湯軍

腦室出血屬于臨床患病人數(shù)較多的腦血管出血疾病，多由高血壓、動(dòng)脈瘤、血管畸形、煙霧病等原因所致[1]。上述疾病起病較急，且進(jìn)展迅速，在短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)喪失，并可引發(fā)其他并發(fā)癥，如腦積水、腦疝等，嚴(yán)重者致死，故盡早施行有效救治尤為關(guān)鍵[2]。手術(shù)是目前控制及救治上述疾病的有效方案，以往常采取鉆顱腦室外引流術(shù)，雖然能迅速降低顱內(nèi)壓，在一定程度上控制疾病進(jìn)展，但上述術(shù)式不能徹底清除腦室內(nèi)血腫，且引流管留置時(shí)間較長，在一定程度上增加了感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。故為避免上述問題，有必要選擇更優(yōu)的手術(shù)方案。經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)在清除血腫方面具有較好的效果，且具有微創(chuàng)性[4]。為探究上述術(shù)式的可行性，本院對(duì)腦室出血患者分別施行鉆顱腦室外引流術(shù)、經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用信封隨機(jī)法將2018年5月-2019年12月本院78例腦室出血患者分為對(duì)照組（39例）、觀察組（39例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]2019年版《中國腦出血診治指南》中腦室出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查提示腦室出血；（2）30～75歲；（3）入院GCS評(píng)分為8～12分；（4）既往有高血壓史；（5）術(shù)前出血量為30～50 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌證；（2）凝血功能障礙；（3）因抗凝過度、腫瘤卒中導(dǎo)致的出血；（4）術(shù)前腦疝；（5）精神障礙。觀察組年齡38～72歲，平均（58.65±2.48）歲；男23例，女16例；入院格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分8～11分，平均（8.74±0.52）分；高血壓病史為8～15年，平均（10.25±1.52）年；術(shù)前出血量為32～48 ml，平均（40.36±2.36）ml；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為 2～6 h，平均（3.89±0.26）h。對(duì)照組年齡39～73歲，平均（58.59±2.52）歲；男24例，女15例；入院GCS評(píng)分8～11分，平均（8.76±0.50）分；高血壓病史為8～16年，平均（10.30±1.48）年；術(shù)前出血量為30～49 ml，平均（40.28±2.42）ml；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為2～5 h，平均（3.92±0.25）h。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組施行鉆顱腦室外引流手術(shù)治療，取仰臥位，于患者雙側(cè)冠狀縫前1 cm、中線旁開2 cm為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后，向腦室內(nèi)置入引流管，深度約5 cm，固定引流管，縫合切口，結(jié)合患者實(shí)際情況合理確定引流管拔除時(shí)間，時(shí)間一般少于2周。

觀察組施行經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)治療，取仰臥位，以患側(cè)腦室額角為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后，作一“L”形切口，銑取直徑為3 cm骨瓣（使用銑刀），十字形切開硬腦膜，然后切開額葉皮層1～2 cm，沿腦室額角穿刺方向進(jìn)入至側(cè)腦室，清除側(cè)腦室內(nèi)積血，經(jīng)室間孔進(jìn)入三腦室，調(diào)整顯微鏡角度，清除側(cè)腦室內(nèi)積血塊，并置入引流管，反復(fù)沖洗（使用生理鹽水），固定引流管，縫合切口，術(shù)后結(jié)合患者引流液性狀決定拔除引流管時(shí)間。

所有患者均于術(shù)后第3天置入腰大池引流管，結(jié)合患者腦脊液性狀確定拔除時(shí)間，最長不超過2周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

隨訪3個(gè)月，對(duì)比兩組術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、炎性因子[C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]水平、并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后評(píng)分及術(shù)后腦積水發(fā)生率。

預(yù)后評(píng)分：隨訪3個(gè)月后，采用格拉斯哥預(yù)后分級(jí)評(píng)分法評(píng)估預(yù)后，5、4、3、2、1分分別提示恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡，評(píng)分越高，則預(yù)后越佳[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、預(yù)后評(píng)分對(duì)比

觀察組引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組（P<0.05），觀察組預(yù)后評(píng)分較對(duì)照組更高（P<0.05），見表 1。

表1 兩組術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、預(yù)后評(píng)分對(duì)比 （±s）

表1 兩組術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、預(yù)后評(píng)分對(duì)比 （±s）

組別 術(shù)中出血量（ml） 引流管留置時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 預(yù)后評(píng)分（分）對(duì)照組（n=39） 23.65±6.67 8.28±1.52 22.28±2.69 2.56±0.19觀察組（n=39） 123.24±40.68 4.45±1.21 16.24±3.52 3.94±0.22 t值 15.807 12.311 8.514 29.647 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后炎性因子水平對(duì)比

觀察組術(shù)后3 d及術(shù)后1周CRP、TNF-α水平均較對(duì)照組更低（P<0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后炎性因子水平對(duì)比 （±s）

表2 兩組手術(shù)前后炎性因子水平對(duì)比 （±s）

組別 CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1周對(duì)照組（n=39） 36.68±7.58 31.36±4.78 19.24±2.58 5.85±0.69 5.40±0.41 2.74±0.36觀察組（n=39） 36.75±7.63 19.94±4.36 8.23±1.23 5.89±0.74 3.42±0.36 1.92±0.21 t值 0.041 11.023 24.056 0.247 22.663 12.287 P值 0.968 0.000 0.000 0.806 0.000 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后腦積水發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（17.95%）及術(shù)后腦積水發(fā)生率（10.26%）均較對(duì)照組（38.46%、33.33%）更低（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后腦積水發(fā)生率對(duì)比

3 討論

腦室出血威脅性較大，若搶救不及時(shí)，患者極易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥，并可引發(fā)腦疝，極大程度威脅了患者生命安全[7]。目前臨床治療腦室出血常需結(jié)合患者意識(shí)、出血量等因素確定干預(yù)方案，對(duì)于出血量少者，可先施行保守療法，但對(duì)于腦室內(nèi)積血面積超過1/2腦室橫斷面積，需施行手術(shù)治療。

傳統(tǒng)術(shù)式為腦室穿刺外引流手術(shù)，雖然可獲得一定效果，但上述手術(shù)易受到血凝塊重力、引流管側(cè)孔大小等因素影響[8-9]。從而導(dǎo)致腦室內(nèi)部分血凝塊不易被引流出，進(jìn)而引發(fā)堵管，導(dǎo)致引流效果欠佳，無法在短時(shí)間內(nèi)有效消除第三腦室的血腫，從而不能盡早解除對(duì)第三腦室周圍部位的壓迫，患者預(yù)后效果欠佳。而經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)在顯微鏡下完成側(cè)腦室及第三腦室積血清除操作，不僅有助于保證積血清除效果，迅速降低顱內(nèi)壓，還可對(duì)出血部位施行有效止血操作，達(dá)到徹底止血的目的，同時(shí)，在術(shù)中使用生理鹽水反復(fù)沖洗有助于快速打通中腦導(dǎo)水管，并可在一定程度上沖出第四腦室內(nèi)的積血。同時(shí)，經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)具有微創(chuàng)性，術(shù)后對(duì)機(jī)體顱內(nèi)壓影響較小，加上上述術(shù)式通過額部皮層非功能區(qū)清除腦室血腫，不會(huì)對(duì)神經(jīng)功能產(chǎn)生明顯影響，安全性較好[10-11]。

此次研究顯示，觀察組引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組更短，但術(shù)中出血量較對(duì)照組更多，提示相比于鉆顱腦室外引流術(shù)，施行經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)更有助于增加血腫清除效果，從而有助于縮短患者住院時(shí)長。同時(shí)，數(shù)據(jù)顯示，觀察組出院后3個(gè)月預(yù)后評(píng)分較對(duì)照組更高，亦提示施行經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)的療效更佳，更有助于改善其預(yù)后。文獻(xiàn)[12]顯示，腦室出血后，由于血腫壓迫及刺激可導(dǎo)致白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞聚集，從而引發(fā)機(jī)體分泌釋放大量的炎癥因子，且有研究表明，腦出血患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)的強(qiáng)弱是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，而清除腦內(nèi)積血有助于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，此次研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組術(shù)后3 d及術(shù)后1周CRP、TNF-α水平均較對(duì)照組更低，提示經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)的效果更佳，更有助于清除積血，進(jìn)而更有利于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。此外，研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（17.95%）及術(shù)后腦積水發(fā)生率（10.26%）均較對(duì)照組（38.46%、33.33%）更低，亦提示施行經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)的安全性更高，有助于減少顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥，出現(xiàn)上述現(xiàn)象很可能是由于經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)的引流效果更佳，從而有助于縮短引流時(shí)間，進(jìn)而有助于減少感染發(fā)生率。

袁淼等[13]在《經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)治療腦室出血的療效及炎癥因子表達(dá)》一文中詳細(xì)對(duì)比了經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)和鉆孔引流術(shù)的效果，通過對(duì)比CRP、TNF-α水平及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者術(shù)后3 d、1周CRP、TNF-α水平較對(duì)照組更低，且術(shù)后試驗(yàn)組腦積水的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，故其認(rèn)為，施行經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)更有助于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，且能有效降低患者術(shù)后腦積水發(fā)生率，該結(jié)論和本研究較類似，均認(rèn)為經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)的療效更優(yōu)。

綜上所得，對(duì)腦室出血患者施行經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)治療更有助于縮短引流時(shí)間，且術(shù)后腦積水發(fā)生率更低。