楊曦艷，楊新春，陳牧雷，高元豐

房性心律失常是急性心肌梗死（AMI）后的常見并發(fā)癥，5%～21%的AMI 患者會在急性期出現(xiàn)房性心律失常。AMI 患者一旦合并心律失常，住院期間以及出院后的預后均較差[1]。有研究表明，AMI 后新發(fā)心房顫動（房顫）可能顯著增加心力衰竭及缺血性腦卒中的發(fā)生及死亡風險[2-5]。關(guān)于AMI 后房性心律失常的機制有較多假說，如心房肌細胞缺血、心房后負荷增加所致的肌層牽張、炎性刺激心房肌細胞、植物神經(jīng)紊亂以及缺氧等原因所致的心房肌細胞去極化異常[6]。心房重構(gòu)是各種房性心律失常的重要發(fā)病基礎，近年來人們更是提出了心房心肌病這一概念[7]，認為心房重構(gòu)是各種心律失常以及心房來源血栓事件的主要分子基礎。但是，心房重構(gòu)這一病理生理學改變，在AMI 誘發(fā)的房性心律失常的發(fā)病機制中是否起作用則尚缺乏探討。

端粒是由多個TTAGGG 所串聯(lián)重復組成的一段真核細胞染色體的末端DNA 序列[8]，人類的外周血白細胞端粒長度可隨著年齡的增長而逐漸縮短[9]，被認為可以體現(xiàn)人體的生物學年齡。多項研究表明，端粒長度的縮短與包括左心室肥厚、心力衰竭以及房顫等多種由于衰老所致的心臟重構(gòu)性疾病相關(guān)[10-11]。同時，高血壓、糖尿病等多重冠心病的危險因素亦與端粒長度縮短有關(guān)。本研究團隊的前期研究亦提示，端粒長度縮短與房顫射頻導管消融術(shù)后房顫復發(fā)率升高存在相關(guān)性，可能與端粒長度縮短導致心房重構(gòu)有關(guān)[12]。

因此，我們推測，AMI 發(fā)作前已經(jīng)存在的心房重構(gòu)是AMI 誘發(fā)房性心律失常的重要基礎，而端粒長度縮短作為心房重構(gòu)的重要生物標志物[13]，可能對AMI 后新發(fā)房性心律失常的發(fā)生有預測價值。本研究旨在探討AMI 患者的外周血白細胞端粒相對長度對AMI 后新發(fā)房性心律失常的影響，從而初步驗證上述假說。

1 資料與方法

研究對象和分組：于2019年5 月至2020年10月期間在首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟監(jiān)護病房連續(xù)入選300例因AMI 接受治療的患者。排除AMI 發(fā)作前診斷為房顫、瓣膜性心臟病的患者以及甲狀腺功能異常等原因所致的房顫患者，最終納入211例AMI 患者。其中，AMI 發(fā)作后1 周內(nèi)新發(fā)房性心律失常[包括房顫、心房撲動、房性心動過速、頻發(fā)房性早搏（24 h ≥100 次）]的患者設為房性心律失常組，未發(fā)生房性及室性心律失常（包括：無任何心律失常事件，房性心動過速、室性心動過速＜30 s 且自行終止，以及24 h 內(nèi)房性及室性早搏＜100 次）者作為對照組。本研究獲得首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

資料收集方法：本研究中所有心律失常的診斷均由連續(xù)心電監(jiān)護結(jié)合事件發(fā)作時的床旁12 導聯(lián)心電圖獲得；伴或不伴有血流動力學不穩(wěn)定的患者均納入研究。研究中涉及的用藥情況為住院期間（直到出院）的藥物使用情況；高敏心肌肌鈣蛋白I（cTnI）及B 型利鈉肽（BNP）等可能反映心肌細胞壞死、心功能嚴重程度的血液學指標，采用其住院期間檢測的最高值。經(jīng)患者知情同意后，采集其外周血4 ml 后于超低溫（-80℃）冰箱保存，留待DNA 提取使用。

DNA 的提取與端粒相對長度的定量分析：本研究使用DNA 提取試劑盒（Qiagen，德國）從患者的外周血白細胞提取基因組DNA。采用本研究組前期報道的方法檢測端粒相對長度，簡要概括為采用端粒重復序列的拷貝數(shù)與基因組單拷貝基因的拷貝數(shù)比值獲得，具體方法為：通過實時定量PCR 法得到基因組DNA 的端粒末端重復序列（以telomere 表示）拷貝數(shù)，除以血紅蛋白編碼基因（以single gene 表示）的拷貝數(shù)，以該比值（簡稱t/s 比值）作為端粒相對長度[14]。用于擴增端粒重復序列及血紅蛋白編碼基因的引物序列分別如下：端粒重復序列的擴增引物，正向為ACACTAAGGTTTGGGTTTGGGTTTGGG TTTGGGTTAGTGT,反向為TGTTAGGTATCCCTATC CCTATCCCTATCCCTATCCCTAACA；血紅蛋白擴增引物，正向為CTTCATCCACGTTCACCTTG，反向為GAGGAGAAGTCTGCCGTT。

統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)應用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布連續(xù)變量以均值±標準差表示，組間比較采用t檢驗；分類變量以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。采用Logistic 回歸分析來評估白細胞端粒相對長度（t/s 比值）對AMI后新發(fā)房性心律失常的影響。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者的基線資料：本研究最終納入211例AMI患者，平均年齡為（65.39±10.45）歲,女性32例（15.2%）。27例（12.8%）患者在AMI 發(fā)作1 周內(nèi)新發(fā)房性心律失常，其中房顫患者占59.3%（16/27），房性心動過速和（或）頻發(fā)房性早博患者占40.7%（11/27）。與對照組（n=184）相比，房性心律失常組（n=27）患者的端粒相對長度明顯縮短（t/s 比值：1.32±1.17 vs.0.75±0.58），年齡較大，BNP、C 反應蛋白、血肌酐均較高，甘油三酯與低密度脂蛋白膽固醇水平均較低，左心室舒張末期內(nèi)徑較大，左心室射血分數(shù)較低，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），但兩組間高敏cTnI 峰值的差異無統(tǒng)計學意 義[（96.04±125.74）ng/ml vs.（75.71±109.86）ng/ml，P=0.427]。兩組患者的基線資料見表1。

表1 房性心律失常組和對照組患者的基線資料比較[例(%)]

AMI 后新發(fā)房性心律失常危險因素的Logistic 回歸分析結(jié)果（表2）：將兩組患者間差異有統(tǒng)計學意義的基線資料變量進行二元Logistic 回歸分析，并將分析后差異依然有統(tǒng)計學意義的變量進一步納入多因素回歸分析方程。多因素Logistic 回歸分析顯示，t/s比值（端粒相對長度）是AMI 后新發(fā)房性心律失常的獨立危險因素（OR=2.804，95% CI：1.149～6.842，P=0.024），另外兩個獨立危險因素為年齡（OR=1.097，95% CI：1.013～1.189，P=0.024）和C 反應蛋白水平（OR=1.031，95% CI：1.011～1.052，P=0.003）。

表2 急性心肌梗死后新發(fā)房性心律失常危險因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，AMI 發(fā)作后1 周內(nèi)新發(fā)房性心律失?；颊叩陌准毎肆Ｏ鄬﹂L度較未發(fā)生房性或室性心律失常的患者明顯縮短，且端粒相對長度是AMI 后新發(fā)房性心律失常的獨立危險因素。本研究的意義在于，一方面，發(fā)現(xiàn)以端粒長度為表現(xiàn)的生物學年齡可能是AMI 后新發(fā)房性心律失常的重要機制；更重要的是，由于端粒長度縮短是心房重構(gòu)的重要標志物[12-13]，因此，AMI 后新發(fā)房性心律失?？赡芴崾具@類患者在AMI 發(fā)作前即存在一定程度的心臟重構(gòu)。

AMI 后新發(fā)房顫的機制尚未明確。既往觀點認為，AMI 發(fā)作后出現(xiàn)的左心室舒張功能障礙及其所導致的左心房后負荷增加是房顫發(fā)生的直接原因，而其分子層面的原因則可能包括自主神經(jīng)功能以及炎癥反應等分子通路的基因表達異常[15]；其主要危險因素包括衰老、左心房增大、左心功能不全等，其中衰老是房性心律失常的重要危險因素。

與以時間表示的年齡相比，生物學年齡更能體現(xiàn)衰老程度。而端粒長度則是生物學年齡的標志物，可以體現(xiàn)真實的臟器衰老程度。既往研究發(fā)現(xiàn)，端粒長度縮短可通過促進氧化應激或激活多種炎癥通路等途徑導致心臟重構(gòu)，而不同程度的心臟重構(gòu)是房性心律失常的主要組織學和病理生理學基礎[16-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，外周血白細胞端粒相對長度縮短與AMI 后新發(fā)房性心律失常顯著相關(guān)。而AMI 所致的心臟重構(gòu)一般出現(xiàn)在AMI 后6～9 個月。這提示，在AMI 發(fā)作前即存在不同程度的心臟重構(gòu)，而房性心律失常只是這一病理生理學基礎的體現(xiàn)，這類似于糖耐量異常的概念，提示可能存在“心房負荷耐量異?！保蚨诩毙匀毖獙е碌淖?、右心功能下降所致的心房前、后負荷增加時，誘發(fā)了房性心律失常。

目前，對于AMI 后新發(fā)房顫的抗栓治療策略，大多數(shù)基于AMI 發(fā)作前已有房顫患者的數(shù)據(jù)得來。但對于新發(fā)房顫患者與既往已有房顫的患者，抗凝策略是否應該一致？有研究提示，AMI 后新發(fā)房顫可能顯著增加缺血性腦卒中的發(fā)生風險，且腦卒中的發(fā)生風險隨著房顫負荷（單位時間內(nèi)發(fā)生房顫的時間占全部計量時間的比例）的增加而進一步增加[19]。另有研究表明，房顫負荷是預測心房重構(gòu)程度的一個重要標志[7]。而近年來的觀點認為，以心房重構(gòu)為主要表現(xiàn)的心房心肌病可通過不依賴血流動力學異常的方式導致血栓形成，從而引發(fā)缺血性腦卒中，其機制可能涉及心房重構(gòu)所致的左心房內(nèi)皮功能障礙等分子機制[7,20]。進一步的研究表明，AMI 后新發(fā)房性心律失常，即便持續(xù)時間很短（＜30 s）且自行轉(zhuǎn)復，依然會增加遠期血栓栓塞事件的發(fā)生風險[7]。這進一步提示，房性心律失常的發(fā)生是心臟重構(gòu)所致的分子生物學改變的表現(xiàn)之一，新發(fā)房性心律失常背后的心臟重構(gòu)，而不是心律失常本身，是缺血性腦卒中發(fā)生的原因[19]。據(jù)此，我們可以推斷，端粒相對長度縮短作為心臟重構(gòu)的表征，也可能是AMI 后新發(fā)房性心律失?；颊甙l(fā)生腦卒中的重要分子標志物。

總之，本研究顯示，外周血白細胞端粒相對長度縮短可能對AMI 后新發(fā)房性心律失常具有一定的預測價值。鑒于端粒長度縮短與心房重構(gòu)存在顯著相關(guān)性[13]，AMI 后如新發(fā)房性心律失常，可能提示患者既往存在心房重構(gòu)。本研究提示，應盡早對AMI 患者進行心電監(jiān)測，并密切關(guān)注房性心律失常事件的發(fā)生情況，對于發(fā)生房性心律失常的患者，應更積極地采用逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)的治療策略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突