范靜， 趙海濱，王倩

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)904醫(yī)院病理科，無錫214044）

小腸肉瘤樣癌（sarcomatoid carcinoma of the small intestine）是一種罕見的侵襲性小腸癌，預(yù)后極差。其發(fā)病率低（0.5/10萬～0.8/10萬，多見于中老年患者，平均年齡為57歲[1,2]。因該病罕見，臨床表現(xiàn)不具特征性，且不易通過常規(guī)檢查診斷，從而無法早期干預(yù)治療。筆者報(bào)告一例67歲男性小腸多發(fā)肉瘤樣癌，探討其臨床病理特征、診斷和鑒別診斷，進(jìn)一步提高對該病的認(rèn)識。

材料與方法

1 臨床資料

患者，男，67歲，因腹痛不適3d入院。入院查體：心率120～130次/分，血壓110/50mmHg，神志清，煩躁，全腹肌緊張，壓痛伴反跳痛，腸鳴音弱。既往肺乳頭狀黏液腺癌手術(shù)史，術(shù)后化療3療程。腹部CT 示腹盆腔內(nèi)見游離氣體影和液樣密度影。急診行剖腹探查、小腸部分切除吻合術(shù)，術(shù)中見距屈氏韌帶約30cm小腸破裂，破裂處觸及質(zhì)硬包塊，堵塞腸腔，考慮腫瘤破裂，探查腸管見距屈氏韌帶150cm處及遠(yuǎn)處小腸多發(fā)散在腫塊，完全或部分堵塞腸腔。

2 HE與免疫組織化學(xué)染色

常規(guī)HE染色觀察組織病理學(xué)改變，Envision二步法免疫組織化學(xué)染色檢測AE1/AE3、CK18、Vim、Ki-67、Calretinin、TTF1 、CK5/6、SDHB、CD117、DOG1、CD34、ERG、SMA、Des、S100、SOX10、WT1、CD99、CDH17、CDX2、SALL4、Bcl-2及Ki-67表達(dá)，試劑均購自中杉金橋公司，按照說明書操作，并設(shè)置陽性及陰性對照。

結(jié) 果

巨檢：送檢小腸長約140cm，可見10余枚腫塊散在多灶性分布于腸段，環(huán)繞腸壁生長，扁平突起，長徑約0.7cm～4cm不等，切面灰白色，質(zhì)中（圖1），部分小腸黏膜暗褐色，伴穿孔，漿膜面可見膿苔附著。

圖1 小腸多發(fā)肉瘤樣癌巨檢。腫塊環(huán)繞腸壁生長，散在多灶分布，扁平狀，切面灰白色； 比例尺，20mmFig.1 Macroscopic view of multiple sarcomatoid carcinoma of the small intestine. The Mass is distributed around the intestinal wall and shows a flat shape. The cut surface shows grayish white; scale bar, 20mm

HE染色鏡檢：瘤細(xì)胞彌漫分布，異型明顯，部分區(qū)域細(xì)胞呈梭形，束狀、編織狀排列（圖2A），細(xì)胞排列緊密，胞界不清，可見圍繞血管現(xiàn)象和假腺管（圖2B），部分區(qū)域細(xì)胞多邊形或上皮樣，胞漿豐富核偏位（圖2C）；瘤細(xì)胞核空泡狀，可見紅核仁，大片狀凝固性壞死和核分裂＞100∕50HPF（圖2D）多見。瘤細(xì)胞浸潤小腸腺上皮及漿膜外脂肪，漿膜層膿細(xì)胞滲出。

免疫組織化學(xué)表型：腫瘤細(xì)胞呈上皮標(biāo)記AE1/AE3（圖2E）和CK18彌漫陽性，間葉標(biāo)記Vim（圖2F）彌漫陽性， Ki-67陽性率達(dá)80%，calretinin、TTF1、CK5/6、SDHB、CD117、DOG1、CD34、ERG、SMA、Des、S100、SOX10、WT1、CD99、CDH17、CDX2、SALL4、Bcl-2陰性。

病理診斷：小腸多發(fā)肉瘤樣癌，浸及漿膜層，腸周淋巴結(jié)12/12陽性。

討 論

肉瘤樣癌極其罕見，1973年由 dikman 和 toker首次報(bào)道[3]，根據(jù)細(xì)胞形態(tài)和免疫組織化學(xué)特性，曾被命名為肉瘤樣癌、多形性癌、未分化癌、多形性巨細(xì)胞癌、巨細(xì)胞間變性癌和巨細(xì)胞癌等。目前認(rèn)為其是一組轉(zhuǎn)化性癌，起源于同種原始上皮，經(jīng)過上皮/間質(zhì)轉(zhuǎn)化[4]。近來，“肉瘤樣癌”這一術(shù)語已被廣泛接受，其可以發(fā)生在肺、甲狀腺、唾液腺、乳腺、膀胱、前列腺、皮膚和消化系統(tǒng)等各種解剖學(xué)部位。發(fā)生小腸者，則非常罕見?；颊叨酁橹欣夏昴行裕话惚憩F(xiàn)為單發(fā)，Andrawes等回顧分析32例小腸肉瘤樣癌發(fā)現(xiàn)空腸＞回腸[5]。臨床可以表現(xiàn)為腹痛、腸阻塞、腹部腫塊、惡心、嘔吐、體重下降、消化道出血和貧血等，其中以貧血和腹痛最為常見[6]。

病理特點(diǎn)：大體上，多呈息肉樣或蕈傘型，鏡下表現(xiàn)為肉瘤樣形態(tài)的癌，可表現(xiàn)為纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、骨肉瘤、血管肉瘤等。與既往報(bào)道相比，本例患者大體上表現(xiàn)為多發(fā)，而不是單發(fā)，并非息肉或潰瘍型，而呈現(xiàn)多灶性扁平隆起性腫塊，環(huán)繞腸壁生長；鏡下腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)明顯的兩種形態(tài)，梭形肉瘤樣區(qū)域，束狀、編織狀排列，胞界不清，可見假腺管形成；上皮樣區(qū)域，片狀排列，上皮樣或胖梭形，胞漿豐富，核空泡狀核仁明顯，病理性核分裂易見。兩種區(qū)域均同時表達(dá)上皮AE1/AE3、CK18和間葉標(biāo)記Vim，因此診斷為肉瘤樣癌，而非癌肉瘤。

圖2小腸多發(fā)肉瘤樣癌組織學(xué)與免疫表型。A， 腫瘤細(xì)胞彌漫分布，梭形束狀、編織狀排列；B，瘤細(xì)胞排列緊密，胞界不清，可見假腺管形成；C，部分區(qū)域細(xì)胞多邊形或上皮樣，胞漿豐富核偏位；D，瘤細(xì)胞核空泡狀，異型明顯，可見紅核仁，核分裂易見；E，腫瘤細(xì)胞AE1/AE3免疫反應(yīng)性；F，腫瘤細(xì)胞Vim免疫反應(yīng)性；A—D，HE染色；E和F，免疫組織化學(xué)染色；比例尺，200μmFig. 2 Histological and immunohistochemical phenotypes of multiple sarcomatoid carcinoma of the small intestine. A, the tumor cells are diffusely distributed and arranged like fusiform bundles or braids; B, the neoplastic cells are closely arranged and the cell boundary is not clear. Pseudoglandular ducts can be seen; C, some areas of cells are polygonal or epithelioid, with abundant cytoplasm and eccentric nuclei; D, the nuclei of tumor cells are vacuolated and heteromorphous. Red-stained nucleoli could be seen and cells in the mitosis phase are ubiquitous; E, AE1/AE3 immunoreactivities of the tumor cells; F, Vim immunoreactivities of the tumor cells; A to D, HE staining; E and F, immunohistochemical staining; scale bar, 200μm

鑒別診斷：肉瘤樣癌應(yīng)與以下腫瘤進(jìn)行鑒別。

①胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）：好發(fā)于胃腸道，鏡下瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，可呈梭形或上皮樣等，依據(jù)GIST免疫組織化學(xué)CD34 、CDH17、DOG1、SDHB等陽性可鑒別（本例均為陰性）。

②雙向分化梭形細(xì)胞肉瘤：包括間皮肉瘤，多發(fā)腹膜，大多有石棉暴露史，鏡下明顯小簇狀、窗隙樣結(jié)構(gòu)，免疫組織化學(xué)間皮標(biāo)記WT-1、calretinin、D-240等陽性?；と饬龆喟l(fā)于青少年大腿和膝關(guān)節(jié)周圍，雙相型中上皮樣成分常形成腺管樣結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)可見紅染物；梭形細(xì)胞形態(tài)較為一致，編織狀排列。分化好者容易鑒別，對于分化差者需要借助分子檢測明確診斷。

③惡性黑色素瘤：其組織學(xué)形態(tài)多樣，免疫組織化學(xué)S100、SOX10陽性（本例均為陰性）。

④肺肉瘤樣癌轉(zhuǎn)移：因肉瘤樣癌多發(fā)于肺，而本例患者5月前手術(shù)切除明確病理示肺乳頭狀黏液腺癌伴少量微乳頭，證實(shí)小腸腫塊屬于原發(fā)，而非轉(zhuǎn)移。

⑤其他：包括上皮樣血管肉瘤、平滑肌肉瘤、上皮樣惡性外周神經(jīng)鞘瘤等借助免疫組織化學(xué)標(biāo)記可鑒別。

治療與預(yù)后：小腸肉瘤樣癌目前仍沒有規(guī)范的治療方案，對化療和放療的反應(yīng)較差，手術(shù)切除仍被認(rèn)為是最好的一線治療方法，70% 的患者在隨訪期2個月至3年內(nèi)死亡[7]。最近有文獻(xiàn)報(bào)道空腸肉瘤樣癌中PD-L1蛋白表達(dá)異常[6]，靶向免疫治療可能有效，然而其潛在價值需要更多研究證實(shí)?？傊R床上，對于任何長期腹痛，并伴有不明原因，貧血和體重減輕的病人，必須對小腸進(jìn)行診斷性檢查，以早期發(fā)現(xiàn)治療，改善預(yù)后。