經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療子宮良性疾病的效果觀察

王 凡，王金永，陳福春，饒妍妍，林淑萍

隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，單孔腹腔鏡技術(shù)因其具有術(shù)口隱藏、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)口感染率低等優(yōu)點(diǎn)，受到外科醫(yī)師的青睞[1]。隨著該技術(shù)的不斷成熟與進(jìn)步，其在婦科領(lǐng)域應(yīng)用的適應(yīng)證得以不斷擴(kuò)充與發(fā)展，機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)也不斷付諸實(shí)踐并被報(bào)道。然而，近年來(lái)最新的科學(xué)研究動(dòng)搖著微創(chuàng)技術(shù)在婦科惡性腫瘤中的地位，美國(guó)德州大學(xué)MD安德森癌癥中心發(fā)表的臨床試驗(yàn)(NCT00614211)認(rèn)為，在早期宮頸癌的治療上，微創(chuàng)根治術(shù)與開腹術(shù)式相比，微創(chuàng)患者的無(wú)病生存率和總生存率均較低，復(fù)發(fā)率更高[2]。為了更好地提高患者的微創(chuàng)體驗(yàn)及生存獲益，本研究避開爭(zhēng)議話題，選取子宮良性疾病患者為研究對(duì)象，探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)在子宮良性疾病運(yùn)用的有效性及安全性，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2019年7月至2020年5月因子宮良性疾病于福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的患者80例，根據(jù)手術(shù)方法將患者分為單孔腹腔鏡組和傳統(tǒng)腹腔鏡組，每組40例，所有手術(shù)均由同一主任醫(yī)師完成。兩組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、疾病構(gòu)成等一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)生育要求；(2)符合《2016 CNGOF臨床實(shí)踐指南：子宮良性疾病子宮切除術(shù)》子宮良性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(3)自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮或子宮及肌瘤體積>孕12周；(2)全身情況不能耐受手術(shù)；(3)下肢畸形無(wú)法完成膀胱截石體位；(4)智力缺陷或認(rèn)知功能異常者；(5)術(shù)后病理回報(bào)提示惡性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 予術(shù)前完善相關(guān)檢查，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲并完成備皮及臍部與會(huì)陰擦洗、手術(shù)相關(guān)腸道準(zhǔn)備，對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)高危者(即Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥4分)[4]，圍術(shù)期予穿著彈力襪。

1.3.2 手術(shù)操作 (1)傳統(tǒng)腹腔鏡組：采用腹腔鏡下全子宮切除術(shù)取膀胱截石位進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾后，取臍孔上方橫切口長(zhǎng)約1 cm，刺入1.2 cm Trocar，常規(guī)建立CO2氣腹至腹腔壓力13 mmHg，置入腔鏡，分別于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)(即臍與左髂前上棘連線中外1/3處)置入0.5 cm Trocar，于左下腹恥骨聯(lián)合上2指旁開3指處置入0.5 cm Trocar(所有Trocar均為杭州康基公司提供的一次性套管穿刺器)分別置入腔鏡手術(shù)器械，并在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下置入舉宮器(桐廬萬(wàn)禾醫(yī)療器械有限公司HF3033杯式舉宮器)。分別電凝、切斷各側(cè)輸卵管系膜、卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶后，超聲刀(美國(guó)強(qiáng)生Ethicon HAR36)切開子宮闊帶至膀胱腹膜反折，剪開腹膜反折，下推膀胱至宮頸外口水平下1～2 cm，分離兩側(cè)宮旁疏松組織，暴露子宮動(dòng)脈上行支，予以凝切。依次鉗夾電凝切斷雙側(cè)主韌帶及骶韌帶，單極電凝鉤于前穹隆出切開陰道壁，環(huán)切穹隆，切下子宮，并經(jīng)陰道取出，可吸收線(美國(guó)強(qiáng)生VICRYLW9361/J518H)連續(xù)縫合陰道殘端。(2)單孔腹腔鏡組：取中腹正中臍孔切口長(zhǎng)約2.5 cm，依次切開腹壁各層進(jìn)腹。置入一次性套管穿刺器(杭州康基套裝AQ/套裝XV)，建立手術(shù)入路平臺(tái)，充CO2氣體至腹腔壓力13 mmHg，置入單孔腹腔鏡(德國(guó)STORZ 26003AA)及手術(shù)器械，其余步驟同傳統(tǒng)腹腔鏡組。

1.4觀察指標(biāo) (1)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后1 d的視覺模擬(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分。VAS評(píng)分用來(lái)評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛：0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差[5]。(2)采用Clavien-Dindo分級(jí)對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單孔腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)腹腔鏡組，住院費(fèi)用高于傳統(tǒng)腹腔鏡組，但術(shù)后1 d的VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)腹腔鏡組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 單孔腹腔鏡組術(shù)后有10例(25.0%)發(fā)生并發(fā)癥，傳統(tǒng)腹腔鏡組術(shù)后有8例(20.0%)發(fā)生并發(fā)癥，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

3.1腔鏡下全子宮切除術(shù)是婦科常見術(shù)式，是衡量婦科醫(yī)師技術(shù)成熟的指標(biāo)之一[6]。單孔腹腔鏡下全子宮切除術(shù)近些年得到了眾多婦產(chǎn)科醫(yī)師的推崇。該術(shù)式最早于1991年，由Pelosi等[7]報(bào)道，但發(fā)展緩慢。近年來(lái)，隨著傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟、單孔器械的改良及進(jìn)步，加之國(guó)內(nèi)外專家的推廣，如今單孔腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展[8]。單孔腹腔鏡以臍部這一天然的瘢痕作為手術(shù)入路，臍周的褶皺可很好地覆蓋瘢痕，具有良好的切口美容效果，且臍部為人體最薄弱處，缺乏神經(jīng)及血管，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛。本研究顯示，單孔腹腔鏡組術(shù)后1 d患者的VAS評(píng)分較傳統(tǒng)腹腔鏡組低，說(shuō)明單孔腹腔鏡較傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)后疼痛程度輕。單孔腹腔鏡手術(shù)可一定程度減少皮下氣腫及術(shù)口出血的發(fā)生[9-10]，因2.5 cm的術(shù)口較傳統(tǒng)腹腔鏡1 cm的創(chuàng)口大，標(biāo)本更易取出，穿刺套管保護(hù)術(shù)口，避免術(shù)口感染、遵循無(wú)瘤原則[11]。

3.2本研究發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)腹腔鏡組長(zhǎng)，說(shuō)明單孔腹腔鏡較傳統(tǒng)腹腔鏡更為復(fù)雜與不便，額外增加了手術(shù)時(shí)間。王延洲等[12]認(rèn)為，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、器械要求較高、管狀視野、筷子效應(yīng)及手術(shù)三角消失等原因，限制了該術(shù)式的臨床運(yùn)用。在實(shí)踐中，我們明顯感受到器械互相干擾所產(chǎn)生的筷子效應(yīng)，術(shù)中所采用的零度鏡以及較為局限的管狀視野，給手術(shù)帶來(lái)不便。筆者認(rèn)為，相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)操作增加了單孔腹腔鏡的手術(shù)耗時(shí)，但是隨著術(shù)者熟練度的不斷提高，手術(shù)耗時(shí)會(huì)相應(yīng)縮短。本研究顯示，單孔腹腔鏡組住院總費(fèi)用高于傳統(tǒng)腹腔鏡組，這可能與單孔術(shù)式所采用的一次性套管穿刺器所需的費(fèi)用以及額外增加的手術(shù)時(shí)間所增進(jìn)的麻醉費(fèi)用有關(guān)。將來(lái)隨著科技的發(fā)展，提高手術(shù)效率的學(xué)習(xí)曲線時(shí)間將會(huì)縮短。最新的單孔手術(shù)機(jī)器人(DaVinci SP)結(jié)合人工智能技術(shù)解決了很多難題[13]。在機(jī)器人輔助下，單臂驅(qū)動(dòng)三個(gè)關(guān)節(jié)可以扭動(dòng)的“手腕”和1個(gè)靈活的高清攝像頭，全新的“手肘”可以相互分離，形成合適的操作三角，利于手術(shù)操作的實(shí)施。人工智能的輔助可以讓手術(shù)的精確度大大提高，所構(gòu)建的三維圖景，大大提高了操作者的空間認(rèn)知[14]。

3.3本研究顯示，單孔腹腔鏡組與傳統(tǒng)腹腔鏡組術(shù)中出血情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡在全子宮切除上并不增加術(shù)中出血量，這與國(guó)外相關(guān)研究一致。Angioni等[15]研究顯示，與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡在大子宮(>500 g)全子宮切除術(shù)中并不增加術(shù)中出血量。兩組術(shù)后住院時(shí)間差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能是因?yàn)閮煞N術(shù)式均微創(chuàng)，患者術(shù)后均較快出院。本研究顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明單孔腹腔鏡并不增加術(shù)后并發(fā)癥，其與傳統(tǒng)腹腔鏡皆為安全可靠的手術(shù)方案。術(shù)者在單孔操作中，克服筷子效應(yīng)的方法為交叉手法[16]。該手法在止血、分離粘連上較為不便，特別是在腹腔粘連、肥胖患者中運(yùn)用上。筆者認(rèn)為，初始開展單孔腹腔鏡全子宮切除的術(shù)者，需適當(dāng)把握手術(shù)適應(yīng)證，以避免術(shù)中因損傷或出血而中轉(zhuǎn)開腹或增加操作孔。將來(lái)單孔腹腔鏡或?qū)⒔Y(jié)合增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)(augmented reality,AR)技術(shù)，屆時(shí)術(shù)中的出血情況及副損傷將進(jìn)一步降低，利用AR技術(shù)，術(shù)者可以很好地識(shí)別重要的血管神經(jīng)以及輸尿管走行情況，從而大大避免了術(shù)中的副損傷[17-18]。

綜上所述，與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡在全子宮切除術(shù)中運(yùn)用安全有效，并不增加術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)減少術(shù)后的疼痛，具有非常好的隱藏手術(shù)創(chuàng)口的美容效果，值得推廣應(yīng)用。