民福利 王曉 范翠霞 郭靜 秦兵

1廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（廣州510000）；2暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科癲癇中心（廣州510000）；3廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)科學(xué)研究所（廣州510260）；4廣東三九腦科醫(yī)院癲癇中心（廣州510510）

奧卡西平（oxcarbazepine，OXC）是新型抗癲癇藥物（antiepileptic drugs，AEDs），可用于治療原發(fā)性全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作和部分性發(fā)作，伴或不伴繼發(fā)性全面性發(fā)作，奧卡西平還可改善成人顳葉癲癇患者的認(rèn)知障礙［1-2］。奧卡西平的分子結(jié)構(gòu)、作用機(jī)制、臨床療效與卡馬西平（carbamazepine，CBZ）相似，屬于卡馬西平的10-酮基衍生物，皮膚型藥物不良反應(yīng)（cutaneous adverse drug reactions，cADRs）是其常見不良反應(yīng)之一，發(fā)生率為4% ～9%［3-4］，易導(dǎo)致患者中斷藥物治療［5］。盡管cADRs的具體機(jī)制尚不清楚，研究表明人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）與cADRs 相關(guān)，中國漢族人群中HLA-B*1502 是卡馬西平導(dǎo)致的Stevens-Johnson 綜合癥（SJS）/中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolysis，TEN）遺傳標(biāo)志物［6］，HLA-B*1301 可能與抗癲癇藥物導(dǎo)致的皮膚型交叉反應(yīng)相關(guān)［7］。鑒于奧卡西平與卡馬西平在結(jié)構(gòu)上相似，學(xué)者們陸續(xù)開展HLA 基因與奧卡西平導(dǎo)致cADRs 的關(guān)系研究，但因奧卡西平導(dǎo)致皮疹的發(fā)生率較低，目前相關(guān)的報(bào)道多為單中心的研究，本研究聯(lián)合多中心采集樣本探討奧卡西平導(dǎo)致的cADRs 與HLA-B*1502、HLA-B*1301 基因的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用病例對(duì)照研究方法。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。研究對(duì)象分為病例組、耐受對(duì)照組和正常對(duì)照組，所有入組對(duì)象均為漢族人群。

1.1.1 病例組 選取2017年1月至2020年12月服用奧卡西平后出現(xiàn)皮膚型不良反應(yīng)患者為病例組，患者來源于廣州市第一人民醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院和廣東三九腦科醫(yī)院。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：患者首次服用奧卡西平，具有一定的潛伏期（1 ～60 d），經(jīng)皮膚科醫(yī)師診斷，符合藥疹的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，輕度斑丘疹（maculopapular exanthem，MPE）的臨床特點(diǎn)為顆粒樣斑丘疹，停服過敏藥物后3 ～14 d 自行消失；重癥皮疹的臨床特點(diǎn)為水泡或大泡樣皮疹，快速進(jìn)展融合成片或表皮脫落，口腔或生殖器黏膜糜爛，表皮脫落或黏膜糜爛面積占體表面積＜10%稱為SJS；＞30%稱為TEN；介于10%～30%之間稱為SJS 和TEN 重疊（SJS/TEN）［8］。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者服用奧卡西平前2個(gè)月首次服用以下藥物：卡馬西平、拉莫三嗪、苯妥英鈉、苯巴比妥。

1.1.2 耐受對(duì)照組 選取服用奧卡西平后至少3個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)cADRs 的患者為耐受對(duì)照組。

1.1.3 正常對(duì)照組 隨機(jī)選取2017年1月至2020年12月來廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院體檢的健康人群（既往未服用抗癲癇藥物）作為正常對(duì)照組。

1.2 HLA 高分辨率基因分型 抽取每位受試者靜脈血（約4 mL）置于EDTA 抗凝管，使用外周血基因組DNA 提取試劑盒（QIAamp DNA Blood Mini Kit，德國）抽提DNA。調(diào)整DNA 濃度后置于-80 ℃冰箱保存。PCR 擴(kuò)增HLA-B 基因的DNA 片段所用的引物由上海生工生物工程有限公司合成，序列如下：BF（ACCCACCCGGACTCARARTCTCCT）和BR（CACTCTAGACCCCAAGAATCTCACCTTTT）；使用ABI 3730 測(cè)序儀（美國）和vector NTI 6.0（美國）對(duì)HLA-B 基因進(jìn)行測(cè)序和序列比對(duì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；HLA-B*1502、B*1301基因的陽性率用直接記數(shù)法進(jìn)行計(jì)算，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組的一般資料比較 病例組、耐受對(duì)照組、正常對(duì)照組分別納入15 例奧卡西平導(dǎo)致cADRs患者、64 例奧卡西平耐受的患者、100 例健康體檢者。病例組中男8 例，女7 例，年齡為12 ～68 歲；耐受對(duì)照組中男34 例，女30 例，年齡11 ～69 歲；健康對(duì)照組中男58 例，女42 例，年齡18 ～65 歲。性別比、平均年齡在病例組和耐受對(duì)照組、病例組和正常對(duì)照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 治療效果 病例組中14 例奧卡西平導(dǎo)致MPE 患者的皮疹主要分布于軀干和四肢，呈淡紅色顆粒狀，部分患者的皮疹突出表面，其中5例患者出現(xiàn)發(fā)熱，但體溫＜38.5 ℃，8例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢；奧卡西平導(dǎo)致MPE 組的過敏潛伏期最短為2 d，最長(zhǎng)為26 d，平均潛伏期為（11.57±8.72）d，出現(xiàn)皮疹時(shí)奧卡西平平均劑量為（630.00 ± 235.13）mg/d；所有患者均在停用奧卡西平1周后皮疹自行消退。奧卡西平的起始劑量、最大劑量在病例組和耐受對(duì)照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 奧卡西平導(dǎo)致皮膚不良反應(yīng)組與奧卡西平耐受對(duì)照組及正常對(duì)照組的臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical character between OXC-induced cADRs group and OXC-tolerant group，as well as normal control group ±s

表1 奧卡西平導(dǎo)致皮膚不良反應(yīng)組與奧卡西平耐受對(duì)照組及正常對(duì)照組的臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical character between OXC-induced cADRs group and OXC-tolerant group，as well as normal control group ±s

注：OXC，奧卡西平；a，OXC 導(dǎo)致皮膚不良反應(yīng)組與OXC 耐受對(duì)照組比較；b，OXC 導(dǎo)致皮膚不良反應(yīng)組與正常對(duì)照組比較

組別OXC 導(dǎo)致皮膚不良反應(yīng)組OXC 耐受對(duì)照組正常對(duì)照組at/χ2值aP 值bt/χ2值bP 值例數(shù)15 64 100平均年齡（歲）37.53±15.57 38.88±12.68 39.40±10.21-0.35 0.73-0.45 0.66 OXC 起始劑量（mg/d）260.00±68.66 285.94±44.07--1.40 0.18--OXC 最大劑量（mg/d）630.00±235.13 759.38±119.15-2.07 0.06--性別比（男/女）8/7 34/30 58/42 0.000 2 0.988 0.120 0.730

2.3 HLA-B*1502 基因與奧卡西平導(dǎo)致皮膚不良反應(yīng)的關(guān)系 病例組中，僅有1 例患者的藥疹表型為SJS/TEN，該患者攜帶HLA-B*1502 基因；HLAB*1502 在奧卡西平導(dǎo)致MPE 組、耐受對(duì)照組和正常對(duì)照組中的陽性率分別為14.29%（2/14）、10.94%（7/64）和13%（13/100），奧卡西平導(dǎo)致MPE組與耐受對(duì)照組、奧卡西平導(dǎo)致MPE 組與正常對(duì)照組之間HLA-B*1502 的陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 HLA-B*1301 基因與奧卡西平導(dǎo)致MPE 的關(guān)系 奧卡西平導(dǎo)致MPE 患者中，6 例為HLA-B*1301 基因陽性（6/14）；耐受對(duì)照組患者中，9 例為HLA-B*1301 基因陽性（9/64）；正常對(duì)照組HLAB*1301 基因陽性率為12%（12/100），奧卡西平導(dǎo)致MPE 組的HLA-B*1301基因陽性率顯著高于耐受對(duì)照組及正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 HLA-B*1502、HLA-B*1301 與奧卡西平導(dǎo)致輕度斑丘疹的關(guān)系Tab.2 Association between HLA-B*1502，HLA-B*1301 allele and oxcarbazepine-induced MPE例（%）

2.5 典型病例 病例組中1 例為奧卡西平導(dǎo)致的SJS/TEN，該患者為男性，12 歲，被診斷為“額葉癲癇”，服用奧卡西平的起始劑量為300 mg/d，服藥后第10 天面部及全身出現(xiàn)紅色顆粒疹，伴發(fā)熱，第12 天出現(xiàn)眼結(jié)膜充血、口腔黏膜破潰糜爛、面部及全身皮疹融合成暗紅色片狀，部分皮疹呈現(xiàn)為清亮水泡，體溫高達(dá)38.9 ℃，給予口腔清潔、抗過敏和抗炎、皮膚護(hù)理等支持治療，體溫逐漸恢復(fù)正常，皮膚水泡吸收、結(jié)痂最后脫落，皮損部位殘留色素沉著。

3 討論

癲癇是神經(jīng)科常見疾病之一，目前主要采用藥物治療。攜帶苯環(huán)結(jié)構(gòu)的芳香族抗癲癇藥物如卡馬西平、拉莫三嗪、奧卡西平、苯妥英鈉、苯巴比妥較為常用，但藥物導(dǎo)致的皮膚不良反應(yīng)常導(dǎo)致患者停藥或撤藥［9］。藥物導(dǎo)致的皮膚不良反應(yīng)是特異性、無法預(yù)測(cè)的過敏反應(yīng)，與藥物劑量無關(guān)，其包括輕度的斑丘疹、超敏反應(yīng)以及重癥皮膚不良反應(yīng)如SJS、TEN。

目前藥物導(dǎo)致皮膚不良反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究顯示HLA與藥疹相關(guān)。HLA基因是已知最復(fù)雜的基因復(fù)合體，位于第6 號(hào)染色體短臂6p21.3 區(qū)域，主要功能是將外來抗原或自身抗原呈遞給T細(xì)胞，使T細(xì)胞活化，啟動(dòng)免疫應(yīng)答。大量研究［6，10］表明亞洲人群中HLA-B*1502 是卡馬西平導(dǎo)致SJS/TEN的強(qiáng)遺傳標(biāo)記物，據(jù)此美國FDA 建議亞洲人群服用卡馬西平前篩查HLA-B*1502 基因，且攜帶該基因的患者禁止服用卡馬西平［11-12］。奧卡西平是新一代的抗癲癇藥物，是卡馬西平的結(jié)構(gòu)類似物，兩者存在交叉過敏現(xiàn)象，25%～30%的卡馬西平過敏患者再次暴露奧卡西平亦出現(xiàn)過敏［13］。研究表明，相比卡馬西平，奧卡西平導(dǎo)致SJS/TEN臨床嚴(yán)重程度較輕，且發(fā)生率較低［14-15］。

本研究中1 例奧卡西平導(dǎo)致的SJS/TEN 攜帶HLA-B*1502，這與既往的研究結(jié)果相似。CHEN等［14］對(duì)中國臺(tái)灣地區(qū)漢族人群、泰國人群的研究結(jié)果顯示HLA-B*1502 與奧卡西平導(dǎo)致的SJS/TEN相關(guān)。一項(xiàng)薈萃分析顯示HLA-B*1502 與奧卡西平導(dǎo)致的重癥皮疹相關(guān)［16］。這些研究結(jié)果提示HLA-B*1502 是奧卡西平導(dǎo)致的SJS/TEN 的遺傳標(biāo)志物，漢族人群中HLA-B*1502 的頻率為1.5% ～12.8%，而日本人群和歐洲人群中的頻率僅為0.3%和0 ～0.2%（http：//www.allelefrequencies.net），這提示HLA 與奧卡西平導(dǎo)致SJS/TEN 的關(guān)系具有種族特異性。

本研究未發(fā)現(xiàn)HLA-B*1502 與奧卡西平導(dǎo)致的輕度皮疹相關(guān)。目前HLA-B*1502與奧卡西平導(dǎo)致MPE 關(guān)系的研究結(jié)果存在分歧，有研究［17-19］表明HLA-B*1502 與奧卡西平導(dǎo)致的MPE 不相關(guān)，但HU 等［20］報(bào)道顯示HLA-B*1502 與奧卡西平導(dǎo)致的MPE 相關(guān)。結(jié)果的不一致可能與每個(gè)研究中納入樣本量有限有關(guān)，也可能是多基因共同參與藥疹的發(fā)病機(jī)制，HLA 基因頻率在人群中具有種族多樣性，不同人群對(duì)藥物易感性存在差異，如研究顯示韓國人群中HLA-B*4002 和DRB1*0403 與奧卡西平導(dǎo)致的MPE 相關(guān)［21］，漢族人群中HLA-B*3802、HLA-A*3201 和HLA-DRB1*0406 可能與奧卡西平導(dǎo)致的MPE 相關(guān)［17-19］。

本研究顯示HLA-B*1301與奧卡西平導(dǎo)致MPE相關(guān)。近期研究表明漢族人群中HLA-B*1301 與抗癲癇藥物導(dǎo)致的皮膚型交叉反應(yīng)相關(guān)［7］。既往研究報(bào)道氨苯砜導(dǎo)致超敏反應(yīng)［22］、三氯乙烯導(dǎo)致的皮炎［23］及柳氮磺胺吡啶導(dǎo)致伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多癥的藥疹［24］均與HLA-B*1301 相關(guān)。這提示HLA-B*1301 可能參與多種藥物導(dǎo)致皮膚不良反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制。目前HLA 基因如何參與藥疹的發(fā)病機(jī)制尚不明確。研究表明，藥物、HLA 基因、HLA 抗原結(jié)合肽及T 細(xì)胞受體等均參與藥疹的發(fā)病機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為藥物與特異性HLA 分子結(jié)合后改變了抗原結(jié)合槽的結(jié)構(gòu)，從而改變抗原性和誘發(fā)細(xì)胞毒性T 細(xì)胞免疫應(yīng)答［9，25］。

綜上所述，本研究結(jié)果提示漢族人群中HLAB*1502 可能與奧卡西平導(dǎo)致SJS/TEN 相關(guān)，HLAB*1301 可能與奧卡西平導(dǎo)致MPE 相關(guān)，因樣本量有限，有待大樣本研究和薈萃分析驗(yàn)證；此外，HLA 基因通過何種方式啟動(dòng)皮膚藥物不良反應(yīng)免疫應(yīng)答還需后續(xù)實(shí)驗(yàn)研究探討。