侯奇奇，李彥品，許先玲

冠心病(coronary heart disease，CHD)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，具有病程慢性遷延、較難治愈、高復(fù)發(fā)率和死亡率等特點(diǎn)[1]。據(jù)估計(jì)，2018年全國(guó)冠心病病人已達(dá)到1 100萬(wàn)例[2]。心臟康復(fù)是冠心病病人二級(jí)預(yù)防的重要手段，以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)是冠心病病人二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)，可使冠心病病人的死亡率降低26%[3]。中等強(qiáng)度的連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)(moderate intensity continuous aerobic training，MICT)是冠心病病人傳統(tǒng)的心臟康復(fù)方式[4]。但此種運(yùn)動(dòng)方式形式過(guò)于單一，運(yùn)動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致病人依從性較差[5]。大量研究表明，高強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)(high intensity interval aerobic training，HIIT)相比其他運(yùn)動(dòng)方式對(duì)冠心病病人的干預(yù)效果更好。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于HIIT對(duì)冠心病病人干預(yù)效果影響的研究還相對(duì)較少，故本研究綜合國(guó)內(nèi)外有關(guān)HIIT對(duì)冠心病病人干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，從而得到較為全面的結(jié)論，為臨床冠心病病人的預(yù)后工作提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，中文檢索式：“高強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)”或“高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)”或“間歇運(yùn)動(dòng)”或“間歇訓(xùn)練”“有氧運(yùn)動(dòng)”或“有氧訓(xùn)練”或“運(yùn)動(dòng)”或“訓(xùn)煉”合并“冠心病”或“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”或“心絞痛”或“心肌梗死”合并“心臟康復(fù)”或“康復(fù)”或“生命質(zhì)量”或“生活質(zhì)量”。檢索Cochrane Library,PubMed,Web of Science,MEDLINE,CINAHL,Embase,JBI等英文數(shù)據(jù)庫(kù)，英文檢索式："high intensity interval aerobic training"[Mesh]or "high intensity intermittent aerobic exercise"[Mesh]or "HIIE"[Mesh]or "HIIT"[Mesh]or "aerobic exercise"[Mesh] or "Aerobics"[Mesh] or "CARDIO"[Mesh] or "oxygen sport"[Mesh] or "exercise"[Mesh] or "sport"[Mesh]AND "coronary disease"[Mesh] or "coronary heart disease"[Mesh] or "CHD"[Mesh] or "angina pectoris"[Mesh] or "myocardial infarction"[Mesh] or "MI"[Mesh]AND "cardiac rehabilitation"[Mesh] or "rehabilitation"[Mesh]"recovery"[Mesh]or "quality of life"[Mesh]。檢索建庫(kù)至2020年2月期間公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，手工檢索納入研究中與主題相關(guān)的參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)；②符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括有心肌梗死或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的病人；③干預(yù)措施：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)或者M(jìn)ICT，試驗(yàn)組進(jìn)行HIIT；④運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥4周；⑤獲得全文的文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)模糊、不完整或無(wú)法進(jìn)行轉(zhuǎn)換、合并的文獻(xiàn)；③缺乏原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)包括：峰值攝氧量(PeakVO2)、靜息心率(Resting HR)、生活質(zhì)量。次要結(jié)局指標(biāo)包括三酰甘油(TG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有的中英文文獻(xiàn)均由兩名研究生按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選，排除與本研究不符合的文獻(xiàn)，若意見(jiàn)不一致，則邀請(qǐng)第3名研究生進(jìn)行討論。對(duì)與本研究相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，采用Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中關(guān)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估[6]。評(píng)估內(nèi)容包括：是否詳細(xì)描述隨機(jī)分配序列產(chǎn)生的方法、是否詳細(xì)描述隱藏隨機(jī)分配方案的方法、是否對(duì)研究對(duì)象、研究者和結(jié)局測(cè)量者采用盲法、是否描述每個(gè)主要結(jié)局指標(biāo)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、是否具有選擇性報(bào)告結(jié)果和是否具有其他偏倚來(lái)源。如果納入的研究完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)低、文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為“A”級(jí)；如果納入的研究部分符合上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)中等、文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為“B”級(jí)；如果納入的研究完全不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)高、文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為“C”級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，采用χ2檢驗(yàn)判斷各研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%提示各研究間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；若P<0.1，I2≥50%，可通過(guò)敏感性分析找出異質(zhì)性的來(lái)源，若異質(zhì)性無(wú)法消除，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。定量資料采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)3 652篇，利用EndNote剔重后得2 328篇，閱讀題目與摘要初篩獲得文獻(xiàn)107篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除研究類型、設(shè)計(jì)、結(jié)局指標(biāo)不符與質(zhì)量差的文獻(xiàn)。最終納入14篇文獻(xiàn)，其中中文1篇，英文13篇，見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的基本特征見(jiàn)表1。采用Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中關(guān)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估，結(jié)果顯示，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)的有14篇，兩組基線比較結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表1)

(續(xù)表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 PeakVO213篇[7-12，14-20]文獻(xiàn)均報(bào)告了HIIT對(duì)冠心病病人PeakVO2的影響，共納入研究對(duì)象498例。固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人干預(yù)后PeakVO2高于對(duì)照組[SMD=0.55，95%CI(0.36,0.73)，P<0.000 01]，見(jiàn)圖2、表3。

2.3.2 RestingHR 8篇[7，11-14，17-19]文獻(xiàn)均報(bào)告了HIIT對(duì)冠心病病人RestingHR的影響，共納入研究對(duì)象180例。固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組RestingHR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.14，95%CI(-0.05,0.34)，P=0.16]，見(jiàn)圖3、表3。

2.3.3 生活質(zhì)量 4篇[14-15，18，20]文獻(xiàn)均報(bào)告了HIIT對(duì)冠心病病人生活質(zhì)量的影響，共納入研究對(duì)象231例。固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人干預(yù)后生活質(zhì)量高于對(duì)照組[SMD=0.34，95%CI(0.04,0.64)，P=0.03]，見(jiàn)圖4、表3。

2.3.4 TG 4篇文獻(xiàn)均報(bào)告了HIIT對(duì)冠心病病人TG的影響，共納入研究對(duì)象306例。固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示干預(yù)后兩組TG的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.02，95%CI(-0.25,0.20)，P=0.84]，見(jiàn)表3。

2.3.5 SBP 8篇文獻(xiàn)均報(bào)告了HIIT對(duì)冠心病病人SBP的影響，共納入研究對(duì)象419例。隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示干預(yù)后兩組SBP的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.06，95%CI(-0.74,2.87)，P=0.25]，見(jiàn)表3。

2.3.6 DBP 8篇文獻(xiàn)均報(bào)告了HIIT對(duì)冠心病病人DBP的影響，共納入研究對(duì)象419例。隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示干預(yù)后兩組DBP的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.30，95%CI(-0.04,0.64)，P=0.09]，見(jiàn)表3。

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組各結(jié)局指標(biāo)比較的Meta分析結(jié)果

2.3.6 敏感性分析 對(duì)于本研究存在異質(zhì)性的結(jié)果，采用逐一剔除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果顯示，剔除文獻(xiàn)前后，研究結(jié)果均未發(fā)生明顯的改變，提示本研究的研究結(jié)果較穩(wěn)定。

2.3.7 發(fā)表偏倚分析 通過(guò)對(duì)以PeakVO2為結(jié)局的13項(xiàng)研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，繪制漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖對(duì)稱性不佳，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖5。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 納入的14篇文獻(xiàn)均對(duì)研究對(duì)象的一般資料進(jìn)行了基線一致性分析，試驗(yàn)組和對(duì)照組具有可比性。納入的14篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，均說(shuō)明了隨機(jī)方法。由于干預(yù)措施較為特殊，因此很難做到研究對(duì)象和研究者盲法，但是所有納入的研究均采用了客觀的結(jié)局評(píng)估指標(biāo)。14篇文獻(xiàn)均報(bào)告了研究過(guò)程中的病例失訪情況，納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)普遍較高，對(duì)臨床具有一定參考價(jià)值。

3.2 HIIT對(duì)冠心病病人心臟康復(fù)和生活質(zhì)量的影響 冠心病是一種最常見(jiàn)的心血管疾病，預(yù)計(jì)在2030年將成為全球頭號(hào)殺手[21]。其反復(fù)發(fā)生的心臟不良事件，給醫(yī)療保健服務(wù)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。有氧運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)期以來(lái)一直是冠心病病人心臟康復(fù)計(jì)劃的基石，改善冠心病的心肺適能是其最顯著的益處[22]。心肺適能是所有心血管疾病發(fā)病率和死亡率的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，是攝取、運(yùn)輸和利用氧氣的過(guò)程。PeakVO2是可量化的心肺適能的代表指標(biāo)[22]。Keteyian等[11]一項(xiàng)對(duì)冠心病病人的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，PeakVO2每升高1 mL/(kg·min)，冠心病病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)將降低15%。本研究結(jié)果顯示，與MICT相比，HIIT能更好地提高冠心病病人的PeakVO2。HIIT是一種以運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)較短、高強(qiáng)度訓(xùn)練(峰值間隔)與低強(qiáng)度訓(xùn)練(恢復(fù)間隔)交替進(jìn)行為特點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)方式[23]。HIIT刺激心臟收縮力，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞和骨骼肌線粒體功能的影響大于MICT，因此對(duì)PeakVO2的影響更大[13]。另外，冠心病病人在恢復(fù)間隔進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)期間，不需要通過(guò)產(chǎn)生乳酸的糖酵解系統(tǒng)產(chǎn)生能量。這樣可以避免長(zhǎng)時(shí)間的酸中毒，防止交感腎上腺素能系統(tǒng)增加心血管負(fù)荷。因此，病人可以在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)舒適地維持這些高強(qiáng)度的工作量[18]。

生活質(zhì)量是不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)[24]。目前病人的生活質(zhì)量已成為評(píng)估病人預(yù)后療效的重要指標(biāo)[25]。本研究結(jié)果顯示，與MICT相比，HIIT更能提高冠心病病人的生活質(zhì)量。分析原因可能為MICT作為傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)方式，不僅運(yùn)動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)、形式單一，而且其效果需要長(zhǎng)期堅(jiān)持才能顯現(xiàn)，病人依從性較差。HIIT不僅形式多樣、趣味性強(qiáng)，而且在總耗能一樣的情況下所需時(shí)間較短、效果較明顯，有助于提高病人的運(yùn)動(dòng)依從性，從而提高病人的生活質(zhì)量[26]。雖然，越來(lái)越多的研究表明[7-20]，與MICT相比，HIIT是一種更加有益的康復(fù)方式。但也有證據(jù)表明，短暫而劇烈的HIIT增加急性心肌梗死和心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在習(xí)慣久坐的人群中[27]，因此，未來(lái)需要更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證HIIT的安全性和訓(xùn)練的可持續(xù)性。

RestingHR升高與心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。研究表明，Resting HR每增加10個(gè)單位，男性和女性的死亡風(fēng)險(xiǎn)將分別增加約10%和18%[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組運(yùn)動(dòng)方式在改善冠心病病人[11]、TG、SBP、DBP方面無(wú)明顯差別?？赡芘c本次研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量太少，干預(yù)時(shí)間相對(duì)來(lái)說(shuō)較短，以及與病人本身的正常心率、血壓狀態(tài)有關(guān)。因此，未來(lái)仍需要更多多中心、大樣本的研究去比較兩種運(yùn)動(dòng)方式對(duì)冠心病病人靜息心率、三酰甘油、收縮壓、舒張壓的影響。

3.3 本研究的局限性 首先，冠心病病人嚴(yán)重程度、心功能分級(jí)等不一致，HIIT實(shí)施的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)形式上不完全相同，部分研究樣本量較少，可能存在一定的異質(zhì)性。這提示今后的研究者應(yīng)圍繞研究對(duì)象的特異性，使研究結(jié)果更加可靠。其次本研究?jī)H檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)納入不全。另外，納入的14篇文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)大多為B級(jí)，有些研究設(shè)計(jì)的不夠嚴(yán)謹(jǐn)，未明確報(bào)道隨機(jī)分配隱藏和盲法，可能會(huì)導(dǎo)致實(shí)施偏倚的存在。最后，本次研究的樣本量來(lái)自全世界多個(gè)國(guó)家，大多數(shù)為男性病人，文化、身體素質(zhì)等的差異，也可能會(huì)導(dǎo)致偏倚的存在。

4 小結(jié)

探討HIIT對(duì)冠心病病人心臟康復(fù)和生活質(zhì)量的影響，對(duì)臨床開展HIIT具有一定現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示，HIIT與MICT相比能更有效地提高冠心病病人的PeakVO2及生活質(zhì)量。但兩組在改善Resting HR、TG、SBP、DBP方面無(wú)明顯差別。建議在未來(lái)的研究過(guò)程中多采用大樣本、多中心、長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)本研究中的不足之處進(jìn)行討論分析。