陳岱云，馮 毅

長病程的糖尿病病人，機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能降低，極易發(fā)生各類感染，包括呼吸道感染、泌尿生殖系感染、皮膚感染(糖尿病足)等，中重度感染期由于各種因素導(dǎo)致的胰島素抵抗，既往穩(wěn)定期的降糖方案已不能很好地控制血糖。我院在護(hù)理中研究了感染期糖尿病病人的降糖方案、胰島素抵抗和血糖穩(wěn)定的相關(guān)性。護(hù)理中以血糖為前提，及早控制感染，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，研究結(jié)果為感染期血糖控制提供一個(gè)可參考的方案，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年開始，納入我科住院的糖尿病病人，伴有急性感染期的病人50例，既往血糖穩(wěn)定，均單純采用胰島素控制血糖。依據(jù)血糖控制方法分為3個(gè)組。第一組男4例，女6例；年齡42～78(57.1±3.5)歲；體重48～85(58.1±2.7)kg；糖尿病病程4～18(6.4±0.3)年。第二組男12例，女8例；年齡45～84(55.3±4.2)歲；體重47～97(65.2±3.3)kg；糖尿病病程4～14(5.4±0.7)年。第三組男9例，女11例；年齡42～82(53.3±3.5)歲；體重49～91(67.5±3.1)kg；糖尿病病程4～18(6.6±0.7)年。3組病人性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入選條件：確診為糖尿病病人，年齡≥40歲，且有明確的感染診斷；明確診斷糖尿病病史，就診資料完整，糖尿病病程時(shí)間≥3年。排除條件：惡性腫瘤、自身免疫性疾病、其他心血管疾病等。

1.2 方法 血糖控制采用3個(gè)小亞組，第一組為單純胰島素組，采用胰島素控制血糖。第二組為胰島素聯(lián)合二甲雙胍緩釋組。第三組為胰島素聯(lián)合羅格列酮類，評(píng)估血糖的穩(wěn)定性。所有病例住院期間均監(jiān)測4點(diǎn)血糖，包括三餐前、睡前血糖水平。三餐血糖控制目標(biāo)：三餐前和睡前指尖血糖控制在4.4～7.7 mmol/L。③觀察指標(biāo)包括平均血糖、血糖平均波動(dòng)幅度、高血糖時(shí)間比(血糖水平>11.1 mmol/L)、低血糖時(shí)間比(血糖水平<3.9 mmol/L)。記錄研究數(shù)據(jù)，分析胰島素抵抗指數(shù)和感染相關(guān)指標(biāo)降鈣素原 (PCT)、C反應(yīng)蛋白 (CRP) 的相關(guān)性；對(duì)比分析3組病人血糖穩(wěn)定性差異，以及胰島素劑量和感染前劑量的差異。

1.3 指標(biāo) 清晨空腹抽取研究對(duì)象的外周靜脈血測定糖化血紅蛋白(HbA1c)及血脂，明確感染灶來源。抽取外周靜脈血檢測降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)的水平。血清PCT測定采用發(fā)光免疫法，CRP采用散射比濁法測定。同時(shí)采用免疫發(fā)光法測定空腹血清胰島素水平，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR) = 空腹血糖(FBG/mmol/L)×空腹胰島素水平(INS/mIU/L)/22.5。

2 結(jié)果

表1數(shù)據(jù)表明，胰島素抵抗指數(shù)與PCT、CRP存在正相關(guān)性，這也表明降糖方案會(huì)對(duì)胰島素抵抗指數(shù)與感染進(jìn)展產(chǎn)生直接影響。

表1 3組病人治療前后胰島素抵抗指數(shù)、PCT、CRP比較

表2數(shù)據(jù)表明，不同降糖方案對(duì)應(yīng)著不同的血糖波動(dòng)系數(shù)，說明病人感染期的降糖方案會(huì)對(duì)血糖穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。

表2 治療后3組病人血糖波動(dòng)系數(shù)比較

表3數(shù)據(jù)表明，感染期間的降糖方案會(huì)對(duì)胰島素用量產(chǎn)生影響。

表3 3組病人感染治療前后胰島素劑量比較 單位：U/kg

3 討論

近年來，由于居民飲食結(jié)構(gòu)的改變，生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率有增加趨勢。糖尿病的典型特征是慢性高血糖，并伴有多種代謝異常，而2型糖尿病的比例約占90%。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，糖尿病病人的發(fā)生比率高可以達(dá)到36.8%，從近年來的調(diào)查結(jié)果來看，有繼續(xù)上升的趨勢。我國存在巨大的人口基數(shù)，世界衛(wèi)生組織保守估計(jì)，我國2020年糖尿病患病人群的絕對(duì)數(shù)接近一個(gè)億，DM患病人數(shù)居全球首位，約有10%的DM病人因合并感染而死亡。糖尿病感染發(fā)生死亡的主要原因是血糖控制不理想，導(dǎo)致感染繼續(xù)加重，產(chǎn)生膿毒血癥等。感染期血糖的控制無明確的指南，單純加大胰島素劑量，導(dǎo)致血糖的不穩(wěn)定，同時(shí)發(fā)生低血糖的概率增大，頻發(fā)低血糖增加了死亡的可能。本課題主要探討感染期糖尿病病人血糖的控制、胰島素抵抗以及血糖穩(wěn)定性的相關(guān)性。

糖尿病是指由于胰島素分泌功能不足或存在缺陷引發(fā)的血糖水平異常為特征的慢性代謝性疾病[1]。糖尿病病人因胰島素分泌量不足或發(fā)生功能障礙而導(dǎo)致難以利用葡萄糖，血糖高于正常標(biāo)準(zhǔn)。在病程進(jìn)展中會(huì)誘發(fā)多種急慢性并發(fā)癥：病情嚴(yán)重或發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，如糖尿病酮癥酸中毒，可引起免疫系統(tǒng)功能損害，發(fā)生各種感染[2]。

糖尿病病人感染期的血糖控制無明確的指南，單純加大的胰島素劑量導(dǎo)致血糖的不穩(wěn)定，同時(shí)發(fā)生低血糖的概率增大，頻發(fā)低血糖增加了死亡的可能。如何控制好糖尿病病人感染期的血糖，穩(wěn)定血糖水平是關(guān)鍵。PCT在臨床上可以監(jiān)測細(xì)菌感染，可適用于監(jiān)測糖尿病病人的感染情況。CRP也是重要的炎癥指標(biāo)，體現(xiàn)出敏感性。本項(xiàng)目的研究表明，胰島素抵抗指數(shù)與PCT、CRP存在正相關(guān)性，這也表明降糖方案會(huì)對(duì)胰島素抵抗指數(shù)與感染進(jìn)展產(chǎn)生直接影響。降糖方案對(duì)應(yīng)著不同的血糖波動(dòng)系數(shù)，說明病人感染期的降糖方案會(huì)對(duì)血糖穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。感染期間的降糖方案會(huì)對(duì)胰島素劑量的用量產(chǎn)生影響。因此，針對(duì)糖尿病病人的護(hù)理，要結(jié)合感染情況優(yōu)選降糖方案，結(jié)合胰島素抵抗及血糖穩(wěn)定，綜合考慮，以保證護(hù)理的針對(duì)性。

隨著藥學(xué)的進(jìn)步，當(dāng)前口服降糖藥在快速發(fā)展，已經(jīng)出現(xiàn)針對(duì)2型糖尿病生理缺陷的藥物，比如胰島素促分泌劑、格列奈類、胰島素增敏劑、磺脲等，這類藥物可以降低肝糖。但是口服藥的降糖療效存在限制。針對(duì)初診糖尿病，在飲食調(diào)整及運(yùn)動(dòng)輔助的基礎(chǔ)上實(shí)施為期2周的胰島素強(qiáng)化治療，提高了血糖控制效果、胰島β細(xì)胞功能的改善效果顯著。由此可以說明，對(duì)于初診血糖水平異常的2型糖尿病病人，在病程發(fā)展中借助胰島素強(qiáng)化治療可以實(shí)現(xiàn)快速穩(wěn)定血糖的目的。

PCT是可以判定急性炎癥的指標(biāo)，機(jī)體受到感染后，血液中PCT的濃度可以在 6～12 h 達(dá)到峰值。有資料表明，PCT靈敏度和特異性較高，臨界值為0.08 ng/mL，可用PCT 水平表達(dá)糖尿病病人發(fā)生感染的預(yù)后效果。PCT水平高說明預(yù)后效果差。CRP作為炎性因子，與糖尿病血管病變程度存在相關(guān)性。

糖尿病病人在病程中易并發(fā)感染，感染與血糖控制水平、合并癥等多種因素有關(guān)，也與免疫功能紊亂有關(guān)[3]。研究認(rèn)為機(jī)體感染與胰島素抵抗及糖尿病具有密切相關(guān)性，持續(xù)發(fā)生慢性感染會(huì)刺激炎性介質(zhì)，炎癥因子引發(fā)胰島素敏感性降低，發(fā)生胰島素抵抗，機(jī)體代謝逐漸紊亂[4]。有研究表明感染會(huì)由炎癥導(dǎo)致調(diào)節(jié)機(jī)體激素水平發(fā)生變化[5]。從本項(xiàng)目的效果來看，針對(duì)糖尿病病人感染期實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化治療的要點(diǎn)是降糖方案的選擇。

胰島素抵抗是指由于多種原因引發(fā)胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取與利用效率弱化，為了維持機(jī)體內(nèi)的血糖穩(wěn)定，會(huì)發(fā)生胰島素代償性分泌，高胰島素血癥發(fā)生[6]。炎性細(xì)胞與炎性因子會(huì)參與炎癥反應(yīng)，發(fā)生胰島素抵抗。在胰島素抵抗實(shí)驗(yàn)中，促炎因子腫瘤壞死因子(TNF-α)體現(xiàn)為高表達(dá)狀態(tài)，會(huì)抑制脂肪細(xì)胞葡萄糖，轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4(GLUT4)表達(dá)受到影響，降低胰島素刺激的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，加重胰島素抵抗[7]。

綜上所述，感染期的糖尿病病人，胰島素抵抗明顯，加大胰島素的劑量降低血糖的同時(shí)，增加了低血糖發(fā)生的可能性及血糖的不穩(wěn)定性，如何合理地控制感染期糖尿病病人的血糖，是研究的一個(gè)熱點(diǎn)。