杜慶武 龐青松 王平

原發(fā)性食管小細胞癌（primary small cell carcinoma of the esophagus，PSCCE）是食管癌中最為獨特的類型之一。1952年英國病理學家McKeown 首次描述了這種高級別食管燕麥細胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，迄今，已經(jīng)有近4 000例有關(guān)PSCCE 的文獻報道[1]。PSCCE 在同期食管癌中的比例為0.5%～2.4%，在我國這一比例約為1.26%，且呈逐年上升趨勢，男女比例約為2.40∶1，以胸中段為主[2-3]。PSCCE 在組織學特征和生物學行為上與小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）有諸多相似之處，因此在治療上PSCCE 多參考SCLC 的治療模式，但療效始終差強人意。國內(nèi)一項研究[4]在腫瘤突變頻譜和體細胞拷貝數(shù)變異水平上對比分析發(fā)現(xiàn)，與SCLC 相比，PSCCE 更接近食管鱗狀細胞癌（esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）和頭頸部鱗狀細胞癌，提示食管來源和肺來源的小細胞癌具有不同的生物學背景，不同部位的小細胞癌的異質(zhì)性導致兩者不能被作為同一類型診治。PSCCE 發(fā)病機制、治療模式存有爭議，國內(nèi)外研究大量涌現(xiàn)?；诖耍疚膶陙鞵SCCE 的進展進行綜述，為更好地理解PSCCE 的發(fā)病機制以及在臨床工作中采取更佳的治療策略提供見解。

1 腫瘤發(fā)生發(fā)展的分子機制

PSCCE 的發(fā)生是一個多因素、多基因、多階段的過程，具體機制有待進一步探索（圖1）。

圖1 PSCCE 發(fā)生發(fā)展的分子機制

1.1 DNA 復制與RNA 干擾

2001年Chow 等[5]發(fā)現(xiàn)端粒酶活性升高導致了PSCCE 的高增殖能力。Okumura 等[6]發(fā)現(xiàn)PSCCE治療后進展與微小RNA-625（microRNA-625，miR-625）顯著相關(guān)，且體外實驗進一步證實miR-625 的敲低導致腫瘤細胞的侵襲能力顯著降低。

1.2 細胞周期與起源

PTEN 是人體常見的抑癌基因之一，通過抑制PI3K-AKT 信號途徑促使細胞停滯在G1期或直接誘導腫瘤細胞凋亡。Zhang 等[7]檢測了EGFR、KRAS、PIK3CA 和PTEN 等基因的突變情況，發(fā)現(xiàn)PTEN 基因突變是中國PSCCE 人群中相對常見的分子事件（36.84%，14/38），顯著高于ESCC（3.03%），而且PTEN的功能狀態(tài)對腫瘤免疫微環(huán)境也會產(chǎn)生影響。在小鼠結(jié)腸癌模型中，PTEN 缺失導致PD-L1 表達上調(diào)，免疫抑制性細胞因子釋放增加，導致T 細胞浸潤減少，免疫治療療效減弱[8]。而在PSCCE 中，PTEN 的功能值得進一步挖掘，但目前尚無針對PTEN 的靶向藥物上市，治療方向主要針對其下游PI3K/AKT信號通路，但PTEN 仍可能成為未來PSCCE 治療的重要靶點之一。EGFR 在PSCCE 中的突變概率很低（2.63%，1/38），對于EGFR-L858R 突變的患者，吉非替尼等靶向治療藥物值得優(yōu)先考慮。SOX2 是一種維持腫瘤干細胞多能性的轉(zhuǎn)錄因子，有研究表明[9]，在PSCCE 和SCLC 以及胚胎食管組織中都存在SOX2 基因的過表達和抑癌基因Rb1 的降低，而在低分化鱗癌中則剛好相反，提示PSCCE 可能來源于胚胎干細胞，且Rb1 基因的突變是PSCCE 發(fā)生的早期分子改變之一，SOX2在多潛能干細胞神經(jīng)內(nèi)分泌分化過程中起著關(guān)鍵作用。

1.3 DNA 損傷修復

DNA 損傷修復途徑是機體抑制腫瘤形成的早期防御機制之一，但該途徑的過度激活同時降低了腫瘤的放化療敏感性。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，PSCCE 中p21 活化激酶1（p21-activated kinase 1, PAK1）過表達（22/34,64.7%），且與DNA 損傷標志物γH2AX 正相關(guān)（P=0.027），提示PAK1 可能參與了PSCCE 的DNA損傷/修復過程，促進腫瘤細胞的侵襲及轉(zhuǎn)移。且PAK1 的過度激活與腫瘤位置（胸中段為主，P=0.011）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P=0.026）、總生存期（overall survival，OS）（P=0.032）密切相關(guān)，在23例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者中，18例（78.3%）呈現(xiàn)出PAK1 過表達的狀態(tài)，且PAK1 過度激活患者的OS 也會顯著降低。作為一種促進腫瘤發(fā)生、治療抵抗的蛋白激酶，PAK1 除了用于協(xié)助診斷、預測預后和療效監(jiān)測，更重要的是可以作為未來PSCCE 治療的直接靶點。

1.4 基因圖譜與細胞信號轉(zhuǎn)導通路

國內(nèi)一項研究[4]首次構(gòu)建了完整的PSCCE 基因組圖譜，揭示其基因組水平的改變。PSCCE 的突變譜以胞嘧啶和胸腺嘧啶的置換或鳥嘌呤與腺嘌呤的置換為主，該研究發(fā)現(xiàn)8 個高頻突變基因，總結(jié)了3 個腫瘤突變特征，其中TP53、RB1 以及NOTCH 家族的突變在PSCCE 以及SCLC 中均廣泛存在，但PDE3A、CBLN3、PTPRM 3 個突變基因未曾在食管癌中有過報道，提示這3 個基因的突變可能是PSCCE 發(fā)生發(fā)展過程中相對特異性的分子改變，但目前尚無進一步的研究報道。PSCCE 表現(xiàn)出較高的拷貝數(shù)變異負荷，單個基因組的中位數(shù)達27.9%，顯著擴增的區(qū)域包括1p34.2、3q26.32、8q24.21，包含常見的基因如MYCL1、PIK3CA、MYC 等。96.4% 的患者存在Wnt 途徑成分的體細胞改變，研究證實了該通路的顯著激活是SCCE 的重要分子事件，且與不良的預后相關(guān)，具有NOTCH 信號通路突變患者的中位OS 顯著低于未突變的患者（14.5 個月vs.23 個月），提示NOTCH 家族的突變是PSCCE 預后不良的生物標記物之一。

1.5 腫瘤免疫微環(huán)境

PSCCE 的腫瘤微環(huán)境呈現(xiàn)相對抑制的狀態(tài)，且LAG-3、TIGIT 等免疫檢查點上調(diào)，M2 型巨噬細胞浸潤增多，這對腫瘤細胞逃逸免疫監(jiān)視、促進PSCCE 的發(fā)生發(fā)展起到重要作用。有研究[11]在轉(zhuǎn)錄組學水平上探索PSCCE 的免疫微環(huán)境，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)PSCCE 腫瘤微環(huán)境中白細胞浸潤相對較少，且相對于食管鱗狀細胞癌、食管腺癌、胃癌、頭頸部鱗狀細胞癌，PSCCE腫瘤中浸潤的白細胞含有更多的M2 巨噬細胞和自然殺傷細胞。相對于食管腺癌、胃癌，PSCCE 腫瘤中浸潤的調(diào)節(jié)性T 細胞（regulatory T cell，Treg 細胞）相對較少，另外，97%（29/30）的患者表現(xiàn)出高水平的CD8+T 細胞浸潤。PSCCE 的免疫微環(huán)境與SCLC 更為相似，M2 型巨噬細胞通過抑制腫瘤微環(huán)境中的T細胞，導致PSCCE 中白細胞浸潤水平降低，而靶向M2 型巨噬細胞可能是逆轉(zhuǎn)腫瘤中白細胞浸潤水平低的有效方法。纖維蛋白原樣蛋白1（fibrinogen-like protein 1，F(xiàn)GL1），是免疫檢查點LAG3 的配體之一，在白細胞中度浸潤的腫瘤組織中顯著上調(diào)，F(xiàn)GL1-LAG3 可能是PSCCE 免疫抑制的內(nèi)在機制之一。除此之外，44.1%（26/59）的PSCCE 患者PD-L1 表達陽性，CD276、TIM-3、VEGFB 等也有不同程度的激活。

近期，一項研究[12]發(fā)現(xiàn)，免疫檢查點受體TIGIT及其配體CD155 在PSCCE 中廣泛上調(diào)（58.8%和56.1%），且與遠處轉(zhuǎn)移、Ki-67 指數(shù)、預后顯著相關(guān)。CD155 和TIGIT 高表達的患者OS 明顯較短（CD155：15.0 個月vs.24.0 個月，TIGIT：15 個月vs.26 個月），且CD155 和TIGIT 雙陽性的患者預后最差（中位OS：14.0 個月），雙陰性者預后最好（中位OS：27.0 個月）。

2 臨床表現(xiàn)

PSCCE 的中位發(fā)病年齡為59～60 歲，男女比例約為2.6︰1，且伴隨地區(qū)差異略有不同。由于該病侵襲性較高，診斷前癥狀持續(xù)時間比其他類型食管癌短，平均為1 個月[1,3,13]，與小細胞肺癌不同的是，其肝轉(zhuǎn)移多見，腦轉(zhuǎn)移少見[2]。

3 診斷

PSCCE 細胞形態(tài)與SCLC 相似，但因胃鏡取材量少，且常有混合細胞類型存在，誤診率很高，147例術(shù)后確診為PSCCE 的患者中，術(shù)前病理活檢確診正確率僅為40.8%（60/147），被誤診最多的是ESCC 和低分化癌[3]。

常用的神經(jīng)內(nèi)分泌標記物有Syn、NSE、CgA，其中Syn 敏感性最高，而Ki-67 標記指數(shù)常用來評價腫瘤細胞的增殖能力，Ki-67>20%對于區(qū)分小細胞癌與典型類癌和非典型類癌很有幫助，在PSCCE 中Ki-67 常在50%以上[14]。

4 預后

PSCCE-LD (局限期病變) 的中位生存期（median survival time，MST）可達21 個月，而PSCCE-ED (進展期病變) 為6～12 個月[1,15]。而病灶長度、浸潤深度、腫瘤分期、治療模式等與OS 密切相關(guān)。與淋巴瘤、膀胱癌、肺癌不同的是，Ki-67>50%的PSCCE 患者預后更好，可能是因為Ki-67 高表達者有較高的放化療敏感性，更能從治療中獲益[16]。

TTF-1、NSE、Syn 和CgA 四種免疫標記均為陰性的PSCCE 患者預后最差，MST 為6.1 個月，顯著低于有一種標記物陽性者的15.3 個月（P=0.002）[17]。

也有研究發(fā)現(xiàn)載脂蛋白A-1/載脂蛋白B 比值、外周血中性粒細胞/淋巴細胞、以及血小板/淋巴細胞比值也是PSCCE 預后的獨立因素[18-20]。

5 治療

由于樣本量的限制，既往研究多基于VALSG 分期對PSCCE 的最佳治療模式進行探索（表1）。張?zhí)凭甑萚3]對241例PSCCE 患者進行VALSG 分期，結(jié)果顯示LD 組患者的預后顯著優(yōu)于ED 組（P=0.003），且以手術(shù)為主的LD 患者MST 達到27.7 個月，明顯高于非手術(shù)組的16.2 個月（P=0.007），推薦以手術(shù)為主的治療模式。然而手術(shù)創(chuàng)傷較大，大多數(shù)患者的生存質(zhì)量需要9～12 個月才恢復到術(shù)前水平[21]。Jeene 等[22]認為放療總劑量達45～50 Gy 時腫瘤局部病灶也能得到良好的控制，局部復發(fā)率僅為21%（5/24），治療失敗最常見的原因是遠處轉(zhuǎn)移（45%,23/51）。也有研究認為化療是全期PSCCE 治療的基礎(chǔ)，以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案能明顯提高生存，并推薦化療周期數(shù)≥4[23-24]?？傮w上，PSCCE 單一療法療效較差，倡導多學科的綜合治療模式。

表1 部分PSCCE 治療方式的回顧性研究

來自美國SEER 數(shù)據(jù)庫的大型回顧性研究分析了387例PSCCE 患者的生存預后情況，結(jié)果表明PSCCE 是一種侵襲性高、預后差的疾病，但其較差的預后并不能獨立于疾病的臨床分期之外，應(yīng)當根據(jù)患者的臨床分期提供多種模式的治療方案，而非僅依靠組織學類型[26]。下面在TNM 分期的基礎(chǔ)上總結(jié)PSCCE 不同分期的最適治療方式。

5.1 Ⅰ/ⅡA 期

對于pTis-T1aN0期的ESCC 患者，推薦內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，然而，目前對于早期PSCCE 患者尚無內(nèi)鏡治療的研究。對于Ⅰ/ⅡA 期患者，Chen 等[25]的研究結(jié)果表明，與非手術(shù)治療相比，手術(shù)明顯提高了PSCCE患者的MST（29 個月vs.17.4 個月，P=0.082），認為早期食管癌應(yīng)考慮手術(shù)治療。Xiao 等[13]認為手術(shù)僅能使T1-4aN0M0的患者獲益，對于更高分期的患者放化療表現(xiàn)出更明顯的優(yōu)勢。Xu 等[14]的研究結(jié)果顯示，單獨手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療（P=0.031），且術(shù)后放化療并未進一步提高患者的總生存期，這與Zou 等[27]的研究結(jié)果一致?？偟膩碚f，手術(shù)被視為Ⅰ/ⅡA 期患者的主要治療方式。

5.2 ⅡB/Ⅲ期

對于ⅡB/Ⅲ期PSCCE 患者的最佳治療模式尚存在爭議。Meng 等[23]比較了127例手術(shù)聯(lián)合化療和放療聯(lián)合化療的PSCCE-LD 的生存情況，結(jié)果表明放化療聯(lián)合使患者明顯獲益（P<0.05），尤其是對于ⅡB 期、Ⅲ期以及N 陽性的患者，放療是更佳的局部治療方式，推薦聯(lián)合放化療作為PSCCE-LD的一線治療。Chen等[25]認為對于ⅡB 期及以上的PSCCE 患者手術(shù)并未進一步提高患者OS（11.3 個月vs.12.5 個月），主張采用放化療聯(lián)合的治療方式。Xu 等[14]發(fā)現(xiàn)單獨手術(shù)、手術(shù)+輔助治療、非手術(shù)治療三組患者OS 不具有統(tǒng)計學差異，但新輔助治療比單獨手術(shù)或非手術(shù)治療明顯延長了Ⅲ期PSCCE 患者的OS（P<0.05），無進展生存期也優(yōu)于單獨接受手術(shù)的患者（P<0.031）。國內(nèi)一項隨機對照Ⅲ期臨床試驗NEOCRTEC5010[28]研究結(jié)果顯示，對于局部晚期PSCCE 患者，新輔助放化療可顯著降低局部和遠處進展，并延長患者OS（100.1 個月vs.66.5 個月），為患者帶來更大獲益。然而PSCCE 新輔助治療的病例報道較少，具體療效有必要進一步探索。

5.3 Ⅳ期

Okuma 等[29]采用伊立替康+順鉑的方案一線治療晚期PSCCE 患者，MST 達到12.6 個月。Chen 等[25]的研究結(jié)果表明，化療能夠提高患者的OS（12.5 個月vs.4.0 個月，P<0.001），而聯(lián)合放療能進一步使患者獲益（13.2 個月vs.8.9 個月，P=0.014）。Wong 等[30]的研究顯示即使采用化療或放化療聯(lián)合的治療方式，PSCCE-ED 患者的預后仍然較差（中位OS：7～8.5 個月）。精準醫(yī)學時代的到來，探索新的治療方式很有必要。

5.4 新興治療

腫瘤是免疫逃逸的結(jié)果。免疫檢查點抑制劑PD-1/PD-L1 為代表的免疫治療的成功，為食管癌的治療帶來新的希望。KEYNOTE-181、ATTRACTION-3、ESCORT 三大研究陽性結(jié)果，奠定了免疫治療在食管癌二線治療中的地位，同時推動免疫治療進軍食管癌一線治療[31-32]。44.1%的PSCCE 患者PD-L1 表達陽性，腫瘤突變負荷為3.64 個突變/Mb，抗PD-1 治療的客觀緩解率預測值為13.2%（95%CI：11.8～15.7），關(guān)于免疫檢查點的多項研究為PSCCE 的免疫治療的可能性和有效性提供有力依據(jù)，免疫檢查點抑制劑等新興療法對PSCCE 患者可能同樣有效[11]。雖然近年來食管癌的靶向治療發(fā)展緩慢，但PTEN、PAK1 以及PDE3A、PTPRM3 等新興位點可能會為PSCCE 的靶向治療提供巨大潛力，未來免疫治療、靶向治療以及與其他治療方式的聯(lián)合或會為PSCCE 患者帶來新的曙光，而尋找精準人群仍是未來持續(xù)探索的方向。

6 總結(jié)

PSCCE 侵襲性高，預后差，早期診斷尤為重要。越來越多的研究開始著重于PSCCE 分子水平的改變，以優(yōu)化早期診斷、評估預后、精準治療。PSCCE 應(yīng)當根據(jù)不同分期制定最適合的治療策略，對于早期患者推薦手術(shù)治療，而局部晚期甚至廣泛期首選聯(lián)合放化療，新輔助治療的療效尚缺乏大型臨床研究進一步證實。同時二代基因測序、免疫治療、靶向治療的興起，終將推動PSCCE 的治療走向精準醫(yī)學的道路。