楊萍 蘇顯林 焦洋 葛禮正 劉安軍 王凌東

摘要：目的：分析以中節(jié)指動(dòng)脈弓為血供的筋膜組織蒂指?jìng)?cè)方島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)缺損的臨床應(yīng)用。方法：選取以中節(jié)指動(dòng)脈弓為血供的筋膜組織蒂逆行指?jìng)?cè)方島狀皮瓣修復(fù)22例末節(jié)皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，大小約（3.5 cm×2.0 cm）～（1.5 cm×1.0 cm），皮瓣切取大小約（3.0 cm×2.0 cm）～（1.5×1.0 cm），筋膜組織蒂平均長(zhǎng)約1.6±0.5 cm、寬約0.5 cm。結(jié)果：術(shù)后22例皮瓣全部成活，隨訪(fǎng)6月～1年，患指外形及功能良好，無(wú)不適感。結(jié)論：該術(shù)式可有效修復(fù)手指末節(jié)缺損，療效顯著，手術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全，便于開(kāi)展，是修復(fù)手指末節(jié)皮膚軟組織缺損較理想的方法。

關(guān)鍵詞：指動(dòng)脈;島狀皮瓣;缺損

手指末節(jié)損傷常伴有指骨、肌腱等深層組織損傷或外露，以中節(jié)指動(dòng)脈弓為血供的筋膜組織蒂指?jìng)?cè)方島狀皮瓣能有效修復(fù)，并能保留患指長(zhǎng)度、指甲，恢復(fù)患指功能[1]。本研究分析以中節(jié)指動(dòng)脈弓為血供的筋膜組織蒂指?jìng)?cè)方島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)缺損的臨床應(yīng)用。現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2017年10月以中節(jié)指動(dòng)脈弓為血供的筋膜組織蒂逆行指?jìng)?cè)方島狀皮瓣修復(fù)22例末節(jié)皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，男13例，女9例（其中1例女性患者中指、環(huán)指均受傷）;年齡23～81歲，平均（49.5±13.8）歲;受傷原因：機(jī)器擠壓、切割、絞傷12例，皮帶繩索絞傷3例，家具車(chē)門(mén)擠壓傷2例，重物砸傷2例、車(chē)輪碾壓傷2例，打架致傷1例。皮膚軟組織缺損位于患指末節(jié)，創(chuàng)面缺損大小（3.5 cm×2.0 cm）～（1.5 cm×1.0 cm）?；贾妇泄琴|(zhì)外露，骨折或骨質(zhì)缺損17例、指深屈肌部分損傷及外露1例、指甲損傷或伴有不同程度的甲床缺損17例。骨折、肌腱損傷等均給予Ⅰ期處理，以遠(yuǎn)端筋膜組織蒂指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)末節(jié)皮膚軟組織缺損，皮瓣大小約（3.0 cm×2.0 cm）～（1.5 cm×1.0 cm），筋膜組織蒂長(zhǎng)約1.6±0.5 cm、寬約0.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢麻醉下，常規(guī)消毒鋪巾后，在不驅(qū)血的止血帶下進(jìn)行。以患指中節(jié)遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)尺側(cè)或橈側(cè)近側(cè)0.5 cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)（示指取尺側(cè)、末指取橈側(cè)、中指環(huán)指尺橈側(cè)均可），測(cè)量旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至末節(jié)創(chuàng)面缺損遠(yuǎn)端距離A，以皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)同側(cè)的指動(dòng)脈走行為軸線(xiàn)，在患指尺側(cè)或橈側(cè)距旋轉(zhuǎn)點(diǎn)≥A+0.5 cm的近指蹼處設(shè)計(jì)相應(yīng)大小指動(dòng)脈島狀皮瓣。去除創(chuàng)面壞死及間生態(tài)組織徹底清創(chuàng)?；贾附鼈?cè)作切口切開(kāi)皮膚及皮下組織，探查伴行的指動(dòng)脈及指神經(jīng)，可見(jiàn)指神經(jīng)位于掌側(cè)，游離出指動(dòng)脈結(jié)扎切斷，保留指神經(jīng)。切開(kāi)皮瓣兩側(cè)，在腱鞘淺層分離掀起皮瓣，注意保護(hù)指動(dòng)脈周?chē)钅そM織。蒂部表面做波浪形或直線(xiàn)切口，或在血管蒂軸線(xiàn)兩側(cè)切開(kāi)皮膚層保留蒂部軸線(xiàn)上寬約筋0.2 cm條狀皮膚。在真皮下分離筋膜組織蒂的淺面，注意保護(hù)伴行靜脈、掌淺靜脈及其吻合支。在腱鞘淺層繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，注意保護(hù)中節(jié)指動(dòng)脈弓，保留以指動(dòng)脈為中心筋膜組織蒂寬度≥0.5 cm。將皮瓣試旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，無(wú)張力，松開(kāi)止血帶觀察皮瓣血運(yùn)良好。確保蒂部無(wú)扭轉(zhuǎn)，避免皮瓣蒂部受壓將皮瓣以明道轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。如轉(zhuǎn)移皮瓣有限，無(wú)骨或肌腱外露創(chuàng)面輔以植皮修復(fù)。在患指同側(cè)前臂取全厚皮移植修復(fù)供瓣區(qū)，打包加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后指導(dǎo)患肢抬高，嚴(yán)禁主動(dòng)或被動(dòng)吸煙，給予保暖、防治感染、止痛、解痙、擴(kuò)容、活性化瘀等相應(yīng)對(duì)癥支持治療，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。術(shù)后2周拆線(xiàn)，并指導(dǎo)患指功能鍛煉。

2結(jié)果

本組22例術(shù)前住院（3.1±2.4） d，每患指修復(fù)時(shí)間（105.0±22.4） min，術(shù)后住院（10.1±4.0） d;住院時(shí)間（13.1±5.1） d。術(shù)后皮瓣血液循環(huán)總體良好，12例輕中度腫脹（+～++），但無(wú)水皰出現(xiàn)，2～3 d后漸消退;3例局部淤血經(jīng)按摩、部分拆線(xiàn)或局部低分子肝素注射處理后消退，無(wú)皮瓣淤血壞死，22例指?jìng)?cè)方皮瓣全部成活。隨訪(fǎng)6個(gè)月～1年，皮瓣色澤紅潤(rùn)、質(zhì)地柔軟，外形美觀，伸屈功能良好。

3典型病例

3.1 病例1

患者女，52歲，右手中指指端外傷缺如，伴有指骨外露、指甲及甲床部分缺失，缺損創(chuàng)面大小約1.7 cm×1.5 cm，設(shè)計(jì)并切取患指尺側(cè)以中節(jié)指動(dòng)脈弓為血供的筋膜組織蒂指?jìng)?cè)方島狀皮瓣大小約2.0 cm×1.5 cm，蒂長(zhǎng)約2.0 cm，蒂寬約0.5 cm。切取皮瓣向遠(yuǎn)端逆行旋轉(zhuǎn)180°Ⅰ期修復(fù)手指末節(jié)缺損創(chuàng)面，供瓣區(qū)移植全厚修復(fù)。術(shù)后9月隨訪(fǎng)，皮瓣色澤及質(zhì)地與受區(qū)相同，創(chuàng)面無(wú)瘢痕生長(zhǎng)，患指外形美觀、伸屈自如。

3.2 病例2

患者女，49歲，右手中指、環(huán)指末節(jié)皮膚軟組織缺如，伴有指骨骨折外露、指甲及甲床部分缺失，兩個(gè)創(chuàng)面大小相同約2.0 cm×1.5 cm，設(shè)計(jì)并切取患指尺側(cè)以中節(jié)指動(dòng)脈弓為血供的筋膜組織蒂指?jìng)?cè)方島狀皮瓣大小約2.0 cm×1.5 cm，中指環(huán)指皮瓣蒂長(zhǎng)分別為1.5 cm、1.0 cm，蒂寬均約0.5 cm。切取皮瓣向遠(yuǎn)端逆行旋轉(zhuǎn)180°Ⅰ期修復(fù)手指末節(jié)缺損創(chuàng)面，供瓣區(qū)移植全厚皮修復(fù)。術(shù)后近3個(gè)月隨訪(fǎng)，皮瓣色澤及質(zhì)地與受區(qū)相同，患指外形美觀、伸屈自如。

4討論

以中節(jié)指動(dòng)脈弓為血供的筋膜組織蒂指?jìng)?cè)方島狀皮瓣屬于局部皮瓣，與其他局部皮瓣相比優(yōu)勢(shì)明顯，具有血供可靠、可供皮瓣大、旋轉(zhuǎn)幅度大、設(shè)計(jì)靈活，供區(qū)位置隱蔽，皮瓣色澤、質(zhì)地與受區(qū)相近等優(yōu)點(diǎn)。與臨指皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣、游離皮瓣和僅有血管蒂的皮瓣相比也具明顯優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

[1]陳黎華，胡鴻泰，黃群武，等.指掌側(cè)固有動(dòng)脈的應(yīng)用解剖[J].解剖學(xué)雜志，2006，29（4）：503-505.