王 宣，劉玉昌，韓久卉，李亞洲，羅軍忠

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院小兒骨科，河北石家莊 050051）

四肢干部骨折在兒童中較為常見(jiàn)，其中大多數(shù)是在游玩活動(dòng)中跌傷造成，對(duì)于骨折移位不嚴(yán)重或者力線較好的骨折，可采用閉合復(fù)位石膏或小夾板外固定治療，常能獲得滿意的臨床療效［1-3］。然而，當(dāng)患兒骨折移位明顯，成角、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定時(shí)，保守治療后骨折易再次移位，影響肢體力線，繼而導(dǎo)致功能障礙，此種情況下，建議手術(shù)治療［5，6］。對(duì)于兒童四肢干部骨折的手術(shù)方法，一般建議閉合復(fù)位，微創(chuàng)下彈性髓內(nèi)釘固定，但這一方法獲得成功的關(guān)鍵是骨折在固定前要獲得滿意復(fù)位［6］。因此，本研究采用外固定輔助下閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘治療兒童四肢干部骨折，療效滿意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2013年1月—2017年12月，共33例脛骨干骨折兒童患者采用單邊外固定支架治療。年齡6～13歲，平均（9.91±1.24）歲；體重指數(shù)21～26（22.4±3.6）kg/m2；骨折原因?yàn)椋旱鴤?2例，車禍傷11例。外傷到手術(shù)時(shí)間 2～7 d，平均（3.82±0.14）d。閉合性骨折28例，開(kāi)放性骨折5例（均為Gustilo I型）；骨折部位：脛骨干部骨折15例、股骨干部骨折9例、肱骨干部骨折9例；骨折類型：橫行骨折113例、斜型骨折15例、粉碎性骨折5例；傷后至手術(shù)時(shí)間為0～2 d。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

全麻下，患者取仰臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，骨折上下端打入外固定支架釘，安裝外固定支架，牽引復(fù)位，在透視輔助下調(diào)整外固定支架，使骨折獲得滿意復(fù)位，鎖緊外固定支架螺釘，根據(jù)股骨、脛骨、肱骨不同，分別在骨折遠(yuǎn)端做小切口，向髓腔插入2枚彈性髓內(nèi)釘，并透視見(jiàn)髓內(nèi)釘位置佳，骨折位置滿意（圖1），除去外固定支架，縫合包扎切口。

圖1 術(shù)中復(fù)位及手術(shù)過(guò)程示意圖 1a:閉合復(fù)位 1b:外固定支架維持復(fù)位 1c:術(shù)中彈性髓內(nèi)釘插入髓腔，透視確定骨折復(fù)位情況 1d:皮膚切口照片

1.3 術(shù)后處理

對(duì)于閉合性骨折患者，術(shù)后靜脈使用抗生素1 d；對(duì)于開(kāi)放性骨折患者，術(shù)后使用3 d。術(shù)后6周內(nèi)患肢禁止負(fù)重，以后具體負(fù)重時(shí)間根據(jù)X線片骨折愈合情況再?zèng)Q定?；颊叱鲈汉?，要求患者于術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪，以后每年隨訪1次。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄住院時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、內(nèi)固定拆除時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（骨髓炎、畸形愈合、 骨不連、再骨折等）。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間21～45 min，平均（32.10±9.62） min；術(shù)中出血量 10～30 ml，平均 （14.33±8.74）ml。所有切口均一期愈合。

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間2～6年，平均（4.13±0.76） 年。住院時(shí)間 7～12 d，平均 （9.53±1.82）d；完全負(fù)重時(shí)間 6～12周，平均（9.62±1.84）周；所有骨折均獲得骨性愈合，時(shí)間12～18周，平均（14.7±1.9）周；內(nèi)固定均于12個(gè)月后拆除。無(wú)1例患者出現(xiàn)畸形愈合、骨髓炎及骨不連等并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖2。

圖2 患者，男，10歲，右脛骨干骨折，行彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)治療 1a:術(shù)前脛骨正位X線片示脛腓骨中下1/3骨折，成角移位明顯 1b:術(shù)后3 d脛骨正位X線片示脛骨解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置良好 1c:術(shù)后12個(gè)月X線片示脛腓骨骨折獲得骨性愈合，內(nèi)固定無(wú)斷裂

3 討論

兒童四肢干部骨折如果移位不明顯，可以采用保守治療，而移位性骨折，經(jīng)手法復(fù)位不能獲得骨折復(fù)位穩(wěn)定者，常需要手術(shù)治療，其目的是骨折功能復(fù)位，無(wú)成角旋轉(zhuǎn)畸形，穩(wěn)定骨折端，使其早日負(fù)重活動(dòng)。彈性髓內(nèi)釘是治療兒童長(zhǎng)管狀骨骨折的一種較好的方法，但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，采用這種方法，術(shù)中在打入彈性髓內(nèi)釘時(shí)，骨折易再移位，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)位不良、畸形愈合［7-9］。因此，本研究采用外固定支架輔助閉合復(fù)位微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘治療兒童長(zhǎng)四肢干部骨折，結(jié)果顯示所有患者骨折均獲得功能或解剖復(fù)位，骨折均獲得骨性愈合，無(wú)畸形發(fā)生。

本組患者獲得滿意的臨床和影像學(xué)結(jié)果，體會(huì)原因如下：（1） 采用外固定支架輔助復(fù)位，有利于骨折獲得滿意復(fù)位。兒童四肢骨折的治療，重點(diǎn)是微創(chuàng)和滿意復(fù)位。既往在置入髓內(nèi)釘?shù)倪^(guò)程中，徒手維持復(fù)位，骨折易再次發(fā)生移位，影響療效。本組患者在外固定輔助下維持復(fù)位，經(jīng)皮穿入彈性髓內(nèi)釘，置釘過(guò)程中，無(wú)1例發(fā)生骨折復(fù)位丟失；（2） 經(jīng)皮微創(chuàng)治療，有利于骨折愈合。既往由于未采用外固定支架輔助復(fù)位，有時(shí)骨折難以復(fù)位，常需要切開(kāi)復(fù)位，增加創(chuàng)傷［10，11］。本組患者均采用外固定支架輔助復(fù)位，骨折均獲得滿意復(fù)位；（3） 定期復(fù)查?；純撼鲈汉笠ㄆ趶?fù)查指導(dǎo)其功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)；（4） 即時(shí)負(fù)重。根據(jù)患者耐受程度及骨折愈合情況，及時(shí)鼓勵(lì)患者部分負(fù)重、完全負(fù)重鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，防止骨質(zhì)疏松。

綜上所述，采用外固定支架輔助閉合復(fù)位微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘治療兒童長(zhǎng)四肢干部骨折，可獲得滿意的臨床和影像學(xué)結(jié)果。