幕上自發(fā)性腦出血合并昏迷患者急診血腫清除術(shù)后腦電監(jiān)測對預(yù)后評估的價值

鄧春燕，王雨濤，劉 江，張云東，郭洋君

自發(fā)性腦出血指非創(chuàng)傷性腦內(nèi)血管破裂，導(dǎo)致血液在腦實質(zhì)內(nèi)聚集，其在腦卒中各亞型中的發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，位居第二[1-2]，具有致殘率高、病死率高等特點。目前臨床上評估腦出血患者嚴(yán)重程度及預(yù)后常常借助頭顱CT、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分及格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分。但對于腦出血合并昏迷患者，評估腦功能狀態(tài)及長期臨床預(yù)后越來越受到重視。近年來，連續(xù)腦電監(jiān)測逐漸成為監(jiān)測大腦功能的重要工具，它可以床旁監(jiān)測，具有方便、無創(chuàng)、連續(xù)等特點。2015年，美國臨床神經(jīng)生理學(xué)協(xié)會(American Clinical Neurophysiology Society)[3]公布了關(guān)于連續(xù)腦電監(jiān)測在重癥監(jiān)護(hù)的應(yīng)用及重要性，但目前國內(nèi)將腦電監(jiān)測應(yīng)用于評估幕上自發(fā)性腦出血合并昏迷患者術(shù)后預(yù)后評估的報道較少。腦電技術(shù)可以從一個新的視角為該病治療及預(yù)測預(yù)后提供理論依據(jù)[4-5]。本文對幕上自發(fā)性腦出血合并昏迷患者且行急診血腫清除術(shù)后進(jìn)行連續(xù)腦電監(jiān)測，通過分析腦電特征，應(yīng)用擴(kuò)展的格拉斯哥預(yù)后評分(Extended Glasgow Outcome Score，GOS-E)評估幕上自發(fā)性腦出血合并昏迷患者術(shù)后的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2016年4月至2020年4月神經(jīng)疾病科重癥監(jiān)護(hù)室收治的幕上自發(fā)性腦出血合并昏迷患者136例，均在急診全麻下行幕上血腫清除術(shù)。其中男67例(54.4%)，女69例(45.6%)，年齡37～82(60.90±12.249)歲，發(fā)病至入院時間2.5～68.8(23.194±20.676)h。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次幕上自發(fā)性腦出血；(2)發(fā)病時間≤72 h；(3)入院時GCS≤8分；(4)頭顱CT或頭顱MRI等影像學(xué)明確診斷為幕上自發(fā)性腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有癲癇病史或此次以癲癇發(fā)作形式起病，服用抗癲癇藥物的患者；(2)既往有嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟、呼吸系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重影響患者預(yù)后的疾??；(3)生命體征不穩(wěn)定的患者；(4)使用呼吸機(jī)或其他對腦電記錄造成嚴(yán)重干擾的患者；(5)腦出血繼發(fā)于動脈瘤、血管畸形、腫瘤、腦梗塞；(6)顳窗穿透不良；(7)顱內(nèi)外大血管狹窄或閉塞；(8)既往缺血性或出血性腦血管??；(9)存在影響顱內(nèi)腦電活動的病理變化，包括顱內(nèi)感染、缺血缺氧性腦病、腦外傷等者；(10)存在明顯的內(nèi)環(huán)境紊亂，如低溫(核心體溫<32 ℃)、低血糖(<50 mg/dl)、低鈉血癥(<116 mg/dl)等者。

1.3方法

1.3.1 分析與監(jiān)測項目 (1)年齡、性別。(2)腦出血危險因素：高血壓、糖尿病、冠心病、過量吸煙、過量飲酒[每日飲酒量超過4個標(biāo)準(zhǔn)杯(相當(dāng)于2瓶啤酒或1兩56度白酒)，且每周飲酒超過5次]史。(3)對于規(guī)則血腫，采用長度×寬度×深度/2公式測量腦出血體積；對于不規(guī)則血腫采用長度×寬度×深度/3法[6]，由一位對臨床及腦功能數(shù)據(jù)均不知情的醫(yī)師完成入院頭顱CT上血腫部位及出血量的讀片。(4)所有患者手術(shù)后收入神經(jīng)疾病科重癥監(jiān)護(hù)室接受常規(guī)生命體征監(jiān)測和強(qiáng)化護(hù)理，在術(shù)后14 d進(jìn)行床旁視頻腦電(型號：美國Cadwell Easy多功能數(shù)字化腦電圖儀)監(jiān)測，連續(xù)腦電監(jiān)測24 h，所有患者腦電數(shù)據(jù)由專業(yè)的神經(jīng)電生理醫(yī)師進(jìn)行視頻腦電圖(electroencephalogram,EEG)監(jiān)測，并分析患者腦電反應(yīng)性、腦電背景異常、睡眠周期、癲癇波等指標(biāo)。腦電圖分級[7]分為預(yù)后良好：Ⅰa；預(yù)后不確定：Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb；預(yù)后不良：Ⅲa、Ⅲb、Ⅴa；預(yù)后極差：Ⅵa、Ⅵb，見表1。

表1 EEG Young分級標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 預(yù)后指標(biāo)評估 發(fā)病90 d后的臨床預(yù)后用GOS-E評估，出院患者通過電話隨訪，院內(nèi)患者直接床旁評估，預(yù)后良好組為5～8分，預(yù)后不良組為0～4分[8]。

2 結(jié)果

2.1136例患者預(yù)后情況 136例患者中69例(50.7%)預(yù)后良好，67例(49.3%)預(yù)后不良。其中8例(5.9%)在90 d隨訪期間內(nèi)死亡。

2.2影響幕上自發(fā)性腦出血合并昏迷患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果 兩組在性別、年齡、血腫側(cè)別、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、吸煙史、飲酒史、入院時間、血腫部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。較大的血腫體積(≥51 ml)、較低的GCS評分與預(yù)后相關(guān)。見表2。

表2 影響幕上自發(fā)性腦出血合并昏迷患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果

2.3EEG與GOS-E關(guān)系 根據(jù)EEG Young分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅵa、Ⅵb級主要表現(xiàn)為EEG呈低電壓，EEG Young分級提示預(yù)后良好組90 d臨床預(yù)后更好(P<0.05)，EEG有反應(yīng)性、有睡眠波患者90 d臨床預(yù)后更好(P<0.05)。見表3。

表3 EEG與GOS-E關(guān)系[n(%)]

2.4影響幕上自發(fā)性腦出血合并昏迷患者logistic回歸分析結(jié)果 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，將患者預(yù)后作為因變量，賦值見表4。結(jié)果顯示，血腫體積較大、EEG Young分級較高、EEG無反應(yīng)性、無睡眠波提示臨床預(yù)后不良，GCS評分越高預(yù)后越好。見表5。

表4 分類變量賦值

表5 影響幕上自發(fā)性腦出血合并昏迷患者logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1腦出血發(fā)病率高，在歐美國家中，腦出血約占所有腦卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%～30%，我國腦出血的比例更高，占腦卒中18.8%～47.6%[9-10]，僅有約20%的患者在6個月后能夠恢復(fù)生活自理能力[11]，且隨著腦出血救治水平的提高，病死率明顯下降，致殘率高，隨著病程的遷延，部分存活的患者在數(shù)月內(nèi)進(jìn)入不同程度的意識障礙，包括昏迷、植物狀態(tài)、最小意識狀態(tài)，有些患者長久處于這種意識狀態(tài)中。本研究通過對腦出血患者危險因素進(jìn)行分析，提示血腫體積、GCS評分、EEG Young分級、EEG反應(yīng)性、睡眠波是90 d GOS-E評分的獨立危險因素，白影等[12]的研究也支持這一觀點。本研究提示不同入院時間進(jìn)行手術(shù)的患者90 d預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與Mendelow等[13-14]報道早期外科手術(shù)并不能導(dǎo)致更好的臨床轉(zhuǎn)歸一致。

3.2目前預(yù)測昏迷患者的預(yù)后非常困難，EEG作為一種記錄腦電活動變化的方法，是卒中預(yù)后非常好的客觀預(yù)測指標(biāo)，且在患者床旁可重復(fù)使用，可較快對臨床狀態(tài)作出有價值的評估，如非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)、代謝性腦病等。通過昏迷患者急性期的EEG監(jiān)測及評估，不僅可向患者家屬提供一個較準(zhǔn)確的信息，并可選擇最佳治療方式[15]。當(dāng)EEG分級越高或出現(xiàn)惡性EEG模式(α/θ昏迷、彌漫性無規(guī)律性的δ活動、腦電反應(yīng)性消失)提示患者預(yù)后不良。而EEG背景活動更接近于α頻率，存在睡眠波和腦電反應(yīng)性提示患者預(yù)后較好。

3.3癲癇作為腦出血術(shù)后的常見并發(fā)癥，有癲癇患者腦電分級越差，提示預(yù)后越差。周雪嬌等[16]報道腦出血術(shù)后EEG提示癇性放電影響患者預(yù)后。本研究對腦出血患者術(shù)后14 d進(jìn)行EEG監(jiān)測，EEG提示預(yù)后良好組較不確定組、不良組、極差組的90 d的預(yù)后更好，提示有腦電反應(yīng)性、有睡眠波的患者90 d預(yù)后更好。腦電反應(yīng)性是EEG的一個重要特征，可使用聽覺、傷害性刺激來測試腦電反應(yīng)性，EEG反應(yīng)性的缺失與預(yù)后不良有關(guān)，有研究報道[12]有腦電反應(yīng)性及睡眠波的患者90 d的預(yù)后明顯高于無腦電反應(yīng)及睡眠波患者，動態(tài)EEG如對刺激存在反應(yīng)性，提示大腦皮質(zhì)相關(guān)區(qū)域功能尚可，若存在睡眠紡錘波提示網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的完整性尚保留，有較好的臨床預(yù)后。宋春杰等[17]報道患者給予刺激時腦電背景頻率和波幅的反應(yīng)性變化，提示大腦皮層損害較輕，其意識恢復(fù)程度的可能性大于無反應(yīng)者。腦電有反應(yīng)患者可能總體上有更大的腦干、丘腦和皮質(zhì)的功能完整性。

3.4本研究也具有一定的局限性。首先，這是一個在大學(xué)附屬醫(yī)院開展的單中心回顧性研究，樣本量較小，且所有患者均為急診手術(shù)患者，無法完成術(shù)前EEG評估，未來需要進(jìn)行大樣本多中心的前瞻性研究，驗證術(shù)后腦電活動變化與腦出血術(shù)后昏迷患者的預(yù)后。其次，本研究隨訪時間是90 d，未對患者進(jìn)行面對面隨訪，而是通過詳細(xì)電話詢問得到預(yù)后評分。

總之，EEG作為神經(jīng)醫(yī)學(xué)重要的檢查之一，為了更好地評估幕上自發(fā)性腦出血伴昏迷患者腦功能的變化與預(yù)后的關(guān)系，需要多中心大樣本的動態(tài)腦電監(jiān)測研究，以提供更多的患者預(yù)后信息，從而探索腦損傷后更具特異性的腦電活動，更精準(zhǔn)預(yù)測腦出血昏迷患者的預(yù)后。