易如 姜慧杰 張金英 王子奡 梁宗輝

病例資料患者，男，29 歲，因無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右上腹腫物1 個(gè)月入院，自述腫物約雞蛋大小，可隨體位變化而移動(dòng)，無(wú)腹痛不適。平素健康情況良好，無(wú)傳染病史、外傷及手術(shù)史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。查體：皮膚及鞏膜無(wú)黃染，心肺未見(jiàn)異常，腹平軟，肝臟下緣未觸及，腹部無(wú)壓痛，肝區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)記物AFP、CEA、CA125 及CA199 均無(wú)升高；乙肝五項(xiàng)均無(wú)升高；肝功能檢查ALT、AST、GGT 及總膽紅素正常。

影像表現(xiàn)：腹部CT 平掃可見(jiàn)右腹腔（肝下方）軟組織密度腫物?；颊哂捎诘膺^(guò)敏未做CT 增強(qiáng)檢查。腹部MRI平掃及增強(qiáng)（圖1、2）：腫物內(nèi)信號(hào)欠均勻，增強(qiáng)可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。腹部彩超：肝臟右前葉下方可見(jiàn)大小78 mm×49 mm×73 mm 稍低回聲實(shí)性腫物，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，與肝右葉分界不清，關(guān)系密切。

圖1 MRI 平掃。a)T1WI 示腫瘤最大截面8 cm×5 cm，呈稍高信號(hào)；b)T2WI 腫瘤呈稍低信號(hào)；c)T1WI 壓脂腫瘤信號(hào)相較T1WI 無(wú)明顯信號(hào)減低區(qū) 圖2 MRI 增強(qiáng)。a)動(dòng)脈期腫瘤呈中等強(qiáng)化（與同層面大血管相比）；b)門脈期及c)延遲期呈持續(xù)明顯強(qiáng)化，包膜呈延遲強(qiáng)化；d)延遲期另一層面示肝組織部分包繞腫瘤；e)延遲期矢狀位示腫瘤與肝緣呈“鳥(niǎo)嘴征”（箭）

術(shù)中肝Ⅵ段可見(jiàn)腫瘤（圖3a），其直徑約8 cm，可見(jiàn)腫瘤與肝連接處，腫瘤與周圍組織無(wú)黏連，于距腫瘤邊緣1 cm處游離切開(kāi)肝臟實(shí)質(zhì)，將腫瘤完整切除裝入取物袋，自劍突下取8 cm 斜行切口逐層進(jìn)腹取出標(biāo)本，肝斷面確切止血，覆蓋可吸收止血紗布。

病理結(jié)果：肝細(xì)胞腺瘤伴多發(fā)局灶高分化腺癌。大體病理（圖3b）：帶包膜結(jié)節(jié)型腫物，長(zhǎng)徑8 cm，剖開(kāi)結(jié)節(jié)，切面實(shí)性灰黃。特殊染色：網(wǎng)狀纖維染色示網(wǎng)狀支架存在，局灶肝板增厚達(dá)三層且局灶網(wǎng)狀纖維減少。免疫組化：Hepatocyte（+），Glypican-3（+），CK7（-），CK19（-），CD10（部分+），CD34（血管化），SMA（血管平滑肌+）。

圖3 a)術(shù)中圖像可見(jiàn)肝臟與腫瘤連接處（箭），腫瘤與周圍組織無(wú)黏連；b)大體標(biāo)本見(jiàn)肝組織呈喇叭口樣包繞腫瘤，腫瘤有包膜及表面血管

討論肝臟外生型腫瘤是指中心位于肝臟輪廓之外并且起源于肝臟的腫瘤［1］。肝臟外生型腫瘤按照病變性質(zhì)可以分為良性和惡性兩類，良性腫瘤包括血管瘤、肝細(xì)胞腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、血管平滑肌脂肪瘤等，惡性腫瘤包括肝細(xì)胞肝癌、膽管細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌等。按照瘤體附著于肝臟的情況可分為帶蒂型和外突型兩類。帶蒂型表現(xiàn)為瘤體通過(guò)蒂與肝臟連接并獲取供血及營(yíng)養(yǎng)，外突型表現(xiàn)為部分瘤體仍位于肝臟內(nèi)［2］。

明確肝臟外生型腫瘤與肝臟的連接，是診斷肝臟外生型腫瘤的直接征象。腫瘤與肝臟的連接方式不同，征象自然也不同。（1）對(duì)于外突型肝臟外生型腫瘤，腫瘤與肝臟的接觸面與其周圍肝臟輪廓之間可呈銳角，被稱之為“喙?fàn)钫鳌被颉傍B(niǎo)嘴征”。利用3D 多平面重組技術(shù)（multi-planar reconstruction，MPR），多角度多方位可以很好顯示此“鳥(niǎo)嘴征”［1］。部分外突型肝臟外生型腫瘤的基底連接處在部分層面表現(xiàn)為正常肝組織呈喇叭口樣包繞部分腫瘤，也是判斷腫瘤起源于肝臟較特征性的征象。由于腫瘤與正常肝組織強(qiáng)化不一致，在增強(qiáng)掃描圖像上此征象更容易識(shí)別［3］。（2）對(duì)于帶蒂型肝臟外生型腫瘤，當(dāng)其距肝臟有一定距離時(shí)，可能需要通過(guò)薄層掃描及MPR 來(lái)找到腫瘤與肝臟相連接的細(xì)蒂。當(dāng)腫瘤活動(dòng)性較大，尤其是與其來(lái)源臟器以窄基底或蒂相連時(shí)，可通過(guò)超聲檢查中變換體位方式尋找腫物的基底來(lái)源，尤其是當(dāng)患者消瘦、腹腔脂肪較少時(shí)，腫瘤與周圍臟器間少見(jiàn)甚至沒(méi)有脂肪間隙，無(wú)法判斷二者之間是緊鄰還是起源，此時(shí)通過(guò)變換體位更易找到腫塊與肝臟相連接部分。

目前判斷腫瘤是否來(lái)源于肝臟仍有較大的困難。如果腫瘤的動(dòng)脈血供起源于肝動(dòng)脈提示腫瘤來(lái)源于肝臟，非常有助于診斷外生型肝臟腫瘤［1］。部分富血供腫瘤在CTA 檢查后可利用VR 或MPR 等技術(shù)來(lái)顯示瘤體供血血管為肝動(dòng)脈分支，由此判斷腫瘤為肝臟來(lái)源。肝臟外生型腫瘤可有不同來(lái)源的血供（例如胃左動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈參與腫瘤供血），但多數(shù)情況下都有肝動(dòng)脈參與供血。同時(shí)，肝臟外生型腫瘤與一般的肝內(nèi)同種腫瘤的病理分型及影像特征基本相同［1］。因此，腫瘤在定性的同時(shí)可以判斷其來(lái)源。

肝細(xì)胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是一種較常見(jiàn)的肝細(xì)胞性良性腫瘤。HCA 主要發(fā)生于有口服避孕藥物史的生育期女性；但在中國(guó)，HCA 的發(fā)生病因尚不明確，已知的危險(xiǎn)因素包括服用避孕藥及合成類固醇激素、肥胖、酗酒、糖尿病及某些遺傳性疾病［4］。肝細(xì)胞腺瘤根據(jù)基因型與表型特點(diǎn)可分為四種亞型［5］，且各自有其病理特征。肝細(xì)胞核因子1α 突變型腺瘤（hepatocyte nuclear factor 1 alpha-mutated hepatocellular adenomas，H-HCA），此型多與周圍肝組織間無(wú)纖維分隔，更易發(fā)生脂肪變性；炎癥性腺瘤（inflammatory hepatocellular adenomas，I-HCA），此型多可見(jiàn)明顯的炎癥細(xì)胞多灶聚集及血竇擴(kuò)張，易形成紫癜或局灶片狀出血；β-聯(lián)蛋白突變激活型腺瘤（βcatenin-mutated hepatocellular adenomas，β-HCA），此型腫瘤周圍多有纖維性包膜，腫瘤內(nèi)可見(jiàn)片狀出血；未分類腺瘤（unclassified hepatocellular adenomas，U-HCA），此型腫瘤細(xì)胞質(zhì)透明，腫瘤周圍無(wú)包膜，無(wú)炎癥細(xì)胞聚集，無(wú)另三型的特征表現(xiàn)［6］。

肝細(xì)胞腺瘤僅通過(guò)CT 特征表現(xiàn)來(lái)區(qū)分其分型較為困難，而在MRI 上各種分型有比較明顯的特征。肝細(xì)胞腺瘤的四種亞型都可在CT 平掃上表現(xiàn)為等或低密度病灶，可有出血、壞死、脂肪或假包膜，增強(qiáng)后表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，假包膜呈延遲強(qiáng)化。在MRI 上，H-HCA 及I-HCA 表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化及延遲期持續(xù)強(qiáng)化（β-HCA 及U-HCA 表現(xiàn)為延遲期消退）。H-HCA 由于脂肪變性可在反相位上表現(xiàn)為彌漫、均勻的信號(hào)減低。I-HCA 與另外三型相比，T2W呈明顯高信號(hào)，且病灶外部有更強(qiáng)信號(hào)的靶征。

本病例病理確診為炎癥型肝細(xì)胞腺瘤伴多發(fā)局灶高分化腺癌。肝細(xì)胞腺瘤有惡變的風(fēng)險(xiǎn)，β-HCA 亞型具有癌變的高危險(xiǎn)性［4］，I-HCA 也有較高的肝癌發(fā)生危險(xiǎn)性，半數(shù)β-HCA 型也是炎癥型（β-IHCA），相關(guān)癌變機(jī)制仍需進(jìn)一步探索，目前關(guān)于肝細(xì)胞腺瘤癌變與否的影像表現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道較少。

肝細(xì)胞腺瘤治療除了肝部分切除術(shù)，還有射頻消融、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)。肝部分切除術(shù)由于其治療效果好、腫瘤復(fù)發(fā)率低，可作為首選治療方法［7］。

影像診斷思維肝臟外生型腫瘤的影像診斷思維分為四步：定位、定性、綜合分析、診斷與鑒別。

1.定位

即定位腫瘤的來(lái)源，腫瘤與肝臟的接觸面與其周圍肝臟輪廓之間呈“鳥(niǎo)嘴征”或找到腫瘤與肝臟相連接的細(xì)蒂，發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)血管起自肝臟，肝臟外生型腫瘤與一般的肝內(nèi)同種腫瘤具有同種影像表現(xiàn)，上述特點(diǎn)可作為診斷肝臟外生型腫瘤的重要征象。

本例外生型肝細(xì)胞腺瘤定位困難，其原因在于：腫瘤絕大部分瘤體位于肝臟之外，僅與肝右葉下緣相連，在影像上又有部分層面顯示腫瘤與肝緣呈鈍角，類似腫瘤外壓性改變，易造成腫瘤起源的誤判?；谏鲜鲈颍ㄗh結(jié)合超聲檢查來(lái)輔助診斷。超聲通過(guò)變換體位更易顯示腫塊與肝臟相連接部分，同時(shí)結(jié)合CT 或MRI 的圖像綜合分析診斷。通過(guò)CT 或MRI 圖像的矢狀位觀察腫瘤與肝臟的接觸面是否呈“鳥(niǎo)嘴征”，軸位上是否能顯示正常肝組織呈喇叭口樣包繞部分腫瘤，這些征象都有助于識(shí)別腫瘤的肝臟來(lái)源，而且術(shù)中所見(jiàn)及大體標(biāo)本也印證了這一點(diǎn)。

2.定性

肝臟外生型腫瘤依然具有肝內(nèi)同種腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，這是定性的重要依據(jù)，需要選擇合適的影像方法，觀察分析腫瘤影像特征，包括病變位置、大小、形態(tài)、密度及腫瘤與肝臟連接處情況，進(jìn)而做出明確診斷。

本例肝細(xì)胞腺瘤血供豐富，MRI 顯示腫瘤在動(dòng)脈期呈中等強(qiáng)化（與同層面大血管相比），在門脈期及延遲期呈持續(xù)明顯強(qiáng)化，包膜呈延遲強(qiáng)化。腫瘤內(nèi)還可見(jiàn)類圓形或條形的T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，筆者認(rèn)為其可能為腫瘤內(nèi)血管信號(hào)，就更加佐證了其血供豐富的特點(diǎn)。延遲期持續(xù)強(qiáng)化可能是由于瘤內(nèi)微小動(dòng)靜脈的存在導(dǎo)致腫瘤內(nèi)對(duì)比劑的持續(xù)充填。綜合上述影像表現(xiàn)，考慮I-HCA 的最后診斷可能性更大。根據(jù)本病例病理結(jié)果為炎癥性肝細(xì)胞腺瘤，其特點(diǎn)為無(wú)成熟脂肪，還可以增加壓脂序列，發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)無(wú)信號(hào)減低區(qū)來(lái)明確診斷。

值得一提的是包膜特征表現(xiàn)對(duì)鑒別及排除其他病變有重要意義。具有包膜的常見(jiàn)肝臟腫瘤包括肝細(xì)胞癌、肝細(xì)胞腺瘤以及少部分局灶性結(jié)節(jié)增生等，但本例腫瘤并不表現(xiàn)為肝癌的典型影像表現(xiàn)如動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化或“快進(jìn)快出”，也不符合局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）的實(shí)質(zhì)均勻明顯強(qiáng)化。因此綜合來(lái)看，本病例更符合肝細(xì)胞腺瘤的影像表現(xiàn)。本例腫瘤包膜的延遲強(qiáng)化原因在于肝細(xì)胞腺瘤外層包膜纖維組織間隙較大且伴許多微小血管,細(xì)胞外非特異性對(duì)比劑在增強(qiáng)后期會(huì)逐漸擴(kuò)散到細(xì)胞外間隙而產(chǎn)生高信號(hào)［8］。

3.綜合分析

肝臟外生型腫瘤需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，如肝炎和肝硬化病史、肝功能檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查及免疫組化等。

肝細(xì)胞腺瘤的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，使絕大多數(shù)患者誤診，因此需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查如CD34 染色進(jìn)行綜合分析。通過(guò)免疫組化CD34 染色，可將肝細(xì)胞腺瘤與高分化肝細(xì)胞癌、局灶性結(jié)節(jié)增生進(jìn)行鑒別：肝細(xì)胞腺瘤部分區(qū)域CD34 染色示瘤組織內(nèi)豐富的微血管及組織內(nèi)擴(kuò)張的薄壁靜脈和厚壁動(dòng)脈內(nèi)皮均能被CD34 染色，且不圍繞肝細(xì)胞索分布；高分化肝細(xì)胞癌組織的血竇呈“毛細(xì)血管化” 傾向，CD34 染色顯示腫瘤微血管數(shù)量顯著增多；局灶性結(jié)節(jié)增生CD34 染色表現(xiàn)為纖維瘢痕的兩側(cè)或其末端出現(xiàn)微血管染色［9］。本病例中CD34 染色呈血管化也印證了其診斷價(jià)值。

4.診斷與鑒別

局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）：大多無(wú)臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異表現(xiàn)。影像上增強(qiáng)后病灶呈動(dòng)脈期明顯均一強(qiáng)化，部分可見(jiàn)典型的瘢痕，且瘢痕延遲強(qiáng)化。肝膽特異性對(duì)比劑對(duì)鑒別二者有一定參考價(jià)值，F(xiàn)NH 由于病灶內(nèi)的肝細(xì)胞有功能在肝膽特異期表現(xiàn)為高或等信號(hào)，而HCA 可表現(xiàn)為高、等或低信號(hào)。若出現(xiàn)肝膽特異期低信號(hào)，可排除FNH，若出現(xiàn)肝膽特異期高信號(hào)，則需要結(jié)合其他序列對(duì)兩者鑒別診斷［10］。有文獻(xiàn)報(bào)道可利用18F-氟甲基膽堿（18FFluoromethylcholine，18F-FCH）PET/CT 成像進(jìn)行鑒別，將病灶的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standardized uptake value，SUV）除以周圍正常肝組織的平均SUV 得出SUV 比值，當(dāng)SUV 比值大于1.13 時(shí)對(duì)診斷FNH 具有高靈敏度和特異度，以此可區(qū)別于HCA［11］。

肝海綿狀血管瘤：大多無(wú)臨床癥狀，常在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。典型的海綿狀血管瘤動(dòng)脈期以邊緣結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化、對(duì)比劑逐漸向中心擴(kuò)充為特點(diǎn)，可作為鑒別依據(jù)。

肝血管平滑肌脂肪瘤：多為偶然發(fā)現(xiàn)，當(dāng)其生長(zhǎng)較大時(shí)可因壓迫癥狀而來(lái)就診。影像表現(xiàn)上二者相同的是都可有脂肪成分，但增強(qiáng)后血管平滑肌脂肪瘤的特征表現(xiàn)為可見(jiàn)血管、平滑肌及脂肪成分，因此二者鑒別不難。

肝細(xì)胞癌：早期肝癌患者一般無(wú)明顯癥狀及體征，發(fā)展至中晚期可出現(xiàn)腹痛腹脹及腹腔積液，且大多存在肝炎或肝硬化病史，實(shí)驗(yàn)室檢查常發(fā)現(xiàn)AFP 增高現(xiàn)象，ALT、AST、GGT 及總膽紅素可異常升高。影像表現(xiàn)上易混淆的是，二者都可有出血或脂肪變性，強(qiáng)化方式都為動(dòng)脈期強(qiáng)化，但肝細(xì)胞癌呈動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化及迅速廓清的特點(diǎn)對(duì)鑒別非常有意義。外生型肝細(xì)胞癌同樣具有肝內(nèi)肝細(xì)胞癌的生物學(xué)行為，可侵犯鄰近肝臟的血管或肝內(nèi)膽管，這也可作為鑒別依據(jù)。

肝轉(zhuǎn)移瘤：患者通常有明確癌癥病史。影像上通常表現(xiàn)為多發(fā)病灶、偶爾為單發(fā)，特征性表現(xiàn)為牛眼征，即病灶中心低密度、周圍環(huán)形強(qiáng)化、最外層呈增強(qiáng)不明顯的低密度帶。若惡性腫瘤患者在肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，且肝臟周圍腫物與肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤影像表現(xiàn)相似時(shí)，則應(yīng)該考慮到外生型肝轉(zhuǎn)移瘤的可能。

總之，肝臟外生型腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)具有一些特征性，比如可以通過(guò)識(shí)別“鳥(niǎo)嘴征”及供血?jiǎng)用}等征象來(lái)準(zhǔn)確定位，并且肝臟外生型腫瘤仍然具有同種腫瘤在肝內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)的影像學(xué)表現(xiàn)。掌握外生型肝細(xì)胞腺瘤的影像學(xué)征象并與臨床資料相結(jié)合，建立肝臟外生型腫瘤的影像診斷思維，在臨床工作中具有重要意義。