有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白血癥1例

翟姜百 何秋燕 石荔★

1 西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院 2 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院 西藏拉薩 850000

1 臨床資料

患者藏族女性，72 歲，以“多關(guān)節(jié)腫痛1 年余，加重1 月”為主訴入院，近1 年來(lái)患者出現(xiàn)全身多發(fā)大小關(guān)節(jié)腫痛，幾乎喪失勞動(dòng)能力，近1 月上述癥狀反復(fù)發(fā)作且加重，自覺(jué)尿中有泡沫增多，大便正常，體重下降約10kg。既往無(wú)特殊病史。入院查體：全身多關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性，其余無(wú)特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查：RF、anti-CCP、APF、AKA 等均陰性，血管炎抗體譜陰性，血β2-MG13.6mg/l，血清蛋白電泳及免疫固定電泳IgG k M（+）；尿蛋白+，尿潛血+，24h 尿蛋白定量：14569mg/24h，尿本周蛋白陰性，尿β2-MG >0.5mg/L，SCr144umol/L。關(guān)節(jié)X 片：雙手指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)間隙變窄，雙膝骨關(guān)節(jié)炎（圖1）；關(guān)節(jié)超聲：左手小指關(guān)節(jié)滑膜稍增厚，血流增多，考慮炎性改變（圖2）；骨髓檢查：骨髓中存在0.3%的單克隆漿細(xì)胞（圖3），成熟紅細(xì)胞部分可見(jiàn)串錢(qián)樣排列（圖4），IGH 基因D 區(qū)重排陽(yáng)性。

圖1

圖2

圖3

圖4

腎臟穿刺病理（圖5）：腎小管存在大量的空泡及顆粒變性，并可見(jiàn)到特殊物質(zhì)沉積及結(jié)晶；電鏡：腎小管上皮細(xì)胞微絨毛脫落，溶酶體增多；免疫熒光顯示：腎小管內(nèi)輕鏈κ（+++），上皮細(xì)胞內(nèi)呈顆粒及團(tuán)塊樣沉積。診斷為：有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白血癥(MGRS)，病理類(lèi)型為非結(jié)晶型LCPT[1]。給予沙利度胺100mg 口服 qdx21d，停藥7d，為一周期；地塞米松20mg 口服 qdx28d。該患者經(jīng)過(guò)6 個(gè)周期該方案的治療，已無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛，血清蛋白電泳及免疫固定電泳IgGκM 陰性，24h 尿蛋白定量下降至0.3g/24h。

圖5

2 討論

MGRS 是指由 B 淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞惡性增殖導(dǎo)致副蛋白血癥致使腎損害，但不能達(dá)到多發(fā)性骨髓瘤（MM）、華氏巨球蛋白血癥（WM）、慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）或者惡性淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。該患者以多關(guān)節(jié)腫痛為主訴入院，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎條件不夠成立，主要有以下疑點(diǎn)：①RF、anti-CCP、APF、AKA 等類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特異性抗體均為陰性，且關(guān)節(jié)影像學(xué)以骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為主，缺少典型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像表現(xiàn)；②持續(xù)尿蛋白陽(yáng)性，血肌酐輕度升高，難以用類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎解釋疾病全貌；③對(duì)于血清學(xué)陰性的多關(guān)節(jié)炎，當(dāng)影像學(xué)不典型，需要充分考慮是否存在漿細(xì)胞疾病可能[3]。以尿液檢查陽(yáng)性為切入點(diǎn)完善骨髓穿刺檢查，并及時(shí)完善腎臟穿刺檢查，最終診為MGRS。該病若不及時(shí)治療，患者將有腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)及時(shí)的確診以及個(gè)體化的治療，使得患者輕鏈負(fù)荷明顯下降，改善了腎臟功能。該患者高齡（>65 歲），目前不適合自體造血干細(xì)胞移植[4]，可選用蛋白酶抑制劑為主的化療方案，但由于患者家庭經(jīng)濟(jì)等情況，故首選沙利度胺為基礎(chǔ)聯(lián)合激素的治療方案。綜上，非結(jié)晶型LCPT 是MGRS 的罕見(jiàn)亞型，腎臟穿刺為主要檢查確診方法。