李林通，計(jì) 成，張子為，畢 艷，葛衛(wèi)紅*

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 1 藥學(xué)部；2 內(nèi)分泌科，南京210008

糖尿病已成為全球性的重大公共衛(wèi)生問題。高血糖在住院患者中是較為常見的現(xiàn)象，并已被證實(shí)能引起高死亡率和多種并發(fā)癥，對(duì)于圍術(shù)期糖尿病患者，高血糖的危害尤為顯著，會(huì)降低免疫反應(yīng)、增加心血管不良事件、延遲傷口愈合、增加術(shù)后感染概率等[1]。圍術(shù)期高血糖患者急需規(guī)范血糖管理，減少上述不良情況的發(fā)生。本院臨床藥師于2019 年開始參與圍術(shù)期高血糖的管理，取得了良好的成效。

1 管理模式

近年來，臨床藥師在治療方案制定、降糖藥物選擇、患者藥學(xué)教育方面均發(fā)揮著重要作用，國(guó)內(nèi)外住院患者血糖管理共識(shí)和指南[2，3]均指出，臨床藥師是住院高血糖患者血糖管理的重要成員。本院臨床藥師參與圍術(shù)期血糖的管理，并有了臻熟的流程。

1.1 糖尿病患者診斷和識(shí)別

擇期手術(shù)患者宜監(jiān)測(cè)隨機(jī)血糖，評(píng)估其是否有糖尿病。對(duì)于既往沒有糖尿病，隨機(jī)血糖＞7.0 mmol·L-1的患者，開始監(jiān)測(cè)24～48 h 的血糖，并建議進(jìn)行OGTT 試驗(yàn)；對(duì)于空腹血糖≥7.0 mmol·L-1、餐后血糖≥11.1 mmol·L-1的患者，即可診斷為糖尿病，并進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。對(duì)于因糖尿病入院患者，臨床藥師對(duì)其藥物進(jìn)行重整，將對(duì)血糖影響較大的藥物重點(diǎn)標(biāo)出。藥師評(píng)估患者的血糖水平以及可能導(dǎo)致高血糖的因素（未確診糖尿病、糖耐量異常、壓力或疾病相關(guān)的高血糖癥、糖皮質(zhì)激素治療、生理因素、外傷等）。

1.2 圍術(shù)期血糖管理首次接診

對(duì)于高血糖患者，臨床發(fā)送圍術(shù)期血糖管理邀請(qǐng)，臨床藥師與內(nèi)分泌科醫(yī)生共同對(duì)患者進(jìn)行問診。護(hù)士收集患者一般情況（年齡、病程、是否手術(shù)、是否妊娠、并發(fā)癥或合并癥嚴(yán)重程度等），臨床藥師負(fù)責(zé)評(píng)估患者病情，詢問用藥史等，針對(duì)不同患者，給出用藥建議，與醫(yī)生商定個(gè)體化降糖方案。

1.3 圍術(shù)期期血糖控制目標(biāo)

醫(yī)生根據(jù)患者一般情況（年齡、病程、手術(shù)類別、是否妊娠、并發(fā)癥或合并癥嚴(yán)重程度等），針對(duì)不同手術(shù)類型，制定個(gè)體化血糖目標(biāo)。主要分為寬松、一般、嚴(yán)格等三層控制目標(biāo)[4]，見表1。

表1 圍術(shù)期高血糖患者住院期間血糖控制目標(biāo)

①普通大中小手術(shù)：術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用寬松標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)非老年者，如身體狀況良好，無腦心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，或單純應(yīng)激性高血糖，采用一般標(biāo)準(zhǔn)。

②精細(xì)手術(shù)（如整形等）：采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。

③器官移植手術(shù)：采用一般標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 每日查房，配合內(nèi)分泌科醫(yī)生調(diào)整治療方案

臨床藥師每日查房，記錄患者飲食、用藥、血糖及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。將患者情況與醫(yī)生溝通后商定治療方案。針對(duì)啟用胰島素或者血糖控制不佳的患者，臨床藥師提供糖尿病藥學(xué)教育和個(gè)體化指導(dǎo)。如果患者血糖控制情況持續(xù)不佳，及時(shí)將結(jié)果反饋給醫(yī)生，并配合醫(yī)生調(diào)整降糖方案。

臨床藥師對(duì)患者提供用藥教育，提高其用藥依從性、預(yù)防用藥錯(cuò)誤，培訓(xùn)自我的用藥管理能力，以提高療效。糖尿病教育內(nèi)容包括：胰島素的使用及貯存、口服降糖藥物的服用方法、降糖藥物常見的不良反應(yīng)癥狀與處理，以及低血糖的預(yù)防等。

1.5 低血糖的預(yù)防和處理

糖尿病患者血糖低于≤3.9 mmol·L-1，即需要補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物，嚴(yán)重的低血糖需要根據(jù)患者的意識(shí)和血糖情況給予相應(yīng)的治療和監(jiān)護(hù)。對(duì)于發(fā)生低血糖患者要及時(shí)處理，并對(duì)其進(jìn)行追蹤，尋找低血糖發(fā)生原因，及時(shí)調(diào)整降糖方案，縮短血糖監(jiān)測(cè)間期。對(duì)于反復(fù)低血糖患者及時(shí)告知醫(yī)生，調(diào)整降糖方案及血糖控制目標(biāo)。

1.6 出院教育及隨訪

臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行出院教育。主要內(nèi)容包括：出院帶藥（使用方法、作用）、血糖控制目標(biāo)、血糖監(jiān)測(cè)方案、低血糖預(yù)防及處理、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、漏服如何處理等。同時(shí)，針對(duì)患者情況制定個(gè)體化隨訪方案，定期隨訪患者，了解控制情況，進(jìn)行用藥指導(dǎo)，并告知何種情況需要門診隨訪。

2 管理成效

2.1 基本資料

選取2019 年9～12 月參加圍術(shù)期血糖管理及申請(qǐng)內(nèi)分泌普通會(huì)診的圍術(shù)期高血糖患者。以參加血糖管理的患者為干預(yù)組；普通會(huì)診的患者為對(duì)照組。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間FPG≥7.0 mmol·L-1或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol·L-1；②行擇期全麻手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重呼吸、心血管、肝腎方面疾??；②胰腺手術(shù)；③有神經(jīng)、精神病者，語言溝通障礙者。

最終入選84 例，干預(yù)組44 例，對(duì)照組40 例。兩組在年齡、性別、病程、BMI、入院時(shí)空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、β 細(xì)胞分泌功能以及手術(shù)分級(jí)等，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組具有可比性。

穩(wěn)態(tài)模型胰島β 細(xì)胞分泌指數(shù)（HOMA-β）依據(jù)公式：HOMA-β=20×空腹胰島素（FINS，pmol·L）-1/[空腹血糖（FPG，mmol·L-1）-3.5]計(jì)算所得?；颊呷朐簳r(shí)血糖水平、胰島β 細(xì)胞分泌指數(shù)、手術(shù)分級(jí)見表2。

表2 兩組患者的相關(guān)資料

2.2 研究方法

對(duì)照組由醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行血糖管理。干預(yù)組由醫(yī)生、藥師、護(hù)士按照圍術(shù)期高血糖管理模式實(shí)行之。管理結(jié)束收集患者基本信息：姓名、性別、年齡，管理前后血糖情況、血糖達(dá)標(biāo)情況、住院時(shí)間等。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0 版軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 研究結(jié)果

比較兩組納入管理前及管理3 天后的血糖情況，見表3。干預(yù)組在3 天后，餐前、餐后血糖均有明顯下降，而對(duì)照組僅餐前血糖明顯下降。比較兩組血糖情況，發(fā)現(xiàn)在管理時(shí)，兩組餐前、餐后血糖無明顯差異；而管理3 天后，干預(yù)組餐前、餐后血糖均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表3 入組時(shí)與干預(yù)第3 天兩組血糖情況比較

比較兩組血糖達(dá)標(biāo)情況及低血糖發(fā)生情況，見表4。干預(yù)組達(dá)標(biāo)人數(shù)及達(dá)標(biāo)率高，兩組達(dá)標(biāo)情況差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)組低血糖發(fā)生人數(shù)及低血糖率明顯少于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（根據(jù)患者情況，制定血糖目標(biāo)值，住院期間血糖降到達(dá)標(biāo)表1 目標(biāo)值以下，未出現(xiàn)低血糖并持續(xù)一天以上即為血糖達(dá)標(biāo)。）

表4 兩組血糖達(dá)標(biāo)情況和低血糖發(fā)生情況比較

比較兩組住院時(shí)間，對(duì)照組平均住院天數(shù)16.02天，干預(yù)組平均住院天數(shù)7.75 天，干預(yù)組明顯縮短了住院天數(shù)，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

研究證明[4，5]，臨床藥師對(duì)糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)、出院教育，能明顯提高患者的用藥依從性，改善血糖控制狀況，保障用藥安全，同時(shí)可以降低再入院率，縮短住院時(shí)間等。美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)院[6]成立的集中式、多學(xué)科協(xié)作血糖管理委員會(huì)，包括醫(yī)生、藥師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等，由藥師對(duì)患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)教育。藥師參與的血糖管理顯著、有效地將患者平均血糖維持在目標(biāo)值10 mmol·L-1以下，并將低血糖發(fā)生率降低了18.8%，同時(shí)顯著提高了患者血糖、血壓達(dá)標(biāo)情況，保障了患者安全。

本研究表明，讓專注于血糖控制的藥師參與圍術(shù)期患者血糖的優(yōu)化管理，監(jiān)督降糖藥物的使用，能夠大大改善患者血糖控制情況，提高其血糖達(dá)標(biāo)率，縮短住院時(shí)間等。藥師在治療方案制定、降糖藥物選擇、患者藥學(xué)教育方面均發(fā)揮著重要作用。

臨床藥師參與圍術(shù)期血糖管理的模式為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了血糖管理的新思路，開展此項(xiàng)工作可以提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提高患者的用藥依從性，使患者得到安全、合理、經(jīng)濟(jì)的藥物治療，提高患者滿意度。