任宏強(qiáng) 趙利 張永恒

(1.遂寧市中心醫(yī)院心血管中心，四川 遂寧 629000； 2.遂寧市中心醫(yī)院急救中心，四川 遂寧 629000)

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，其可顯著增加心力衰竭及缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，并增加全因死亡風(fēng)險[1]。高齡、高血壓、糖尿病、肥胖、冠狀動脈疾病、慢性腎臟病、瓣膜性心臟病和心力衰竭均為房顫發(fā)生的獨立危險因素[1]。房性期前收縮也十分常見，約99%的成年人在24小時心電監(jiān)測中至少出現(xiàn)一次房性期前收縮，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為房性期前收縮無顯著的臨床意義[2-3]。但近年來有研究發(fā)現(xiàn)房性期前收縮可增加房顫的發(fā)生風(fēng)險，也為心臟外科術(shù)后房顫發(fā)生的獨立危險因素，而房性期前收縮與房顫的復(fù)發(fā)是否存在相關(guān)性仍存在爭議[4-7]。

1 房性期前收縮與新發(fā)房顫相關(guān)性

1.1 房性期前收縮與一般人群新發(fā)房顫相關(guān)性

近年來大量研究表明房性期前收縮與一般人群房顫發(fā)生顯著相關(guān)。起初Acharya等[4]對1 357例退伍軍人平均隨訪7.5年發(fā)現(xiàn)頻發(fā)房性期前收縮(≥100次/d)為房顫發(fā)生的獨立危險因素(HR2.97，P<0.001)。而后Kumarathurai等[8]對646例無房顫、卒中或心血管疾病史的人群平均隨訪14.4年,也發(fā)現(xiàn)房性期前收縮可顯著增加房顫的發(fā)生風(fēng)險，且將房性期前收縮加至Framingham房顫風(fēng)險模型可明顯提高預(yù)測模型的準(zhǔn)確性(曲線下面積：72.6 vs 65.6，P=0.008)。此外最近一項薈萃分析也發(fā)現(xiàn)頻發(fā)房性期前收縮可使一般人群房顫風(fēng)險增加3倍[9]。O’Neal等[10]除發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖中存在房性期前收縮可顯著增加房顫的發(fā)生風(fēng)險外，還表明這一相關(guān)性不受種族及性別的影響。綜上所述，房性期前收縮為房顫發(fā)生的獨立危險因素，并可預(yù)測遠(yuǎn)期房顫的發(fā)生，因此對于房性期前收縮負(fù)荷較高的人群，應(yīng)積極干預(yù)房性期前收縮，以防房顫的發(fā)生。

運(yùn)動試驗?？烧T發(fā)出房性期前收縮，Hwang等[11]對998例行踏車運(yùn)動試驗的患者平均隨訪356 d發(fā)現(xiàn)踏車運(yùn)動試驗時出現(xiàn)的頻發(fā)房性期前收縮(任一階段房性期前收縮>5次)為新發(fā)房顫的獨立危險因素(HR15.23，P<0.001)。此外一項研究對2 350人平均隨訪8年，發(fā)現(xiàn)睡眠時房性期前收縮負(fù)荷>21.15次/h也為房顫發(fā)生的獨立危險因素(HR2.99)[12]。多項研究表明正?；顒訝顟B(tài)、運(yùn)動過程中或是睡眠時出現(xiàn)的頻發(fā)房性期前收縮均可顯著增加房顫的發(fā)生風(fēng)險。

1.2 房性期前收縮與心臟病患者新發(fā)房顫相關(guān)性

Younis等[13]對6 523例心臟病患者(包括心肌梗死、心力衰竭、心臟瓣膜術(shù)后及心肌炎患者)平均隨訪2.5年發(fā)現(xiàn)在心臟康復(fù)治療中，運(yùn)動試驗時出現(xiàn)房性期前收縮可顯著增加房顫的發(fā)生風(fēng)險，多元回歸校正其他危險因素后房性期前收縮仍為房顫發(fā)生的獨立危險因素。Nortamo等[14]對1 710例冠狀動脈疾病患者平均隨訪5.6年，多元回歸校正CHARGE模型中房顫的危險因素(包括年齡、身高、體重、血壓、吸煙、糖尿病、心肌梗死史及左室射血分?jǐn)?shù))后發(fā)現(xiàn)房性期前收縮>1 409次/d為冠狀動脈疾病患者新發(fā)房顫的獨立危險因素(HR8.139，P<0.001)，且將房性期前收縮加至CHARGE模型中可顯著提高該預(yù)測模型的準(zhǔn)確性。Teuwen等[15]對573例先天性心臟病患者平均隨訪51.6個月，29例發(fā)生房顫，研究發(fā)現(xiàn)房性期前收縮負(fù)荷與房顫發(fā)生顯著相關(guān)，左房擴(kuò)大、合并癥及年齡均可預(yù)測房顫的發(fā)生，將房性期前收縮增加至這一預(yù)測模型中可顯著提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。綜上所述，在心臟疾病患者中，房性期前收縮為房顫發(fā)生的獨立危險因素，并可預(yù)測遠(yuǎn)期房顫的發(fā)生。

1.3 房性期前收縮與隱源性腦卒中患者新發(fā)房顫相關(guān)性

隱源性腦卒中是指通過系統(tǒng)性檢查仍無法明確病因的缺血性腦卒中，Kochh?user等[16]對70例隱源性腦卒中患者平均隨訪536 d，12例發(fā)生房顫，研究發(fā)現(xiàn)房顫組基線房性期前收縮負(fù)荷顯著高于非房顫組，房性期前收縮>14.1次/h為隱源性腦卒中患者發(fā)生房顫的獨立危險因素。此外Todo等[17]在66例隱源性腦卒中患者中也研究發(fā)現(xiàn)房性期前收縮負(fù)荷>222次/d為房顫發(fā)生的獨立危險因素。大部分的隱源性腦卒中患者是由于血栓栓塞，稱為不明原因栓塞性腦梗死(embolic stroke of undetermined source，ESUS)[18]。Víctor等[19]對65例ESUS患者平均隨訪17.1個月發(fā)現(xiàn)房性期前收縮可顯著增加這些患者的房顫發(fā)生風(fēng)險，24小時動態(tài)心電圖中房性期前收縮負(fù)荷>0.15%預(yù)測ESUS患者發(fā)生房顫的敏感性為88.9%，特異性為90%。此外，Ntaios等[20]對853例ESUS患者平均隨訪3.4年，125例發(fā)生房顫，研究發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)生率隨著房性期前收縮負(fù)荷的增加而顯著增高，多元回歸顯示常規(guī)心電圖中房性期前收縮>2次為ESUS患者發(fā)生房顫的獨立危險因素，且常規(guī)心電圖中存在房性期前收縮預(yù)測房顫發(fā)生的陰性預(yù)測值為91.4%。綜上所述，頻發(fā)房性期前收縮可顯著增加隱源性腦卒中患者的房顫發(fā)生風(fēng)險，故應(yīng)加強(qiáng)對此類人群的心電監(jiān)測。

1.4 房性期前收縮與心臟外科術(shù)后新發(fā)房顫相關(guān)性

房顫是心臟外科術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，20%～60%的患者在心臟外科術(shù)后可出現(xiàn)房顫，起初有研究發(fā)現(xiàn)房性期前收縮可參與大多數(shù)心臟外科術(shù)后房顫的觸發(fā)機(jī)制[21]。最近Hashimoto等[5]在70例行冠狀動脈搭橋術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)22例出現(xiàn)術(shù)后房顫，房顫組術(shù)前房性期前收縮負(fù)荷較非房顫組明顯增加(4 128次/d vs 69次/d，P<0.001)，多元回歸校正其他術(shù)后房顫的危險因素(年齡、吸煙和腦鈉肽水平等)后發(fā)現(xiàn)房性期前收縮>47次/d是術(shù)后房顫的有效預(yù)測指標(biāo)(OR67，P=0.001)，此外術(shù)后房顫的發(fā)生風(fēng)險隨著房性期前收縮負(fù)荷的增加而增加。因此，心臟外科術(shù)前評估房性期前收縮負(fù)荷對于預(yù)測術(shù)后房顫極為重要，高風(fēng)險的患者更應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理以防房顫的發(fā)生。

2 房性期前收縮與房顫復(fù)發(fā)相關(guān)性

2.1 房性期前收縮與電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)相關(guān)性

Poci等[6]對172例房顫患者行電復(fù)律治療，記錄電復(fù)律后5 min的心電圖，隨訪一周發(fā)現(xiàn)電復(fù)律后的房性期前收縮與即刻復(fù)發(fā)及1周后復(fù)發(fā)均無明顯相關(guān)性。Chong等[22]在44例房顫患者中也研究發(fā)現(xiàn)電復(fù)律后房性期前收縮負(fù)荷與房顫復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性。然而Varounis等[7]對47例房顫患者行電復(fù)律治療，恢復(fù)竇性心律后進(jìn)行24小時動態(tài)心電圖檢測，隨訪1個月發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組相比基線房性期前收縮負(fù)荷顯著增高，房性期前收縮>32次/d是房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素(HR4.5，95%CI1.7～11.7)。此外Maounis等[23]對71例房顫患者行電復(fù)律后隨訪1年也發(fā)現(xiàn)電復(fù)律后房性期前收縮負(fù)荷>10次/h可顯著增加房顫的復(fù)發(fā)風(fēng)險(RR2.57)，受試者工作特征曲線顯示房性期前收縮負(fù)荷>10次/h預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的敏感性為70.3%，特異性為76.5%。因此，房性期前收縮與房顫電復(fù)律后復(fù)發(fā)是否存在相關(guān)性仍存在爭議，需大樣本研究進(jìn)一步探討。

2.2 房性期前收縮與導(dǎo)管消融復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)相關(guān)性

2.2.1 房性期前收縮與射頻消融復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)相關(guān)性

Nakamaru等[24]對565例行射頻消融復(fù)律治療的房顫患者平均隨訪670 d，術(shù)中肺靜脈隔離后異丙腎上腺素誘發(fā)非肺靜脈起源的房性期前收縮，研究發(fā)現(xiàn)非肺靜脈起源的房性期前收縮與房顫復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性。Gang等[25]對124例房顫患者行射頻消融后平均隨訪4.2年，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組較未復(fù)發(fā)組術(shù)后6個月時的房性期前收縮負(fù)荷更重(462次/d vs 77次/d，P=0.02)，多元回歸校正其他房顫復(fù)發(fā)的危險因素后發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月時房性期前收縮負(fù)荷≥142次/d為房顫晚期復(fù)發(fā)的獨立危險因素(HR2.84，P=0.01)。Alhede等[26]對125例行射頻消融術(shù)的房顫患者隨訪24個月，發(fā)現(xiàn)術(shù)后房性期前收縮≥738次/d可顯著增加房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(HR4.6，P<0.001)，在空白期房顫復(fù)發(fā)的患者中，術(shù)后高房性期前收縮負(fù)荷可增加晚期房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險，而術(shù)后低房性期前收縮負(fù)荷的患者遠(yuǎn)期房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險也較低。因此在空白期房顫復(fù)發(fā)的患者中如果房性期前收縮負(fù)荷較高，可再次行肺靜脈隔離術(shù)以防房顫的復(fù)發(fā)。

2.2.2 房性期前收縮與冷凍球囊消融后房顫復(fù)發(fā)相關(guān)性

Velagic等[27]對70例房顫患者行冷凍球囊消融隔離肺靜脈，術(shù)中成功隔離肺靜脈后使用異丙腎上腺素來誘發(fā)房性期前收縮，平均隨訪13.5個月，多元回歸顯示異丙腎上腺素誘發(fā)的房性期前收縮為房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素(HR7.5，P=0.005)。Coutino等[28]對170例房顫患者行冷凍球囊消融術(shù)，術(shù)后隨訪14個月，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后頻發(fā)房性期前收縮組(>76次/d)房顫復(fù)發(fā)率顯著高于無頻發(fā)房性期前收縮組(47.5% vs 11.9%，P<0.001)，多元回歸顯示術(shù)后房性期前收縮負(fù)荷>76次/d為房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素。除對房顫術(shù)后的房性期前收縮負(fù)荷進(jìn)行評估外，最近一項研究對684例房顫患者在導(dǎo)管消融復(fù)律(288例射頻消融與396例冷凍球囊消融)前評估房性期前收縮負(fù)荷，術(shù)后平均隨訪604 d，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前房性期前收縮負(fù)荷與空白期房顫復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期房顫復(fù)發(fā)均無明顯相關(guān)性[29]。

關(guān)于房性期前收縮與房顫復(fù)發(fā)是否存在相關(guān)性仍存在爭議，其相關(guān)性可能與房性期前收縮檢測的時間有關(guān)。導(dǎo)管消融術(shù)前的房性期前收縮負(fù)荷與房顫復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性；術(shù)中異丙腎上腺素誘發(fā)出的房性期前收縮是否可增加房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險仍存在爭議，需要大樣本研究進(jìn)一步探討；導(dǎo)管消融術(shù)后的房性期前收縮可能來源于肺靜脈外組織，也可能由于肺靜脈隔離術(shù)后電位恢復(fù)，大量研究表明術(shù)后頻發(fā)房性期前收縮可增加房顫的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

3 房性期前收縮與房顫相關(guān)性潛在機(jī)制

大量研究表明房性期前收縮可顯著增加房顫發(fā)生及復(fù)發(fā)風(fēng)險，相關(guān)機(jī)制可能如下：(1)頻發(fā)房性期前收縮與左房容積增加及左房收縮功能下降顯著相關(guān)，從而誘發(fā)左房重構(gòu)及左房心肌病，參與房顫的發(fā)生發(fā)展[30-31]；(2)肺靜脈起源的房性期前收縮可觸發(fā)房顫，頻發(fā)房性期前收縮被認(rèn)為是亞臨床房顫的標(biāo)志[32]；(3)房性期前收縮與高齡、高血壓顯著相關(guān)，這些均為房顫發(fā)生的獨立危險因素[33]。

4 小結(jié)

綜上所述，頻發(fā)房性期前收縮可顯著增加一般人群及心臟病患者的房顫發(fā)生風(fēng)險，因此對頻發(fā)房性期前收縮患者，應(yīng)積極降低房性期前收縮負(fù)荷，從而對房顫進(jìn)行一級預(yù)防。此外大量研究表明頻發(fā)房性期前收縮也可預(yù)測隱源性腦卒中患者房顫的發(fā)生，這一發(fā)現(xiàn)對選擇高?；颊邅磉M(jìn)行長程心律監(jiān)測有重要參考價值，應(yīng)加強(qiáng)對高房性期前收縮負(fù)荷的隱源性腦卒中患者的心電監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)房顫。而對于房性期前收縮與房顫復(fù)發(fā)是否存在相關(guān)性仍存在爭議，需要大樣本臨床研究進(jìn)一步評價。