張蔚蔚，陳 瑞，許先玲

癌癥是全球主要的公共衛(wèi)生問題[1]，隨著全球人口的增長(zhǎng)與老齡化進(jìn)程的加快，癌癥發(fā)病率和病死率都在迅速增長(zhǎng)，癌癥已經(jīng)成為世界人口增加預(yù)期壽命的主要障礙和死亡的主要原因[2]。2018年美國(guó)《臨床醫(yī)師癌癥雜志》發(fā)布了全球腫瘤統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，顯示全球癌癥新發(fā)病例1 810萬、死亡病例960萬，其中中國(guó)分別占23.7%和30%[2-3]。癌癥病人因疾病消耗、疼痛、生存期短，多數(shù)伴有嚴(yán)重的焦慮、抑郁情緒，且在治療的過程中承擔(dān)著巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其社會(huì)、身體功能部分或完全喪失，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量[4-5]。正念(mindfulness)源于佛教哲學(xué)的冥想，強(qiáng)調(diào)將注意力和意識(shí)引入到現(xiàn)實(shí)的身體和心理變化中以喚醒內(nèi)在的聚焦能力，并且在此過程中不做判斷、分析，只是進(jìn)行單純地覺察[6]。20世紀(jì)70年代后期，美國(guó)Kabat-Zinn博士[7]將基于正念的壓力減輕(mindfulness-based stress reduction,MBSR)引入心理治療，以幫助病人應(yīng)對(duì)壓力、緩解疼痛和改善情緒，MBSR通過注意力調(diào)節(jié)、身體意識(shí)、情緒調(diào)節(jié)和自我觀念的變化4種機(jī)制發(fā)揮作用[8]。近年來許多研究者將正念減壓療法應(yīng)用于癌癥病人的輔助治療當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)該療法在長(zhǎng)期使用的情況下有利于癌癥病人情緒的放松、提高心理穩(wěn)定性與生活質(zhì)量[9-10]。但也有研究表明：MBSR在癌癥病人焦慮、抑郁情緒以及生活質(zhì)量方面表現(xiàn)為短期有效性[11]。因此，本研究通過Meta分析明確臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCTs)中MBSR對(duì)癌癥病人焦慮、抑郁情緒、生存質(zhì)量的干預(yù)效果，為其應(yīng)用提供循證支持。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 系統(tǒng)檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬方等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間從數(shù)據(jù)庫建庫到2019年4月7日。英文檢索詞：mindfulness-based stress reduction,mindfulness,MBSR,cancer; 中文檢索詞：正念減壓療法、正念減壓、癌癥。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：采用MBSR對(duì)癌癥病人進(jìn)行RCT；②研究人群：年齡18歲及以上的癌癥病人，癌癥類型、分期不限；③干預(yù)組采用MBSR(冥想、坐禪、軀體掃描、正念瑜伽等)，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理、等待控制或心理教育；④Meta分析指標(biāo)：焦慮、抑郁、生存質(zhì)量。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文章；②無法完整獲得數(shù)據(jù)的文章；③缺乏原始數(shù)據(jù)的文章。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取 采用Cochrane Handbook 5.1.0[12]的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)的7個(gè)方面進(jìn)行獨(dú)立質(zhì)量評(píng)價(jià)，并對(duì)納入研究進(jìn)行信息提取。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取由兩名研究者同時(shí)獨(dú)立進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)分析納入研究間的異質(zhì)性，若P≥0.1，I2<50%，采用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2≥50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并采用亞組分析探討異質(zhì)性來源。若結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)型變量資料，且采用相同工具進(jìn)行測(cè)量，則采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及95%CI表示；反之采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)524篇，利用軟件剔除重復(fù)的文獻(xiàn)后得420篇，進(jìn)一步閱讀標(biāo)題與摘要初篩后獲得文獻(xiàn)107篇，最終閱讀全文后，排除研究類型、設(shè)計(jì)、結(jié)局指標(biāo)不符及質(zhì)量差的文獻(xiàn)。最終納入14篇隨機(jī)對(duì)照研究。見圖1。

2.2 納入研究的基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的14項(xiàng)[9-10,13-24]RCT研究，包含中文文獻(xiàn)0篇，英文文獻(xiàn)14篇[9-10,13-24]，共計(jì)1 357例病人，其中干預(yù)組693例，對(duì)照組664例。最終納入研究的基本信息見表1，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2、圖3。

表1 最終納入研究的基本信息

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 MBSR對(duì)癌癥病人焦慮情緒的影響 11篇文獻(xiàn)[9-10,14-15,17,19-24]報(bào)告了MBSR對(duì)癌癥病人焦慮的作用效果，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，納入的研究間存在異質(zhì)性(P=0.005，I2=60%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。最終發(fā)現(xiàn)：MBSR明顯改善了病人的焦慮情緒，與對(duì)照組相比，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.29，95%CI(-0.48，-0.09)，P=0.004]。5項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了MBSR對(duì)于癌癥病人焦慮情緒干預(yù)后3個(gè)月的隨訪效果，合并結(jié)果顯示，在緩解焦慮情緒方面，MBSR干預(yù)組與對(duì)照組間存在顯著性差異[SMD=-0.56，95%CI(-0.94，-0.18)，P=0.004]，見圖4。

2.3.2 MBSR對(duì)癌癥病人抑郁情緒的影響 13篇文獻(xiàn)[9-10,13-23]比較了MBSR干預(yù)組和對(duì)照組中病人抑郁情緒的改善狀況，異質(zhì)性分析表明納入文獻(xiàn)間具有異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=82%)，隨機(jī)效應(yīng)模型合并后發(fā)現(xiàn)：正念減壓療法使得癌癥病人抑郁情緒得到明顯改善，且與對(duì)照組相比，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.33，95%CI(-0.61，-0.05)，P=0.02]。合并分析MBSR干預(yù)后3個(gè)月，癌癥病人抑郁情緒改善的隨訪結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，MBSR干預(yù)對(duì)病人抑郁情緒改善的隨訪效果優(yōu)于對(duì)照組，且兩組間存在顯著性差異[SMD=-0.57，95%CI(-1.06，-0.07)，P=0.02]，見圖5。

2.3.3 MBSR對(duì)癌癥病人生存質(zhì)量的影響 5篇文獻(xiàn)[10,15,19,21-22]評(píng)價(jià)了MBSR對(duì)癌癥病人生存質(zhì)量的作用效果，合并結(jié)果表明研究之間具有異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=87%)，隨機(jī)效應(yīng)模型合并后顯示：MBSR干預(yù)組生活質(zhì)量未得到明顯改善，與對(duì)照組相比，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.39，95%CI(-0.09，0.87)，P=0.11]。通過分析MBSR干預(yù)對(duì)病人生活質(zhì)量影響的3個(gè)月隨訪效果，發(fā)現(xiàn)MBSR干預(yù)組對(duì)病人生活質(zhì)量的提升優(yōu)于對(duì)照組，且存在顯著性差異[SMD=0.57，95%CI(0.05，1.09)，P=0.03]，見圖6。

2.4 亞組分析 鑒于納入研究的干預(yù)時(shí)間不同，亞組分析顯示，與對(duì)照組相比，6周MBSR干預(yù)對(duì)于癌癥病人焦慮、抑郁情緒的改善不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而8周MBSR干預(yù)能夠顯著減輕病人焦慮、抑郁情緒，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因評(píng)價(jià)MBSR對(duì)癌癥病人生存質(zhì)量的文獻(xiàn)中，僅一項(xiàng)研究采用6周MBSR干預(yù)，未對(duì)病人生存質(zhì)量的研究進(jìn)行亞組分析。

表2 不同干預(yù)時(shí)間下MBSR對(duì)癌癥病人焦慮、抑郁情緒的影響(亞組)

2.5 敏感性分析 對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，生活質(zhì)量指標(biāo)I2未出現(xiàn)較大變化，結(jié)果較穩(wěn)定；而焦慮[10]、抑郁[20]指標(biāo)在剔除一項(xiàng)研究后，I2均出現(xiàn)一定程度地減小，結(jié)果穩(wěn)定性較差。

2.6 發(fā)表偏倚 Egger′s法檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：焦慮(t=-0.29，P=0.775)、抑郁(t=-0.28，P=0.788)、生存質(zhì)量(t=0.52，P=0.639)指標(biāo)均未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量分析 本研究納入的14篇文獻(xiàn)質(zhì)量存在一定差異，其中質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)的有2篇[9,20]，B級(jí)的有12篇[10,13-19,21-24]，可能由于研究設(shè)計(jì)方案的不同，導(dǎo)致納入的文獻(xiàn)存在一定偏倚風(fēng)險(xiǎn)。9篇文獻(xiàn)描述了具體的隨機(jī)方法，7篇文獻(xiàn)報(bào)告了分配隱藏。本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，主要偏倚風(fēng)險(xiǎn)來自于分配隱藏與盲法，因此證據(jù)質(zhì)量為中等。

3.2 MBSR能夠有效緩解癌癥病人的焦慮、抑郁情緒 癌癥相對(duì)于其他疾病更易導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒，MBSR是以認(rèn)知改變?yōu)橹鞯闹委煼绞?，通過正念訓(xùn)練影響與情緒有關(guān)的腦區(qū)活動(dòng)進(jìn)而調(diào)控病人的認(rèn)知能力，引導(dǎo)病人積極的認(rèn)知行為、糾正認(rèn)知偏差并提高自我意識(shí)水平[25]。賀菊芳等[26]在一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中指出MBSR雖不能避免負(fù)性情緒的產(chǎn)生，但能夠通過增加病人非批判性思維能力、提高心理韌性來應(yīng)對(duì)自身壓力，達(dá)到減輕或消除病人負(fù)性情緒的目的。Meta分析顯示，MBSR與對(duì)照組相比減輕了癌癥病人焦慮、抑郁的情緒，且干預(yù)效果在長(zhǎng)期隨訪中仍然存在。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者研究具有一致性，如Castanhel等[27]的Meta分析顯示MBSR有助于改善乳腺癌病人焦慮抑郁情緒，單獨(dú)或與其他認(rèn)知干預(yù)方法相結(jié)合，是補(bǔ)充常規(guī)治療、減輕乳腺癌病人臨床癥狀的有效替代療法。同時(shí)Zhang等[28]通過7項(xiàng)研究的Meta分析顯示MBSR可有效減輕癌癥病人的焦慮和抑郁情緒，且在少于3個(gè)月的隨訪周期內(nèi)，仍具有積極效果，但3個(gè)月以上隨訪時(shí)MBSR對(duì)焦慮、抑郁情緒的改善不具有顯著性。但由于本研究納入的文獻(xiàn)中僅一項(xiàng)研究[9]評(píng)價(jià)了MBSR干預(yù)后6個(gè)月的隨訪效果，故未評(píng)價(jià)MBSR干預(yù)的長(zhǎng)期效果(大于3個(gè)月)，因此希望今后對(duì)于MBSR較長(zhǎng)隨訪時(shí)間的效果進(jìn)行進(jìn)一步研究，以確定MBSR干預(yù)效果的持續(xù)時(shí)間。

通過亞組分析發(fā)現(xiàn)，8周MBSR干預(yù)對(duì)癌癥病人焦慮、抑郁情緒的緩解具有積極作用，但6周MBSR干預(yù)對(duì)病人焦慮、抑郁情緒未見積極影響。其原因可能如下：首先，MBSR是由Kabat-Zinn開發(fā)的一種綜合性心理干預(yù)方法，標(biāo)準(zhǔn)的正念減壓訓(xùn)練由一個(gè)為期8周的小組心理教育項(xiàng)目構(gòu)成，其內(nèi)容包括靜坐冥想、步行冥想、瑜伽練習(xí)和身體掃描等[7]，相對(duì)于6周[13,20,21]改編版的MBSR訓(xùn)練，8周MBSR還包含鼓勵(lì)病人將練習(xí)過程內(nèi)化，并發(fā)展一種適合他們個(gè)人情況的聯(lián)系模式，而個(gè)體對(duì)于MBSR干預(yù)從接觸到內(nèi)化，最終對(duì)自身產(chǎn)生正向影響需要一定的周期。另一方面，從正念的作用機(jī)制來看，正念冥想和認(rèn)知過程中的訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)對(duì)內(nèi)部和外部經(jīng)驗(yàn)的瞬間、非判斷和無反應(yīng)意識(shí)的強(qiáng)化，從而有助于在痛苦的情境下進(jìn)行自我調(diào)節(jié)情緒，減少對(duì)痛苦經(jīng)歷的思考和闡述，最終改善病人的負(fù)性情緒，而這一過程仍然需要一定的周期[29]。

3.3 MBSR短期內(nèi)對(duì)癌癥病人生存質(zhì)量無顯著影響 本研究發(fā)現(xiàn)，正念減壓療法對(duì)病人生存質(zhì)量無顯著影響，本研究結(jié)果與Haller等[11]的研究結(jié)果存在差異，通過Meta分析發(fā)現(xiàn)MBSR對(duì)于提升癌癥病人生存質(zhì)量、緩解疲勞與壓力，在短期內(nèi)具有積極作用。原因可能如下：研究?jī)H分析了MBSR在乳腺癌病人中的應(yīng)用，而本研究所涉及的惡性腫瘤種類較為廣泛，MBSR對(duì)于不同類型的腫瘤病人的干預(yù)效果仍需進(jìn)一步研究；另一方面，本研究所分析的5項(xiàng)研究中MBSR干預(yù)的時(shí)間存在差異，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。另外，本研究通過分析MBSR干預(yù)后3個(gè)月的隨訪效果，發(fā)現(xiàn)MBSR對(duì)于病人生存質(zhì)量存在積極作用。原因可能是MBSR作為一種系統(tǒng)的非藥物心理治療方式，主要使病人通過正念冥想、平衡呼吸、身體掃描及瑜伽訓(xùn)練等來提升內(nèi)在專注力以及對(duì)自身情緒的管理能力，以一種積極的態(tài)度控制情緒、適應(yīng)自身所處的環(huán)境，進(jìn)而緩解壓力并增加治療的依從性，提高生存質(zhì)量[22,30]，但腫瘤病人的生活質(zhì)量仍受到諸多因素的影響，仍需進(jìn)行進(jìn)一步研究。

3.4 局限性 本研究仍存在以下局限性：①僅檢索中英文數(shù)據(jù)庫，對(duì)于其他語言發(fā)表的文獻(xiàn)尚未涉及；②所納入研究中，未考慮癌癥病人的分類；③部分研究在試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面存在缺陷，可能會(huì)影響分析結(jié)果，因此在日后的研究中需進(jìn)一步探討。

4 小結(jié)

本研究系統(tǒng)總結(jié)了RCT中MBSR對(duì)于癌癥病人焦慮、抑郁情緒和生存質(zhì)量的干預(yù)效果。根據(jù)對(duì)14項(xiàng)研究數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)MBSR能夠有效緩解癌癥病人焦慮、抑郁情緒，且干預(yù)效果在3個(gè)月的隨訪中仍然存在；而MBSR在干預(yù)結(jié)束時(shí)未對(duì)生存質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響，但在3個(gè)月隨訪中發(fā)現(xiàn)對(duì)生存質(zhì)量的積極影響，因此建議今后進(jìn)行更多相關(guān)的臨床研究，以期為癌癥病人的臨床治療提供更多科學(xué)依據(jù)。