在加速康復(fù)外科理念下采用單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察

張輝，裴征，薛喆，李沼，賈俊秀，張克石，關(guān)振鵬

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院骨科，北京 100041)

膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎理論最早由Goodfellow于1991年提出[1]，約占所有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(排除炎癥性關(guān)節(jié)炎)的90%[2]。根據(jù)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎階梯化治療的理念[3]，單髁置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎不可缺少的一環(huán)，是治療膝關(guān)節(jié)單側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎微創(chuàng)而有效的方法。該術(shù)式針對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室或外側(cè)間室病變進行表面置換，手術(shù)保留前后交叉韌帶，手術(shù)本身帶來的創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，出血少，患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，臨床療效顯著[4-6]。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)經(jīng)過多年發(fā)展，假體設(shè)計不斷優(yōu)化，手術(shù)技術(shù)日趨成熟，術(shù)后中長期假體生存率明顯提高[4]。牛津單髁的8 000余例患者10年假體生存率為93%，15年假體生存率為89%[7-8]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念由Kehlet教授首次提出[9]，其核心理念是減少創(chuàng)傷和應(yīng)激，經(jīng)過多年的發(fā)展，已經(jīng)深入外科的多個病種[10]。張啟棟等[11]報道了在加速康復(fù)外科理念下采用單髁置換術(shù)后的患者能夠獲得良好的臨床效果。本研究對2019年2月至2020年7月在我院ERAS理念指導(dǎo)下行單髁置換治療的41例膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者進行回顧性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共41例，男11例；女30例，年齡51～82歲，平均(68.20±7.23)歲。身高1.52～1.78 m，平均(1.61±0.06)m；體重50～79 kg，平均(70.71±6.87)kg；體重指數(shù)(body mass index，BMI)平均(26.32±3.15)kg/m2。術(shù)前均診斷為單側(cè)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎(anterior medial osteoarthritis of the knee，AMOA)，均施行了單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：(1)排除自身免疫性關(guān)節(jié)炎及感染性關(guān)節(jié)炎；(2)骨關(guān)節(jié)炎以內(nèi)側(cè)單間室為主，外側(cè)間室及髕股軟骨完整，或輕度髕骨內(nèi)側(cè)磨損；(3)內(nèi)翻畸形<10°；外翻畸形<5°；屈曲攣縮<15°；(4)術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度>90°；(5)活動疼痛明顯，經(jīng)保守治療效果不明顯；(6)前交叉韌帶完整。所有患者術(shù)前攝雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位負(fù)重X線片，外翻應(yīng)力片，雙側(cè)髕骨軸位片，雙下肢全長正位片，膝關(guān)節(jié)MRI。

術(shù)前檢查均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前擬定治療方案：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁置換手術(shù)，如果切開后探查發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶損傷，外側(cè)間室病變則不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，改行全膝置換術(shù)。所有患者入院后進行患者教育及口服塞來昔布0，2 g，每日一次，進行超前鎮(zhèn)痛，所有患者均不插導(dǎo)尿管。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉下進行，患者取仰臥位，使用充氣止血帶，使用止血帶以前30 min靜點氨甲環(huán)酸1 g，患側(cè)大腿近端放置專用支架，髖關(guān)節(jié)屈曲外展，小腿自然下垂，使膝關(guān)節(jié)方便屈伸，利于操作。取髕骨上緣至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作約8 cm切口，逐層切開，切除部分脂肪墊和內(nèi)側(cè)半月板，采用髓外定位法確定脛骨力線，使力線桿平行于脛骨嵴，緊貼前交叉韌帶內(nèi)側(cè)邊緣開截骨槽，截骨時保護前交叉韌帶及脛骨后側(cè)皮質(zhì)，股骨側(cè)采用髓內(nèi)定位法，磨平股骨髁后假體試模，檢查屈曲間隙及伸直間隙，測試軟組織平衡。脛骨側(cè)開槽后，在平臺硬化區(qū)鉆3～5個小孔，最后放入假體，平臺側(cè)為骨水泥固定；股骨側(cè)裝上生物髁假體。再裝上試模墊片擠壓約8min后，取出試模墊片，此時再次使用神經(jīng)探查鉤刮除平臺后緣外滲的骨水泥，清理完畢后沖洗槍沖洗，關(guān)節(jié)囊后側(cè)局部注射羅哌卡因鎮(zhèn)痛，更換假體墊片，在前側(cè)關(guān)節(jié)囊及切口周圍局部注射羅哌卡因鎮(zhèn)痛?？p合關(guān)節(jié)囊后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入含有1 g氨甲環(huán)酸的0.9%氯化鈉50 mL，確認(rèn)關(guān)節(jié)囊縫合緊密后逐層縫合，皮膚采用皮內(nèi)縫合，所有患者均不放置引流管。本研究使用假體均選自第三代牛津活動平臺單髁。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位，術(shù)區(qū)加壓包扎。采用髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛，回病房后，如果VAS評分大于7分則臨時肌注鹽酸布桂嗪100 mg止痛治療。術(shù)后口服塞來昔布0.2 g，每日2次；術(shù)后靜點氟比洛芬酯100 mg，每日2次，連用3 d。術(shù)后3 h靜點1g氨甲環(huán)酸止血治療，術(shù)后6 h即被動活動膝關(guān)節(jié)一次，使屈曲度大于90°，術(shù)后第1天行CPM機輔助被動功能鍛煉(范圍大于90°)，部分負(fù)重下行走鍛煉，術(shù)后第3天被動活動范圍達(dá)到120°，術(shù)后第3天助行器保護下全負(fù)重行走，術(shù)后2周暴露傷口。

1.4 療效評價 術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、功能及活動度等指標(biāo)采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)(hospital for special surgery，HSS)[6]評價膝關(guān)節(jié)功能。滿分100分，評分項目包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性等，其中疼痛占30分，功能占22分，活動范圍占18分，肌力占10分，屈曲畸形占10分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性占10分。扣分項目包括內(nèi)外翻畸形，是否需要助步器及伸直不全等?？傇u分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，≤59分為差。

2 結(jié) 果

本組41例41膝，平均手術(shù)時間(80.26±4.92)min，術(shù)中出血(48.42±5.05)mL，單髁置換病例均未輸血。探查發(fā)現(xiàn)24例患者合并有Outerbridge Ⅰ～Ⅱ度外側(cè)間室軟骨退變，14例關(guān)節(jié)合并有Outerbridge Ⅰ～Ⅱ度髕股關(guān)節(jié)軟骨退行性變，術(shù)后X線片示假體位置良好，下肢力線有所糾正。

所有患者獲得6～22個月，平均(15.07±4.38)個月的隨訪?；颊咝g(shù)前VAS評分(5.81±0.87)分，術(shù)后(1.63±0.49)分，經(jīng)配對樣本t檢驗，t=24.956，P<0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)前HSS總評分(62.07±3.80)分，術(shù)后(95.29±2.38)分，經(jīng)配對樣本t檢驗，t=45.427，P<0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6周FJS評分(原始)為(15.83±5.11)分，術(shù)后3個月為(8.07±3.05)分，術(shù)后6個月為(6.39±2.88)分，術(shù)后6周、術(shù)后3個月的FJS評分經(jīng)配對樣本t檢驗，t=11.842，P<0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3個月、術(shù)后6個月的FJS評分經(jīng)配對樣本t檢驗，t=7.674，P<0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但無實際臨床意義。術(shù)后所有切口均甲級愈合，無關(guān)節(jié)感染，無假體周圍骨折，無下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。發(fā)生肌間靜脈血栓4例，影像學(xué)顯示假體位置良好，無松動，無感染，無襯墊脫位。

典型病例為一64歲女性患者，身高156 cm，體重69.4 kg，主訴：右膝關(guān)節(jié)疼痛3年，加重6個月，診斷為右膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備的同時給予患者教育，術(shù)前指導(dǎo)功能鍛煉，術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，手術(shù)常規(guī)入路行右側(cè)單髁置換手術(shù)，術(shù)前術(shù)后靜點氨甲環(huán)酸，術(shù)中關(guān)節(jié)囊及術(shù)區(qū)注射鎮(zhèn)痛，術(shù)后髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛，口服給藥加靜脈給藥聯(lián)合使用?；颊咝g(shù)后第1天右膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°，下地，術(shù)后第3天右膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到120°，扶助行器全負(fù)重下地行走。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～8。

圖1 術(shù)前雙下肢全長正位X線片示右膝關(guān)節(jié)退變，內(nèi)側(cè)間室骨對骨

圖2 術(shù)前雙膝正位X線片示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨對骨

圖3 術(shù)前側(cè)位X線片示右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 圖4 術(shù)前核磁示右膝內(nèi)側(cè)間室軟骨全層磨損，外側(cè)間室結(jié)構(gòu)完好

圖5 術(shù)前雙側(cè)髕骨軸位X線片示右側(cè)髕骨關(guān)節(jié)良好

圖6 術(shù)后雙側(cè)髕骨軸位X線片示右側(cè)髕骨關(guān)節(jié)良好

圖7 術(shù)后正側(cè)位X線片示內(nèi)側(cè)間隙恢復(fù)正常寬度，假體位置良好，無假體周圍骨折及松動下沉

圖8 術(shù)后雙下肢全長正位X線片示右下肢力線較術(shù)前改善

3 討 論

3.1 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的自身特點 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(kneeosteoarthritis，KOA)是退變性疾病，退變有明顯的階段性，更多患者病變位于前內(nèi)側(cè)，其前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎占骨關(guān)節(jié)炎患者總數(shù)的90%[1-2]，而髕股關(guān)節(jié)及外側(cè)間室受累程度較輕且病情進展緩慢，在疾病的進展過程中，膝關(guān)節(jié)退變漸進性發(fā)展，磨損的關(guān)節(jié)炎在內(nèi)側(cè)逐漸加重，然后蔓延到外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻畸形及疼痛癥狀進一步加重，本疾病晚期關(guān)節(jié)功能喪失，嚴(yán)重影響患者生活。

3.2 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的階梯化治療 隨著醫(yī)學(xué)的進步，對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎自身特點的認(rèn)識不斷加深，黃野[3]提出針對不同時期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎采用不同治療方法的階梯化治療方案，如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的早期可以通過單純的關(guān)節(jié)清理術(shù)解決，當(dāng)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎處于前內(nèi)側(cè)時，針對患者的不同年齡，不同BMI以及對運動需求的大小，可以選擇脛骨近端高位截骨術(shù)或單髁置換術(shù)，對于晚期的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，這完全符合當(dāng)前階段針對不同患者采用個性化治療手段的理念。

3.3 單髁置換手術(shù)的特點 由于單髁置換手術(shù)僅僅去除了病變區(qū)域，保留了前后交叉韌帶和完整的外側(cè)間室，術(shù)后膝關(guān)節(jié)的本體感覺及運動功能更接近生理狀態(tài)，而且單髁置換術(shù)對軟組織侵襲較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)少，術(shù)中也不用外翻髕骨，作為關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，活動受限改善，疼痛緩解明顯，因而能獲得良好的關(guān)節(jié)功能[12]。有文獻(xiàn)報道，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎合并髕股關(guān)節(jié)輕度病變，行單髁置換術(shù)后，髕股關(guān)節(jié)壓力可隨力線改變而改善[13-14]。本組患者的統(tǒng)計結(jié)果可以看出，患者術(shù)后6周FJS評分為(15.83±5.11)分，術(shù)后3個月為(8.07±3.05)分，術(shù)后6個月為(6.39±2.88)分，患者在術(shù)后3個月時達(dá)到了較高的關(guān)節(jié)遺忘度[15-16]，術(shù)后3個月與術(shù)后6個月的分值僅相差1.48分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但無實際臨床意義。

3.4 術(shù)前影像學(xué)檢查的不足與術(shù)中探查的重要性 此前存在的問題是，影像學(xué)和查體對前交叉韌帶功能的評估結(jié)果不符、術(shù)者實施單髁置換存在選擇困難。Boissonneault等[17]發(fā)現(xiàn)ACL缺損并未對患者的臨床療效和假體使用壽命造成影響，說明ACL缺損并非內(nèi)側(cè)間室UKA的絕對禁忌證。筆者認(rèn)為，從生物力學(xué)角度來說，前交叉韌帶功能不良導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，使脛骨側(cè)會產(chǎn)生過度前移，長此以往勢必導(dǎo)致單髁假體的生存率下降。這也是為什么單髁置換的適應(yīng)證中有一條前交叉韌帶完整的原因。術(shù)前外側(cè)間室和髕骨關(guān)節(jié)間室的退變情況與術(shù)后疼痛的緩解及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)密切相關(guān)，Emerson等[2]通過研究找到其中主要的原因是由于外側(cè)間室的關(guān)節(jié)炎進一步發(fā)展造成的，因此單髁置換術(shù)術(shù)前查體及完善的影像學(xué)檢查對了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的病變，明確前交叉韌帶、外側(cè)間室及髕骨關(guān)節(jié)等重要結(jié)構(gòu)非常重要。本組41例患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)24例患者合并有Outerbrige Ⅰ～Ⅱ度外側(cè)間室軟骨退變，14例關(guān)節(jié)合并有Outerbrige Ⅰ～Ⅱ度髕股關(guān)節(jié)軟骨退行性變。對外側(cè)間室及髕骨關(guān)節(jié)軟骨Ⅱ、Ⅲ度損傷的患者，因退變未累及軟骨下骨，X線片、MRI等影像學(xué)檢查表現(xiàn)不明顯，術(shù)中探查尤為重要。筆者的解決方案是，在擬定單髁置換的患者同時備用上全膝關(guān)節(jié)器械，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)有不適宜做單髁置換手術(shù)的情況出現(xiàn)，改為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，從而達(dá)到更好的臨床療效。

3.5 關(guān)于加速康復(fù)理念[9-10]加速康復(fù)理念強調(diào)多模式干預(yù)可大大降低手術(shù)損傷引起的不良后果，如多模式鎮(zhèn)痛，無引流管和無尿管等等，進而促進康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，其核心是減少創(chuàng)傷和應(yīng)激，全程控制疼痛，減少并發(fā)癥出現(xiàn)的概率和強度，使患者能夠更好、更快地康復(fù)。單髁關(guān)節(jié)置換手術(shù)自設(shè)計之初即和加速康復(fù)的理念不謀而合：單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)本身的設(shè)計理念就是精準(zhǔn)地置換病損的間室，手術(shù)是微創(chuàng)的，相較于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)損傷是明顯減少的，6～8 cm的切口即可充分顯露UKA的視野，不用翻開髕骨，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯加快。

綜上所述，隨著加速康復(fù)理念的不斷深入，單髁置換手術(shù)能夠更好地康復(fù)。隨著膝關(guān)節(jié)單髁假體設(shè)計的改進，單髁置換術(shù)的適應(yīng)證更精準(zhǔn)，療效更確切。術(shù)前的影像學(xué)檢查十分必要，手術(shù)在切開關(guān)節(jié)囊后需要再次探查前交叉韌帶的功能，如果前交叉韌帶功能不良，果斷改為全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，如遇到外側(cè)間室軟骨局部損傷達(dá)Outerbridge Ⅳ級也果斷改為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。只要精確把握適應(yīng)證，嚴(yán)格手術(shù)操作，全程輔以加速康復(fù)理念，應(yīng)用活動平臺單髁置換術(shù)可有效治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，并可在術(shù)后早期即達(dá)到較高的關(guān)節(jié)遺忘度。本研究因為病例數(shù)相對較少，觀察時間較短，還應(yīng)進一步遠(yuǎn)期隨訪。