胡禮川，杜平，李杰，張秉強(qiáng)

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400016）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）已逐漸廣泛應(yīng)用于消化道早癌的治療中，但其術(shù)中出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率較高，普及略有困難。因此，醫(yī)師需要通過一種離體豬胃模型反復(fù)訓(xùn)練，才能更好地掌握該技術(shù)。目前，市面上銷售的離體豬胃模型多來自于日本，不易購買到，且價(jià)格昂貴。為此，筆者結(jié)合自己的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)了一種簡易離體豬胃模型，并通過舉辦8 期ESD 培訓(xùn)班，前瞻性研究其應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 學(xué)員組成

本院2018年12月－2020年10月共舉辦8 期豬胃ESD 手把手教學(xué)培訓(xùn)班，參加學(xué)員共72 例，其中公立醫(yī)院46 例，私立醫(yī)院26 例。所有學(xué)員之前未接受過ESD相關(guān)培訓(xùn)，也未開展ESD工作。

1.2 離體豬胃及固定方法

離體豬胃為當(dāng)天新鮮購買未經(jīng)冷凍的豬胃，重量0.6～0.9 kg，共12個(gè)。將其洗凈后，用民用縫衣針線或醫(yī)用外科縫合針線將豬胃縫合完整，僅保留食管入口，再將豬胃固定于厚度為2 cm 的珍珠棉泡沫板上（長60 cm，寬40 cm），每個(gè)豬胃需要固定5個(gè)點(diǎn)，即食管、胃底、胃體上、胃體下和十二指腸。豬胃與泡沫板之間預(yù)先放置手術(shù)電刀所需的電極板，胃鏡通過食管入口后，用外科止血鉗將食管入口處進(jìn)行夾閉，以防止漏氣。將上述裝置平放于手術(shù)平臺(tái)上，盡量防止其移動(dòng)。

豬胃模型準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)注意：①清洗豬胃時(shí)，切口不宜過大，要完整保留胃壁；②封閉切口時(shí)，可用外科8 字縫合法，以防漏氣；③固定時(shí)，應(yīng)仔細(xì)辯認(rèn)食管和十二指腸，食管壁的厚度較十二指腸壁厚；④食管處縫線結(jié)扎不宜過緊，以免影響胃鏡進(jìn)出；⑤最后用外科止血鉗夾閉食管入口，防止漏氣。見圖1～3。

圖1 固定好的豬胃模型Fig.1 Fixed porcine stomach model

圖2 豬胃縫制Fig.2 The porcine stomach sewing

圖3 縫制完成的豬胃模型Fig.3 Sewn model of porcine stomach

1.3 設(shè)備及相關(guān)耗材

胃鏡主機(jī)為國產(chǎn)上海澳華AQ 200，胃鏡包括檢查胃鏡和治療胃鏡。電刀為重慶金山科技（集團(tuán)）有限公司生產(chǎn)。ESD用的注射針和Dual刀為奧林巴斯公司生產(chǎn)。

1.4 ESD手術(shù)流程

參照傳統(tǒng)ESD 操作流程進(jìn)行，基本采用口袋法，帶教老師完整示教1 例手術(shù)后，再由學(xué)員獨(dú)立操作，帶教老師在旁邊指導(dǎo)。

1.5 簡易離體豬胃模型應(yīng)用效果評(píng)估

通過觀察手術(shù)操作時(shí)間、完整切除率、完成率、成功率和后期能否獨(dú)立開展ESD工作等來判斷該模型的應(yīng)用效果。

2 結(jié)果

從洗凈豬胃到離體豬胃模型制作完成約30 min，熟練操作后，制作一個(gè)離體豬胃模型約20 min。所有學(xué)員培訓(xùn)當(dāng)天在帶教老師的指導(dǎo)下獨(dú)立完成了1 例ESD 操作，多采用口袋法，完成時(shí)間為30～50 min，平均（38.6±5.3）min，完整切除率為95%，完成率為98%，成功率為98%，穿孔率為60%，整個(gè)過程中醫(yī)生和助手均不需要對(duì)模型進(jìn)行按壓或校正，胃腔始終能保持?jǐn)U張狀態(tài)。部分學(xué)員熟練操作后，甚至可以在沒有助手輔助的情況下獨(dú)立完成整個(gè)ESD。有3名醫(yī)生通過培訓(xùn)后，能獨(dú)立進(jìn)行ESD工作。學(xué)員實(shí)際操作見圖4。ESD手術(shù)具體過程見圖5。

圖4 學(xué)員操作現(xiàn)場(chǎng)Fig.4 Trainee operating scene

圖5 ESD操作過程Fig.5 The operation procedure of ESD

3 討論

ESD技術(shù)最早開始于日本，1999年GOTODA等[1]首先報(bào)道了ESD技術(shù)。近年來，國內(nèi)越來越多的醫(yī)院已成功開展ESD，但多為大型三甲醫(yī)院，基層醫(yī)院開展不多，仍有廣大醫(yī)生需要掌握該技術(shù)。有研究[2]認(rèn)為，在良好的培訓(xùn)下，小的診所也可以開展ESD 手術(shù)。如何將ESD技術(shù)進(jìn)行推廣和普及，需要良好的培訓(xùn)體系。目前，主要培訓(xùn)方式有理論教學(xué)、離體豬胃模型、活體豬胃、臨床病例操作和現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)指導(dǎo)等多個(gè)環(huán)節(jié)。在德國，ESD培訓(xùn)需要長達(dá)1年的時(shí)間，包括動(dòng)物實(shí)驗(yàn)24 例和師帶徒30 例[3]。因此，離體模型訓(xùn)練必不可少，它可以讓初學(xué)者了解ESD 手術(shù)過程，熟悉胃壁解剖層次，特別是黏膜下層和固有肌層，了解穿孔的表現(xiàn)，為下一步活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床病例操作奠定基礎(chǔ)。

成熟的離體豬胃模型多來自于日本，需要購買一種特殊的裝置，價(jià)格昂貴，國內(nèi)還不易購買到，無法推廣應(yīng)用，且該模型體積比真正的豬胃小很多，胃鏡在模型體內(nèi)反轉(zhuǎn)困難，ESD 操作易受限。劉冰熔等[4]對(duì)該模型進(jìn)行了改良，使用紅色液體灌注血管，可以良好地模擬術(shù)中出血效果，但制作相對(duì)復(fù)雜，耗時(shí)較長，且需新鮮制備。

陳倩倩等[5]對(duì)離體豬胃模型應(yīng)用于內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)的效果進(jìn)行了評(píng)估，認(rèn)為利用離體豬胃模型培訓(xùn)是可行的。周應(yīng)生等[6]研制的離體豬胃黏膜下隆起病變模型，在ESD中的應(yīng)用也取得了良好效果。陳敏等[7]的研究中，學(xué)員采用離體ESD模型培訓(xùn)效果較好，表明ESD 培訓(xùn)對(duì)學(xué)員基本功的培養(yǎng)起到了重要作用。因此，建立離體豬胃模型是一項(xiàng)重要的工作。

本研究通過在8期培訓(xùn)班中制備簡易離體豬胃模型，為廣大學(xué)員提供了一種可以自學(xué)自做的模型和訓(xùn)練方式，取得了良好的效果。通過培訓(xùn)，學(xué)員返回自己醫(yī)院后，可以獨(dú)立制作該模型并進(jìn)行反復(fù)的ESD練習(xí)，有3名醫(yī)生通過培訓(xùn)后，能獨(dú)立進(jìn)行臨床ESD工作。學(xué)員普遍反映此模型易于掌握，且效果良好，對(duì)熟練掌握ESD操作幫助較大。

該簡易模型常遇到的問題及對(duì)策：①漏氣：漏氣在食管入口處最常見，在胃鏡通過食管入口處時(shí)，需用止血鉗將食管入口處黏膜夾閉，可能仍會(huì)有少許漏氣，將止血鉗再纏繞一下胃鏡鏡身后，漏氣會(huì)明顯好轉(zhuǎn)，也可同時(shí)加大送氣量來克服漏氣現(xiàn)象，如仍無效，用縫線縫合縮緊食管口，漏氣會(huì)明顯減少；②電極接觸不良：反復(fù)用生理鹽水濕潤電極與豬胃接觸區(qū)域，操作時(shí)間過長時(shí)，需更換新的電極片；③電切無力：反復(fù)用生理鹽水濕潤豬胃，增加導(dǎo)電性；向上調(diào)整切割電流強(qiáng)度，如平時(shí)使用50 W，可以調(diào)整為70 W，但不宜過高，以防機(jī)器過熱；④豬胃內(nèi)黏液過多：清洗豬胃時(shí)最好使用冷水，盡量將黏液洗盡，不要用熱水清洗，以免促進(jìn)黏膜分泌及影響?zhàn)つぱ?；⑤穿孔：用縫線縫合穿孔，必要時(shí)更換新的部位進(jìn)行ESD操作。

綜上所述，該簡易離體豬胃模型設(shè)計(jì)簡單，易學(xué)易用，不需購買特殊材料，制作時(shí)間短，固定方式可靠，不易漏氣，視野清晰，手術(shù)操作流暢，可以良好地模擬臨床ESD操作，值得推廣應(yīng)用。