楊媛媛 孟祥瑞 路遙 許孟麗 王峰

食管癌主要包含食管鱗癌及食管腺癌，其侵襲性高，預后較差[1]。2020年全球癌癥統(tǒng)計報告顯示，全球食管癌新增確診人數(shù)約為60.4 萬，新增死亡人數(shù)約為54.4 萬，而中國在全球新增確診和新增死亡人數(shù)中占比超過50%[2]。食管癌治療方式的選擇主要取決于病理類型、疾病分期等，包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療以及免疫治療等在內(nèi)的單一或聯(lián)合治療[3]。手術(shù)切除主要應用于局部食管癌患者，同時可在術(shù)前及術(shù)后聯(lián)合放療、藥物治療等[4]。其中，術(shù)前新輔助治療可以縮小腫瘤，使病理分期降級[5]。近年來，隨著免疫治療的不斷前移，很多學者都在探索術(shù)前免疫治療聯(lián)合化療或者放化療是否可以帶來更好的療效。本文對免疫檢查點抑制劑在食管癌新輔助治療中的臨床研究綜述如下。

1 免疫檢查點抑制劑

活化的T 細胞表面具有免疫檢查點，它們有調(diào)節(jié)免疫激活度、防止自身免疫反應發(fā)生的作用[6]。腫瘤細胞借助這種特性來逃避T 細胞攻擊，其通過表達PD-L1 等可被免疫細胞所識別的配體來激活免疫檢查點[7]，使抗原不能被提呈至T 細胞，從而關(guān)閉T 細胞反應[8]。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)許多免疫檢查點，包括PD-1、CTLA-4、LAG3、TIM3、TIGIT 和BTLA 等[9]。由于免疫檢查點主要由配體-受體相互作用驅(qū)動，因而易被抗體阻斷或被重組形式的配體或受體調(diào)節(jié)[10]。臨床常見的免疫檢查點抑制劑主要是PD-1/PD-L1 抑制劑和CTLA-4 抑制劑，見表1。目前食管癌新輔助免疫治療主要應用PD-1/PD-L1 抑制劑。PD-1/PD-L1 抑制劑在食管癌患者的治療中顯示出良好的療效，逐漸從后線推進到二線、一線乃至圍手術(shù)期，治療方案也由單藥轉(zhuǎn)為聯(lián)合治療。2021年CSCO 指南已經(jīng)將帕博利珠單抗/納武利尤單抗/卡瑞利珠單抗聯(lián)合化療列為晚期食管癌一線治療的Ⅱ級推薦。

表1 常用的PD-1/PD-L1 抑制劑和CTLA-4 抑制劑

手術(shù)前腫瘤本身未被清除，體內(nèi)腫瘤抗原載量較高，術(shù)前使用免疫治療激活免疫系統(tǒng)，利用高水平的內(nèi)源性腫瘤抗原增強腫瘤特異性T 細胞的活性，使其擴散到全身，縮小腫瘤并清除微轉(zhuǎn)移病灶，降低術(shù)后復發(fā)幾率[11]。

臨床前研究已經(jīng)證實了這一推論，Liu 等[12]在乳腺癌小鼠原發(fā)性腫瘤切除前（新輔助）或術(shù)后（輔助），給予抗PD-1 抗體或抗PD-L1 抗體聯(lián)合抗CD137 抗體進行治療。新輔助免疫治療的小鼠相比輔助免疫治療的小鼠生存率顯著提高，且生存率的提高與其外周血和器官中出現(xiàn)更多的腫瘤特異性CD8+T 細胞有關(guān)。以PD-1/PD-L1 抑制劑新輔助治療為例，抗腫瘤T 細胞免疫反應的增強機制可能有二：一是腫瘤微環(huán)境中已經(jīng)存在的腫瘤特異性T 細胞可被PD-1/PD-L1 抑制劑增加；二是具有腫瘤特異性抗原的樹突狀細胞轉(zhuǎn)移到引流淋巴結(jié)，并將特異性抗原提呈至CD8+T 細胞?；罨腡 細胞流經(jīng)淋巴管、血液系統(tǒng)，最終進入組織發(fā)揮作用[13-14]。

2 新輔助免疫治療聯(lián)合放化療

2.1 帕博利珠單抗聯(lián)合放化療

2019年ESMO 會議報道了一項新輔助帕博利珠單抗（pembrolizumab）聯(lián)合同步放化療+手術(shù)+免疫維持治療局部晚期食管鱗癌的Ⅱ期臨床試驗，主要終點是原發(fā)腫瘤的病理完全緩解率（pCR）[15]。研究共入組28例Ⅰb～Ⅲ期食管鱗癌患者，術(shù)前接受約5 周新輔助治療：化療（紫杉醇+卡鉑，qw），放療（44.1Gy，21 次），帕博利珠單抗（200mg，q3w）。其中26例接受了手術(shù)，術(shù)后予以帕博利珠單抗（200mg，q2w）維持治療2年。研究結(jié)果顯示，pCR 率為46.1%，總生存期（OS）為6、12、18、24 個月的比例分別為89.3%、82.1%、73.1%、65.2%。與非pCR 組（n=14）相比，pCR 組（n=12）無病生存期（DFS）趨勢更好，即pCR 與更好的生存相關(guān)。最常見的治療相關(guān)不良事件（TRAEs）為中性粒細胞減少（50.0%）和肝酶升高（30.8%），術(shù)后有2例患者因嚴重肺損傷而死亡。

此外，2020年上海交通大學李鶴成教授團隊牽頭開展新輔助帕博利珠單抗聯(lián)合同步放化療（紫杉醇及卡鉑）治療局部進展期食管鱗癌的Ib 期臨床研究（PALACE-1），并發(fā)表了其結(jié)果[16]。PALACE-1 研究主要研究終點是安全性，共篩選入組20例患者，術(shù)前接受5 周新輔助治療，其中18例完成了根治性手術(shù)，pCR 率為55.6%。20例患者均出現(xiàn)不同程度的治療相關(guān)的不良事件(treatment-related adverse events,TRAEs)，65%出現(xiàn)3 級或以上不良反應。常見TRAEs包括淋巴細胞減少（100%）、白細胞減少（100%）、貧血（80%）、食管炎（55%）、脫發(fā)（55%）和乏力（55%），其療效有待樣本量更大的臨床試驗來驗證。多中心、單臂的PALACE-2 研究已于2020年5月開始，計劃入組143例患者，主要終點是pCR 率，旨在進一步確定該方案的有效性。

2.2 納武利尤單抗聯(lián)合放化療

小樣本臨床試驗已經(jīng)證實新輔助納武利尤單抗（nivolumab）聯(lián)合放化療在Ⅱ期或Ⅲ期食管癌/食管胃結(jié)合部癌患者中的安全性與可行性[17]。該試驗入組患者16例，先給予納武利尤單抗誘導2 個周期，再予以標準的放療聯(lián)合卡鉑及紫杉醇治療，在同步放化療的第1、3、5 周予以3 個周期的納武利尤單抗。其中，10例腺癌患者行根治手術(shù)且pCR 率為40%。該方案不良反應可接受，包括3 級類固醇皮炎和3 級肝炎各1例。研究結(jié)果肯定了該方案的可行性和有效性，但還需在更大樣本量的臨床試驗中證實。

2.3 阿替利珠單抗聯(lián)合放化療

CROSS 研究證實了新輔助放化療后手術(shù)相較于僅行手術(shù)在食管癌治療中的優(yōu)越性，然而可切除食管腺癌患者的五年生存率僅為43%[18]。為改善這一結(jié)果，研究人員設(shè)計了PERFECT 研究，該研究是一項單臂Ⅱ期臨床研究，即在CROSS 方案術(shù)前標準放化療的基礎(chǔ)上加用阿替利珠單抗（atezolizumab）治療局部晚期食管腺癌患者[19]。研究入組39例患者，其中24例患者全部完成治療方案，7例未全部完成新輔助治療，原因包括不良反應及病情進展。迄今為止，31例患者中有15例出現(xiàn)3～4 級不良反應，23例已行手術(shù)切除的患者pCR 率達到39%，相比CROSS 研究中的23%有顯著提升，目前該試驗還在進行中，未來會有更完善的結(jié)果顯現(xiàn)。

2.4 阿維魯單抗聯(lián)合放化療

2019年ASCO 大會上報道了新輔助阿維魯單抗（avelumab）聯(lián)合卡鉑及紫杉醇在可切除的食管癌/食管胃交界處癌中的研究結(jié)果，該試驗分兩部分，第一部分有6例患者進行安全性評估，第二部分將另外入組18例[20]。目前試驗第一部分已完成，入組6例腺癌患者術(shù)前先行標準放化療治療，從第29 天開始行3 個周期阿維魯單抗治療（q2w），術(shù)后行6 個周期免疫維持治療。研究入組的6例患者中，有2例YPT0N0、2例YPT1N0、1例YPT2N0和1例YPT3N1。TRAEs包括：2 級免疫相關(guān)甲狀腺功能減退（1/6），3 級中性粒細胞減少（1/6），3 級或4 級可逆性淋巴細胞減少（6/6）。該方案不良反應可接受，安全性及耐受性良好，然而該試驗的樣本量較小，需要后續(xù)進一步驗證。

3 新輔助免疫治療聯(lián)合化療

3.1 卡瑞利珠單抗聯(lián)合化療

2020年ESMO 會議報道了NICE 研究結(jié)果，該研究評估了新輔助卡瑞利珠單抗（camrelizumab）聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇及卡鉑在局部晚期胸段食管鱗癌患者中的療效[21]。2021年ASCO 會議上NICE 研究更新了數(shù)據(jù)，納入的60例患者中55例(91.7%)完整接受了2 個周期的新輔助治療，4例患者因不耐受（3例）和退出（1例）未接受完整的新輔助治療，1例在第2 個周期的新輔助治療期間因肺炎死亡。47例手術(shù)患者中，其中7例因TRAEs 延遲手術(shù)，20例（42.5%)達到pCR。3～5 級TRAEs 發(fā)生率為53.3%，包括淋巴細胞減少（50%）、血小板減少（10%）、肺炎（5%）和甲狀腺功能障礙（3.3%）等。該研究初步結(jié)果良好，將繼續(xù)進行Ⅱ期及Ⅲ期研究以證實生存改善。

2021年ASCO GI 會議上報道了一項卡瑞利珠單抗聯(lián)合化療新輔助治療局部晚期食管鱗癌的單臂、Ⅱ期臨床研究[22]。在新輔助治療方案中，該研究采取了1 個周期的卡瑞利珠單抗單藥誘導，后續(xù)行2 個周期的卡瑞利珠單抗聯(lián)合多西他賽和奈達鉑治療，然后4～6 周內(nèi)進行手術(shù)。截至2020年12月5日，共入組患者33例，22例接受了手術(shù)，R0 切除率達100%，其中15例患者達到了主要病理緩解（mPR），mPR 率高達68.2%，7例（31.8%）達到了pCR，18例（81.8%）實現(xiàn)TNM 分期降低。無3 級及以上TRAEs，常見的TRAEs 有白細胞減少、中性粒細胞減少、貧血、低白蛋白血癥、便血、疲勞和甲狀腺功能障礙。該研究提示新輔助卡瑞利珠單抗聯(lián)合化療后手術(shù)治療局部晚期食管鱗癌患者具有良好的降期效果和mPR，且耐受性良好，其療效和安全性可在后續(xù)試驗中進一步探究。

3.2 信迪利單抗聯(lián)合化療

KEEP-G 03 研究旨在評估信迪利單抗（sintilimab）聯(lián)合三藥化療（脂質(zhì)體紫杉醇+順鉑+替吉奧）新輔助治療可切除食管鱗癌的可行性和安全性[23]。15例患者已完成手術(shù)，術(shù)前行2 個周期新輔助治療，pCR 率達26.7%，mPR 率達53.3%。6例（35.3%）患者出現(xiàn)3 級或4 級TRAEs，例如貧血、白細胞減少及中性粒細胞減少，未發(fā)生5 級不良事件。

3.3 特瑞普利單抗聯(lián)合化療

2020年ESMO 會議報道了一項特瑞普利單抗（toripalimab）聯(lián)合化療（白蛋白結(jié)合型紫杉醇和替吉奧）新輔助治療食管鱗癌的單臂臨床試驗[24]。該研究在術(shù)前給予特瑞普利單抗聯(lián)合化療2 個周期，術(shù)后相同方案給予2 個周期，再予以特瑞普利單抗維持治療6 個月。截止到該研究的中期分析時間，共入組24例患者，18例已行手術(shù)切除，mPR 率為50%，pCR 率約為16.7%，術(shù)后83%的患者出現(xiàn)了降期。該試驗3 級及以上TRAEs 的發(fā)生率較低，暫未出現(xiàn)免疫相關(guān)性肺炎或肝腎損傷等重度不良反應。免疫檢查點抑制劑在食管癌新輔助治療中的相關(guān)研究見表2。

表2 免疫檢查點抑制劑在食管癌新輔助治療中的相關(guān)研究

4 新輔助免疫治療分子標志物

隨著新輔助免疫治療的開展，如何篩選獲益人群逐漸成為研究熱點。目前臨床使用的免疫治療預測指標包括PD-L1、腫瘤突變負荷（TMB）、錯配修復蛋白缺失突變(dMMR) 或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）。其他預測指標還有特異基因如EGFR 等的變異、EB病毒、血漿循環(huán)腫瘤細胞DNA(ctDNA)、CD8+T 細胞及免疫因子如γ-干擾素等[25-26]。在食管癌中，有研究發(fā)現(xiàn)11q13 的擴增是PD-1 抑制劑療效的負性預測因子，而PD-L1、TMB 與PD-1 抑制劑療效無關(guān)[27]。最近，Park 等[25]文章提到，對于胃、食管癌而言，除dMMR/MSI-H 之外，其他生物標志物均不高度敏感或特異，因此還需尋找更穩(wěn)定的食管癌免疫治療標志物。在晚期腫瘤中已經(jīng)證實的預測因子能否應用于圍手術(shù)期的治療仍需驗證。目前食管癌新輔助免疫治療臨床試驗中，尚無確切的分子標志物用于篩選可能獲益的人群，研究主要集中在PD-L1、TMB、EGFR、CD8+T 細胞等。這些研究在尋找分子標志物的同時，亦可為設(shè)計Ⅲ期臨床試驗提供思路。

5 總結(jié)與展望

免疫檢查點抑制劑的出現(xiàn)為食管癌新輔助治療注入了新的活力，也帶來了一些困惑。上述研究中，新輔助免疫治療展現(xiàn)出了良好的pCR 率、安全性、可行性以及無手術(shù)延遲等獲益潛力，證明新輔助免疫療法極具前景。但與CROSS 研究[18]和NEOCRTEC5010研究[28]中新輔助放化療的pCR 率（分別為49%和43.5%）對比可以發(fā)現(xiàn)，新輔助免疫治療聯(lián)合放化療或化療的療效報道不一，部分研究并未顯示出超越同步放化療的結(jié)果。安全性方面，目前大多數(shù)研究結(jié)果顯示新輔助免疫治療安全性良好，常見的TRAEs 有白細胞減少、中性粒細胞減少、肝功能異常等，且較高級別的不良反應發(fā)生率較低。大多數(shù)患者可通過治療緩解TRAEs，但隨著入組病例數(shù)量增多，已出現(xiàn)延遲手術(shù)的情況?？紤]到現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)大多數(shù)僅為中期結(jié)果或來自于小樣本臨床試驗，其結(jié)果還需在更大樣本量的多中心臨床試驗中進一步驗證。

此外，國外食管癌患者多為腺癌，研究多為新輔助免疫治療聯(lián)合放化療；而國內(nèi)患者多為鱗癌，研究多為新輔助免疫治療聯(lián)合化療。從既往臨床數(shù)據(jù)來看，新輔助放化療可使鱗癌和腺癌患者獲益，而新輔助化療對腺癌患者效果更好。但我國研究機構(gòu)多開展新輔助免疫治療聯(lián)合化療后行手術(shù)的相關(guān)研究，可能因為新輔助放化療術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率及死亡率高于新輔助化療[29-30]。另外，食管鱗癌患者對紫杉醇+鉑的方案反應率很高，僅做術(shù)前化療效果也較好。相信未來將會出現(xiàn)更多關(guān)于新輔助免疫治療聯(lián)合放化療或化療的隨機對照研究，以確定更好的治療模式。

目前免疫治療還有許多問題亟待探索。第一，新輔助免疫治療聯(lián)合方案的時機與療程如何選擇[31]。不同藥物、劑量、用法都可能導致不同的結(jié)果。2~3 個周期的新輔助免疫治療聯(lián)合化療或者放化療是否足夠，率先使用免疫檢查點抑制劑誘導能否增加獲益，免疫治療如何與其他治療聯(lián)合以及術(shù)前免疫治療的患者術(shù)后是否需要繼續(xù)應用免疫治療維持等。第二，假性進展與超進展均可能導致患者手術(shù)時機延遲[32]。為及時明確免疫治療是否真正有效，繼續(xù)下一步治療，尋找有效的影像學診斷方法、組織學檢查方法鑒別假性進展與超進展至關(guān)重要[33]。第三，評價治療療效的方法需要更加全面完整、標準化。病理學評估中對腫瘤大小的測定、對腫瘤邊界的界定等都需要進一步規(guī)范[34]。除了影像學的評估，也可納入更豐富的檢查方法，如T 淋巴細胞亞群檢測、TMB 等[35]。第四，探索穩(wěn)定可靠的生物標志物以篩選新輔助免疫療法獲益人群[36]。未來免疫治療的生物標志物應進一步完善，以全面評估患者的腫瘤免疫微環(huán)境。此外，免疫治療的生物標志物能否預測聯(lián)合用藥的療效仍待考究。這些問題為我們提供了豐富的亞組臨床研究設(shè)計思路，目前更大型的臨床試驗也將對這些問題進行更深入的研究，以期為精準、規(guī)范應用新輔助免疫治療提供依據(jù)，提高患者生存質(zhì)量，改善疾病預后。