為91.42%；兩組患者Haris髖關節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.794)，見表2。

表2 兩組Harris髖關節(jié)評分比較[n(×10-2)]

2.3 兩組不良反應對比 A組針道感染2例(5.71%)，膝關節(jié)僵硬1例(2.85%)，未發(fā)生外固定螺釘斷裂情況；B組針道感染4例(11.42%)，膝關節(jié)僵硬1例(2.85%)，外固定螺釘斷裂0例。兩組患者不良反應情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

股骨粗隆下骨折指距小粗隆下緣5 cm的骨折，多數(shù)發(fā)病人群為低能損傷的骨質疏松老年患者。股骨粗隆間骨折約占所有髖部骨折老年人口的一半左右。由于股骨粗隆下骨折的特性，采用固定方式應在骨折愈合前對股骨近端的高應力以及肌肉的牽拉具有有效保護作用，否則易發(fā)生疲勞斷裂[7]。同時，老年骨折患者還常伴有不同程度的肺、內分泌以及心腦血管等基礎疾病，且較易發(fā)生下肢靜脈血栓、壓瘡、肺炎等并發(fā)癥。因此，針對老年股骨粗隆下骨折患者，早手術以及早活動非常重要。目前臨床手術方法中，內固定手術的風險高、手術時間長、出血多、創(chuàng)傷大、復雜，老年骨質疏松患者對此種手術的耐受性差。另外，內固定還易出現(xiàn)固定釘松動而致固定失敗等情況。外固定手術固定較為牢固，使用較為方便，通過外固定還可保持骨折斷端應力刺激，促進新骨細胞形成。

有研究提出了多種類型的外部固定器，但結果并不太滿意[8-10]。而最近的研究證據(jù)表明，新開發(fā)的ORTHOFIX外固定器治療股骨粗隆骨折比以往的外固定方式有更好的效果，具有應用程序簡單快速、失血量少、輻射暴露少、疼痛輕、穩(wěn)定性高以及提早負重等優(yōu)點[2,11-13]。經大轉子外固定支架已主要用于老年高?；颊遊9,10,14]，以及粗隆區(qū)復雜骨折的患者[15-18]。

有研究曾先后提出，近端螺釘?shù)钠叫惺讲迦隱19]和收斂式插入方法[20]。但近端螺釘?shù)牟煌胖梅绞綄κ中g效果及術后恢復的影響還未明確。本研究發(fā)現(xiàn)，采用近端螺釘收斂插入放置方式手術組與平行插入方式手術組相比，平均手術時間有增加趨勢，但差異不顯著；而術中X光暴露時間，收斂式插入放置組明顯高于平行插入放置組。這提示近端螺釘平行插入放置更簡易可行，更有效減少輻射暴露，這不僅有利于老年高位患者使用，還可減少手術操作者輻射暴露時間。

兩種外固定方式手術后，患者髖關節(jié)恢復優(yōu)良率均在90%以上，術后常見并發(fā)癥發(fā)病率均在正常范圍內。這表明，近端螺釘平行或收斂插入的方式對最終的手術結果無明顯影響。外固定支架是老年高危股骨粗隆間骨折患者一種有效的治療手段。外固定支架近端螺釘平行或收斂插入方式并不會影響最終的手術結果。

4 結論

近端螺釘平行插入放置相對于收斂式放置更簡易可行，可更有效減少輻射暴露；無論近端螺釘平行或收斂插入的方式，對最終的手術結果并無明顯影響。