張栩崢 蔡曉東 陳慧貞

有醫(yī)學(xué)研究報道指出，體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)順利成功的基礎(chǔ)是好的心肌保護(hù)，而且，手術(shù)后患者心功能損害程度與心肌炎性水平息息相關(guān)，極易出現(xiàn)心肌缺血-再灌注損傷的現(xiàn)象[1]。而影響心肌缺血-再灌注損傷的機(jī)制較為復(fù)雜，不僅與體外循環(huán)喚醒機(jī)體中的炎性因子有關(guān)，同時，與麻醉藥物的選擇、劑量、方法也有密切的關(guān)系[2]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的進(jìn)一步革新發(fā)展，臨床各學(xué)科對于心肌缺血-再灌注損傷的現(xiàn)象進(jìn)行了深入了解。目前，已經(jīng)有較多的方法應(yīng)用在改善由于心肌缺血-再灌注損傷現(xiàn)象對心肌產(chǎn)生的不良反應(yīng)上[3]。其中，七氟醚是麻醉工作中的一種較為常用的麻醉藥，通過吸入式的方法給藥，可有效保護(hù)腦、心、肝、腎等重要臟器[4]。筆者所在醫(yī)院對體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者應(yīng)用吸入式七氟醚全麻的麻醉方式，主要探討吸入式七氟醚全麻對體外循環(huán)下心臟瓣膜置管術(shù)患者心肌肌鈣蛋白I水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2018年1月-2021年1月收治的82例應(yīng)用心臟瓣膜置換術(shù)的患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)前應(yīng)用過心肌保護(hù)藥物；（2）伴有慢阻肺、糖尿病；（3）有手術(shù)禁忌證；（4）嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全；（5）精神異?；蛞缽男圆睿唬?）臨床資料不完整；（7）合并其他手術(shù)，如同時應(yīng)用冠狀動脈旁路移植術(shù)等；（8）既往有冠心病、心肌病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組41例。對照組中男26例，女15例；年齡29～68歲，平均（48.7±2.6）歲；瓣膜置換數(shù)量：雙瓣17例，單瓣24例。研究組中男27例，女14例；年齡31～69歲，平均（48.2±2.3）歲；瓣膜置換數(shù)量：雙瓣18例，單瓣23例。兩組一般資料（性別、年齡、瓣膜置換數(shù)量）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均對本研究知情同意。

1.2 方法

麻醉醫(yī)生在進(jìn)行麻醉前30 min，對所有患者通過肌肉注射的方式注入鹽酸戊乙奎醚（生產(chǎn)廠家：成都天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203023）1 mg+嗎啡（生產(chǎn)廠家：湖北科益藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050970）10 mg。待患者進(jìn)入手術(shù)室后，局麻狀態(tài)下進(jìn)行橈動脈穿刺置管，并嚴(yán)密觀察生命體征變化。（1）麻醉誘導(dǎo)：兩組均通過靜脈注射的方式注入依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511）0.3 mg/kg，芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20203055）3～6 μg/kg+羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183265）1.0 mg/kg；當(dāng)患者肌松后，進(jìn)行氣管插管，并連接麻醉機(jī)，進(jìn)行機(jī)械通氣，其中，氧氣吸入濃度維持在60%，RR維持在10～12次/min，流量控制為2 L/min，PetCO2維持在35～45 mm Hg，呼吸比控制為1∶2。麻醉誘導(dǎo)成功后，進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺，并嚴(yán)密關(guān)注患者CVP。（2）麻醉維持：對照組應(yīng)用靜脈式丙泊酚全麻，泵入丙泊酚4～6 mg/（kg·h）。研究組應(yīng)用吸入式七氟醚全麻吸入1%～3%七氟醚，監(jiān)測呼氣末七氟醚濃度維持在0.5～1.0 MAC。術(shù)中，密切觀察患者BIS值，并控制在45～60。常規(guī)開胸，顯露心臟，在患者右頸內(nèi)通過靜脈注射的方式注入400 IU/kg肝素（生產(chǎn)廠家：Sanofi-aventis France，國藥準(zhǔn)字H20170274），構(gòu)建體外循環(huán)。體外循環(huán)：低溫維持在28 ℃～30 ℃，中等流量控制為2.0～2.8 L/min，維持Hct超過20%；MAP設(shè)置為50～80 mm Hg。主動脈開放后，應(yīng)用3～10 μg/kg多巴胺，0.03～0.05 μg/（kg·min）腎上腺素（生產(chǎn)廠家：上海六合堂生物科技項城制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H41022052）+0.5～1.0 μg/（kg·min）硝酸甘油（生產(chǎn)廠家：北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020289），連續(xù)泵入，SBP需控制在90～120 mm Hg，并維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。兩組手術(shù)操作均由同一組配合默契的外科手術(shù)人員完成。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組不同時間心肌肌鈣蛋白I（cTn-I）水平，包括：麻醉誘導(dǎo)后即刻（T0）、開放主動脈后2 h（T1）、開放主動脈后6 h（T2）、開放主動脈后24 h（T3）。檢測方法：抽取4 ml橈動脈血，選擇由太原市川至生物工程有限公司購進(jìn)的試劑盒，通過自動膠乳增強(qiáng)免疫比濁法進(jìn)行測定。（2）比較兩組不同時間肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，包括：麻醉誘導(dǎo)后即刻（T0）、開放主動脈后2 h（T1）、開放主動脈后6 h（T2）、開放主動脈后24 h（T3）。檢測方法：抽取4 ml橈動脈血，應(yīng)用德國ModularDdpp全自動生化分析儀通過速率法進(jìn)行測定。（3）比較兩組不同時間炎性水平，包括：白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）。時間：麻醉誘導(dǎo)后即刻（T0）、開放主動脈后2 h（T1）、開放主動脈后6 h（T2）、開放主動脈后24 h（T3）。檢測方法：抽取4 ml橈動脈血，選擇由太原市川至生物工程有限公司購進(jìn)的試劑盒，通過ELISA法進(jìn)行測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間cTn-I水平對比

研究組T1、T2、T3時cTn-I水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組不同時間cTn-I水平對比 [ng/ml，（±s）]

表1 兩組不同時間cTn-I水平對比 [ng/ml，（±s）]

組別 T0 T1 T2 T3對照組（n=41） 0.17±0.02 7.23±3.91 11.44±6.51 5.43±1.81研究組（n=41） 0.16±0.01 5.51±1.32 9.45±3.84 3.27±1.16 t值 0.794 10.181 11.473 10.415 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組不同時間CK-MB水平對比

研究組T1、T2、T3時CK-MB水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組不同時間CK-MB水平對比 [U/L，（±s）]

表2 兩組不同時間CK-MB水平對比 [U/L，（±s）]

組別 T0 T1 T2 T3對照組（n=41） 5.57±1.95 35.23±9.91 40.05±17.52 18.21±7.32研究組（n=41） 5.82±2.62 30.14±7.81 34.64±9.21 16.41±3.53 t值 0.490 2.583 1.750 1.418 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組不同時間炎性水平對比

研究組T1、T2、T3時IL-6、IL-8水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組不同時間炎性水平對比 [ng/ml，（±s）]

表3 兩組不同時間炎性水平對比 [ng/ml，（±s）]

*與對照組同一時間比較，P<0.05。

組別 時間 IL-6 IL-8對照組（n=41） T0 25.71±7.63 25.14±7.84 T1 160.32±28.91 209.62±100.93 T2 118.72±31.21 162.81±37.74 T3 69.23±13.65 72.52±12.73研究組（n=41） T0 27.14±5.22 23.11±2.02 T1 135.91±18.16* 174.94±98.42*T2 84.44±10.62* 126.57±28.11*T3 64.83±10.52* 63.72±10.94*

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)的模式主要包含：心臟停搏、低溫、體外循環(huán)，其中，在應(yīng)用體外循環(huán)時，開放主動脈極易誘發(fā)心肌缺血-再灌注損傷，同時，心肌缺血-再灌注損傷會引起炎性因子水平的合成與釋放，喚醒內(nèi)皮細(xì)胞，致使白細(xì)胞呈依賴性，加重微血管損傷，所以，降低手術(shù)操作中的心肌損害，對于疾病的預(yù)后效果具有非常重要的意義[5-6]。

七氟醚是吸入式麻醉藥物的一種，具有心臟抑制輕及半衰期短等特點，該藥物的作用機(jī)制主要是在吸入時，可開放三磷酸腺苷敏感的鉀離子通道，喚醒蛋白激酶C及腺苷受體，阻止Na+/K+泵的離子互換，減弱細(xì)胞內(nèi)Ca2+內(nèi)流，間接降低氧自由基的大量生成，以達(dá)到緩解缺血-再灌注損傷，保護(hù)心肌的目的[7-8]。另外，七氟醚還能有效阻止血小板集聚，抑制大量中粒細(xì)胞黏附，降低對內(nèi)皮細(xì)胞的傷害，從而預(yù)防出現(xiàn)術(shù)后不良心臟事件[9-10]。由此可見，體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者應(yīng)用吸入式七氟醚全麻的麻醉方式，可有效減少心肌氧耗，提高冠動脈血流量，減少心律失常的發(fā)生情況，減小心肌梗死面積，保護(hù)心肌，改善心功能，促進(jìn)患者手術(shù)后的心臟功能更好更快的恢復(fù)[11-12]。有醫(yī)學(xué)研究報道指出，吸入0.5～1.0 MAC的七氟醚，可達(dá)到有效保護(hù)心肌的效果，若是低于或者高于該數(shù)值，就會降低對心肌的保護(hù)效果[13-14]。

有醫(yī)學(xué)研究資料顯示，心肌肌鈣蛋白I（cTn-I）水平是反映心肌損傷程度的一個重要因子，可評估急性期心肌功能狀況，在心肌細(xì)胞中，cTn-I水平是其中特別存在的收縮調(diào)節(jié)蛋白，具有特異性，當(dāng)心肌細(xì)胞受損時，cTn-I水平就會分散到細(xì)胞外，血清cTn-I水平上升[15-16]。吸入式七氟醚可有效減少冠動脈血管阻力，進(jìn)而減弱心肌耗氧，降低心肌細(xì)胞的受損情況。本次研究顯示，研究組T1、T2、T3時cTn-I水平均低于對照組（P<0.05），說明體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者應(yīng)用吸入式七氟醚全麻的麻醉方式，可有效降低cTn-I水平，減弱心肌細(xì)胞的受損程度。

有醫(yī)學(xué)研究資料顯示，肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平是反映急性心肌損傷狀況的一個重要生化指標(biāo)，CK-MB水平主要存在于骨骼肌與心肌細(xì)胞中，特異性高達(dá)95%左右，不過，CK-MB水平在骨骼肌中的因子含量水平相對較低，當(dāng)CK-MB水平上升時，就說明患者機(jī)體中的麻醉狀態(tài)、低溫情況、血流動力學(xué)也隨之發(fā)生變化[17]。吸入式七氟醚可有效增加冠動脈血流量，穩(wěn)定血流動力學(xué)。本次研究結(jié)果顯示，研究組T1、T2、T3時CK-MB水平均低于對照組（P<0.05），說明體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者應(yīng)用吸入式七氟醚全麻的麻醉方式，可有效降低CK-MB水平，保護(hù)心肌細(xì)胞。

有醫(yī)學(xué)研究資料顯示，在體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)中，極易誘發(fā)心肌缺血-再灌注損傷，而誘發(fā)因素與體外循環(huán)喚醒機(jī)體中的炎性因子息息相關(guān)，其中，炎性因子包括白介素-6（IL-6）和白介素-8（IL-8）。IL-6是急性反應(yīng)期的一個重要因子，反映內(nèi)皮細(xì)胞炎癥的程度，當(dāng)IL-6水平上升時，可直接引起心肌缺血-再灌注損傷細(xì)胞的形成，并降低心肌收縮力；IL-8是一種中性粒細(xì)胞趨化因子，在炎癥反應(yīng)中對中性粒細(xì)胞的浸潤、黏附、遷移有誘導(dǎo)、調(diào)節(jié)的作用，該指標(biāo)直接反映心肌損傷的嚴(yán)重程度[18]。吸入式七氟醚可有效抑制炎性水平，預(yù)防炎性因子的大量釋放與合成。本次研究顯示，研究組T1、T2、T3時IL-6、IL-8水平均低于對照組（P<0.05），說明體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者應(yīng)用吸入式七氟醚全麻的麻醉方式，可有效抑制炎性水平。

綜上所述，體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者應(yīng)用吸入式七氟醚全麻的麻醉方式，可抑制心肌酶的釋放，降低炎性反應(yīng)，以達(dá)到保護(hù)心肌的目的，具有極大的應(yīng)用價值。