自身抗體聯(lián)合高分辨率CT用于評價(jià)純磨玻璃結(jié)節(jié)中肺腺癌浸潤性的價(jià)值

張彩霞 王新衛(wèi) 劉新年

江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（武漢430033）

肺結(jié)節(jié)指肺內(nèi)最大截面直徑≤3 cm 的類圓形或不規(guī)則病灶，臨床將其分為實(shí)性、非實(shí)性兩類。其中非實(shí)性結(jié)節(jié)稱為磨玻璃結(jié)節(jié)，在CT 上表現(xiàn)為邊界清楚或不清的肺內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)狀密度增高影，其密度不足以掩蓋同層支氣管血管束，可分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)。有大量研究［1-4］顯示磨玻璃結(jié)節(jié)中高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）特征與肺腺癌病理亞型具有相關(guān)性，其HRCT 上實(shí)性成分與病理上的浸潤相關(guān)，故通過HRCT 特征可指導(dǎo)磨玻璃結(jié)節(jié)的隨訪和治療方案。然而，純磨玻璃結(jié)節(jié)在HRCT 上是無法看到實(shí)性成分的，且有報(bào)道［5-7］純磨玻璃結(jié)節(jié)也存在浸潤性肺腺癌的可能。因此，除實(shí)性成分之外，尋找純磨玻璃結(jié)節(jié)的其他預(yù)測浸潤性指標(biāo)十分重要。目前多項(xiàng)研究［8-9］顯示七種自身抗體可輔助早期診斷肺癌，若抗體陽性，提示微小病灶有腫瘤侵襲可能。那么，在純磨玻璃結(jié)節(jié)中自身抗體能否預(yù)測肺腺癌浸潤性，其聯(lián)合HRCT 價(jià)值如何呢？本研究旨在利用肺癌自身抗體聯(lián)合HRCT 用于評價(jià)純磨玻璃結(jié)節(jié)中肺腺癌浸潤性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017年01月至2020年12月于本院行胸部HRCT 表現(xiàn)為單一純磨玻璃結(jié)節(jié)，并經(jīng)手術(shù)病理活檢確診為不典型增生（atypicaladenomatous hyperplasia，AAH）、原位癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤癌（minimally invasiveadenocarcinoma，MIA）、浸潤癌（invasive adenocarcinoma，IA）的病例101 例，分為浸潤前（AAH+AIS）及浸潤性病變組（MIA+IA）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）HRCT 表現(xiàn)為單一純磨玻璃結(jié)節(jié)，且最大徑≤3 cm；（2）有完整的臨床、病理及影像資料；（3）手術(shù)病理診斷為癌前病變（AAH、AIS）、微浸潤腺癌（MIA）、浸潤性腺癌（IA）；（4）無其他原發(fā)惡性腫瘤；（5）術(shù)前均行肺癌自身抗體檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）HRCT 磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)見實(shí)性成分；（2）術(shù)前已進(jìn)行藥物及臨床干預(yù)者；（3）術(shù)后病理證實(shí)為良性病變者。

1.2 CT 掃描及數(shù)據(jù)分析 采用德國Siemens 公司的64 排螺旋CT，患者取仰臥位，雙臂上舉，深吸氣后屏氣掃描。范圍從胸廓入口到雙側(cè)腎上腺下緣水平，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚為1 mm，層距為1 mm。肺窗：窗寬為1 200 HU，窗位為-600 HU；縱隔窗：窗寬為400 HU，窗位為40 HU。結(jié)果由兩名高年資的影像科醫(yī)師進(jìn)行分析：圖像經(jīng)PACS 系統(tǒng)傳輸，于肺窗上測量純磨玻璃結(jié)節(jié)的最大直徑及平均CT 值，并記錄影像學(xué)特征。

1.3 分離血清 對入組患者采集靜脈血2 mL于普通血清管中，2 000 r/min 離心15 min，分離血清，采用ELISA 法進(jìn)行7 種自身抗體（P53、SOX2、PGP9.5、MAGEA1、CAGE、GBU4-5、GAGE7）檢測，試劑盒購自中國杭州凱保羅生物技術(shù)有限公司。七項(xiàng)自身抗體陽性參考值范圍分別為：p53 ＞13.1 IU/mL，PGP 9.5 ＞11.1 IU/mL，SOX2 ＞10.3 IU/mL，GAGE7 ＞14.4 IU/mL，GBU 4 ～5 ＞7 IU/mL，CAGE ＞7.2 IU/mL，MAGE A1 ＞11.9 IU/mL。結(jié)果判定：只要其中一個抗體檢查超正常上限即為陽性，反之陰性。

1.4 病理學(xué)檢查 術(shù)后標(biāo)本使用10%福爾馬林固定，石蠟包埋、制片，HE 染色，必要時免疫組化染色，由兩位具有高級職稱的病理醫(yī)師進(jìn)行診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比和頻數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元logistic 回歸分析浸潤性的預(yù)測指標(biāo)，用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），求得截?cái)嘀?。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 浸潤前與浸潤性病變在年齡、性別、吸煙史、腫瘤家族史之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 浸潤前與浸潤性病變一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data between preinvasive and invasive lesions

2.2 浸潤前和浸潤性病變的CT 征象及自身抗體比較 浸潤前和浸潤性病變CT 征象如分葉、毛刺、空泡征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征、血管集束征等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；浸潤性病變的直徑、平均CT 值、七種自身抗體陽性率高于浸潤前病變，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 浸潤前和浸潤性病變的CT 征象及自身抗體比較Tab.2 Comparison of CT signs and autoantibodies between preinvasive and invasive lesions 例

2.3 logistic 回歸分析 將病灶大小、平均CT 值、分葉、毛刺、空泡征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征、血管集束征、七種自身抗體代入二元logistic 回歸方程中，結(jié)果：病灶的大小、平均CT 值、胸膜凹陷征、血管集束征和七種自身抗體為鑒別兩組的重要因素（表3）。

表3 logistic 回歸分析結(jié)果Tab.3 The results of logistic regression analysis

2.4 ROC曲線預(yù)測肺腺癌是否具有侵襲性價(jià)值運(yùn)用ROC 曲線對重要因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)病灶的大小、平均CT 值、七種自身抗體對判斷肺腺癌浸潤與否具有較高的診斷效能，而聯(lián)合HRCT 與七種自身抗體診斷時，較單一指標(biāo)診斷效能更高（圖1、表4）。

圖1 ROC 曲線預(yù)測肺腺癌是否具有侵襲性價(jià)值Fig.1 The value of ROC curve in predicting whether lung adenocarcinoma is invasive

3 討論

肺腺癌在病理上可分為浸潤前和浸潤性病變，浸潤前病變包括AAH 和AIS，浸潤性病變包括MIA 和IA。有研究［10］表明，表現(xiàn)為AAH、AIS 的純磨玻璃結(jié)節(jié)經(jīng)過3 ～5年的隨訪，結(jié)節(jié)并未快速生長，倍增時間可達(dá)2年以上，可選擇隨訪觀察。當(dāng)純磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)展為MIA、IA 時，倍增時間明顯縮短且具有侵襲性，此時需積極手術(shù)切除。因此，識別純磨玻璃結(jié)節(jié)是否具有侵襲性尤為重要，對臨床治療決策具有重大意義。

肺腺癌典型CT 表現(xiàn)一般具有如分葉、毛刺、空泡征、空氣支氣管征、血管集束征、胸膜凹陷征等征象，但大多數(shù)表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)的肺腺癌并無上述征象。本研究中，浸潤前和浸潤性病變CT 征象如分葉、毛刺、空泡征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征、血管集束征等在構(gòu)成比上不到20%，且兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與LIU 等［11］研究一致，提示僅靠形態(tài)特征難以判斷其侵襲性［4，12］。但研究中發(fā)現(xiàn)，浸潤性病變的直徑（12.93 ± 3.78）mm大于浸潤前病變（8.53 ± 1.42）mm，回歸分析顯示病灶大小是鑒別兩者的重要因素，當(dāng)截?cái)嘀禐?0.33 mm 時，敏感度和特異度可分別達(dá)75.5%，89.6%，AUC 值0.888。與LEE 等［13］研究一致，他們發(fā)現(xiàn)區(qū)分浸潤前和浸潤性病變的純磨玻璃結(jié)節(jié)臨界值為10 mm，特異度達(dá)100%。DING 等［14］研究顯示浸潤前和浸潤性病變最大徑界值為12 mm。而SI 等［15］的研究顯示直徑＞7.5 mm 為區(qū)分浸潤前后病變的界值。上述臨界值結(jié)果與本研究的差異考慮可能與分組不同、病灶大小的測量誤差及測量方式不同有關(guān)。但可看出，肺腺癌中純磨玻璃結(jié)節(jié)直徑越大，浸潤可能性越大，病灶大小可作為純磨玻璃結(jié)節(jié)浸潤與否的一個判斷指標(biāo)。在平均CT 值上，浸潤性病變（-464.77 ± 47.99）HU 明顯高于浸潤前病變（-582.82 ± 83.16）HU，區(qū)分兩者的最佳界值為-526.21 HU，敏感度92.5%，特異度68.7%，AUC 值0.876。ZHOU 等［16］研究區(qū)分浸潤前與浸潤性病變的CT 值臨界值為-583.60 HU，敏感度68.8%，特異度66.9%。KITAMI 等［17］研究顯示：直徑＜10 mm 且平均CT 值＜-600 HU 的純磨玻璃結(jié)節(jié)均是浸潤前病變。盡管以上研究與本研究在截?cái)嘀导懊舾卸?、特異度上有一定差異，但結(jié)論一致，提示平均CT 值亦可用于判斷肺腺癌浸潤與否。分析浸潤性病變CT 值增高原因可能與腫瘤細(xì)胞沿肺泡間隔生長，致肺泡含氣量減少、細(xì)胞間質(zhì)增厚相關(guān)，且隨著浸潤成分不斷增加，CT 值也不斷增加。

因此，純磨玻璃結(jié)節(jié)的平均CT 值及大小有助于浸潤前和浸潤性病變的鑒別，具有較高的敏感度、特異度及診斷效能。車思雨等［18］在基于CT 圖像的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型中通過對純磨玻璃結(jié)節(jié)分析認(rèn)為病灶的大小和CT 值對其診斷及鑒別亦具有重要的意義。雖CT 征象在一定程度上可用于判斷純磨玻璃結(jié)節(jié)中肺腺癌浸潤與否，但可能存在主觀因素及一定的誤差，因此需要其他輔助手段進(jìn)一步聯(lián)合判斷。腫瘤自身抗體是免疫系統(tǒng)識別腫瘤細(xì)胞上的特異性抗原而產(chǎn)生的免疫球蛋白，正常細(xì)胞不激活腫瘤免疫應(yīng)答，只有腫瘤細(xì)胞才激活。因此，目前肺癌自身抗體多用于肺癌早期診斷或聯(lián)合胸部CT 進(jìn)一步判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性度［19-21］，但其是否可用于預(yù)測純磨玻璃結(jié)節(jié)中肺腺癌浸潤性有待驗(yàn)證。

本研究中發(fā)現(xiàn)，浸潤性病變七種自身抗體陽性率明顯高于浸潤前病變，提示其亦可作為識別純磨玻璃結(jié)節(jié)具有侵襲性指標(biāo)之一，進(jìn)一步行ROC 曲線發(fā)現(xiàn)AUC 為0.737，敏感度64.2%，特異度83.3%，提示具有一定的鑒別價(jià)值。根據(jù)2019年《肺癌篩查與管理中國專家共識》［22］指出：腫瘤免疫應(yīng)答信號反映其生物活性惰性或侵襲趨勢，分析浸潤性與浸潤前病變自身抗體陽性率差異考慮與純磨玻璃結(jié)節(jié)呈惰性生長時其免疫抗體可能不應(yīng)答，當(dāng)其具有侵襲時，影像學(xué)雖無變化，但卻發(fā)生了微觀的生物學(xué)行為改變有關(guān)。因此，自身抗體提供腫瘤免疫應(yīng)答信息及分子侵襲狀態(tài)，可進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。當(dāng)自身抗體陽性時，提示結(jié)節(jié)有生長趨勢，而陰性時，結(jié)節(jié)保持穩(wěn)定可能性大。本研究還對HRCT 與七種自身抗體聯(lián)合診斷進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)AUC 高達(dá)0.956，敏感度92.5%，特異度89.6%，較單一指標(biāo)具有明顯優(yōu)勢，提示將HRCT 與七種自身抗體相結(jié)合，更有利于鑒別肺腺癌浸潤與否。

綜上所述，純磨玻璃結(jié)節(jié)的大小、CT 值、七種自身抗體可有助于判斷肺腺癌浸潤與否。當(dāng)直徑≥10.33 mm、CT 值≥-526.21 HU、尤其自身抗體陽性時，純磨玻璃結(jié)節(jié)具有浸潤性，此時應(yīng)放棄隨訪，積極手術(shù)干預(yù)。本研究的創(chuàng)新之處在于發(fā)現(xiàn)自身抗體可輔助HRCT 進(jìn)一步判斷肺腺癌浸潤性，但本研究為回顧性研究、樣本量小，病例選擇僅納入了手術(shù)病理證實(shí)的單一純磨玻璃結(jié)節(jié)，存在一定的選擇偏倚性，今后仍需要多中心、大樣本試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證。基于本研究的基礎(chǔ)，考慮自身抗體或可作為肺癌治療療效的監(jiān)測，尤其免疫治療，今后研究方向會從這方面入手。