王國峰 賈玉清 王洪勃

肝血管瘤無明顯不適癥狀，但在腹部外傷、高血壓等多種因素影響下可導(dǎo)致瘤體破裂而引發(fā)出血性休克、血性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。手術(shù)是治療肝血管瘤的首選方法，可有效清除腫瘤組織，改善病情[2]。但因肝血管瘤的血管豐富，大出血風(fēng)險高，且手術(shù)過程復(fù)雜，難度較高，在切除過程中需長時間阻斷肝門而導(dǎo)致肝缺血再灌注性肝損傷發(fā)生，術(shù)后很可能發(fā)生肝功能衰竭，危及患者生命安全，病死風(fēng)險高[3-4]。可見，盡早發(fā)現(xiàn)肝血管瘤患者肝切除術(shù)后可能的肝功能衰竭風(fēng)險因素并給予干預(yù)，對減少術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生、改善患者預(yù)后意義重大。臨床以往常依據(jù)患者自身狀況及肝功能狀態(tài)評估術(shù)后肝功能衰竭風(fēng)險，但因肝功能衰竭機(jī)制復(fù)雜，影響因素較多，僅依據(jù)上述指標(biāo)預(yù)測的準(zhǔn)確性較低[5]?；诖?，本研究主要觀察肝切除術(shù)治療肝血管瘤患者術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生情況，并分析可能導(dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生的影響因素，旨在為未來肝切除術(shù)治療肝血管瘤患者術(shù)后肝功能衰竭的預(yù)防和干預(yù)提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年3月至2020年1月?lián)P州友好醫(yī)院接受肝切除術(shù)治療的96例肝血管瘤患者作為研究對象。其中，男52例、女44例；年齡33～58歲，平均年齡(45.59±5.61)歲；體質(zhì)指數(shù)17.58～23.51 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)(20.17±1.20)kg/m2；文化程度：初中及以下學(xué)歷22例，高中/中專學(xué)歷41例，大專及以上學(xué)歷33例。本研究的實施經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者及其家屬均知情同意，且已簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專家共識(2019版)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)影像學(xué)檢查和術(shù)后病理確診；③術(shù)前肝功能正常，無活動性感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腎等器官功能障礙；②血液、免疫系統(tǒng)疾病；③精神疾病史；④全身感染性疾病。

二、研究方法

(一)術(shù)后肝功能衰竭判定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[7]，在術(shù)后5 d，血清總膽紅素值>51.3 mmol/L，且伴有國際標(biāo)準(zhǔn)化比值升高或需糾正凝血凝血以維持；術(shù)前存在高膽紅素血癥或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值升高的患者，若在術(shù)后5 d后國際標(biāo)準(zhǔn)化比值及血清總膽紅素仍呈持續(xù)性升高現(xiàn)象則視為術(shù)后肝功能衰竭。依據(jù)術(shù)后有無發(fā)生肝功能衰竭將全部患者分為發(fā)生組與未發(fā)生組。

(二)基線資料調(diào)查方法 自制基線資料調(diào)查問卷，查閱患者的病歷資料，詳細(xì)記錄患者一般情況，內(nèi)容包括：①性別：劃分為男和女；②年齡；③有無合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?空腹血糖升高>7.0 mmol/L，餐后2 h血糖>11.1 mmol/L)、高血壓(收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg)等；④有無肝切除史；⑤術(shù)中失血量；⑥腫瘤直徑。⑦體質(zhì)指數(shù)：體質(zhì)指數(shù)=體質(zhì)量(kg)÷身高2(m2)。

(三)實驗室指標(biāo)檢查方法 ①血小板數(shù)量：采集患者術(shù)后靜脈血3 mL，采用貝克曼提供的全自動血細(xì)胞分析儀檢測評估血小板數(shù)量。②白細(xì)胞：采集患者術(shù)后清晨空腹靜脈血5 mL，進(jìn)行離心處理，以2 000 r/min的離心速度共離心15 min，離心完畢后取上清液待檢。使用日本東亞合成株式會社提供的SysmexXS-10001血液分析儀及配套的相關(guān)試劑檢測白細(xì)胞水平。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、肝切除術(shù)治療肝血管瘤患者術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生情況

本研究中納入的接受肝切除術(shù)治療的96例肝血管瘤患者中，有9例術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭，發(fā)生率為9.38%(9/96)。

二、發(fā)生與未發(fā)生肝功能衰竭的基線資料及實驗室資料比較

發(fā)生組的腫瘤直徑長于未發(fā)生組，術(shù)中失血量高于未發(fā)生組，血小板數(shù)量低于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間其他資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

三、肝血管瘤患者肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的影響因素分析

(一)單因素分析 將組間基線資料比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，均為連續(xù)變量，將肝切除術(shù)后有無發(fā)生肝功能衰竭作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，腫瘤體積大、血小板數(shù)量低、術(shù)中失血量高均可能是肝血管瘤患者肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

(二)多因素分析 將行肝血管瘤患者肝切除術(shù)患者的全部基線資料納入，并作為自變量，將術(shù)后有無發(fā)生肝功能衰竭作為因變量(1=有，0=無)，校正其他基線資料帶來的影響，建立Logistic多元回歸模型行多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤體積大、血小板數(shù)量低、術(shù)中失血量高均是肝血管瘤患者肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

討 論

肝血管瘤患者在肝切除術(shù)過程中需阻斷肝血流以控制出血量，但極易引起肝缺血再灌注損傷[8]。手術(shù)雖可有效改善肝血管瘤患者病情，但部分患者術(shù)后存在肝功能恢復(fù)延遲、肝功能衰竭等并發(fā)癥風(fēng)險，不僅影響手術(shù)治療效果，更甚者增加死亡風(fēng)險[9]。因此，探討分析影響肝血管瘤肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的影響因素，對早期采取針對性措施進(jìn)行預(yù)防及干預(yù)極為關(guān)鍵。

表1 肝血管瘤患者肝切除術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生肝功能衰竭的基線資料及實驗室資料比較

表2 肝血管瘤患者肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭影響因素的單因素分析

表3 肝血管瘤患者肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭影響因素的多因素分析

據(jù)流行病學(xué)研究顯示，肝血管瘤患者肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為25.5%左右[10]。而本研究納入的96例行肝切除術(shù)的肝血管瘤患者中，有9例術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭，發(fā)生率為9.38%，雖低于上述研究結(jié)果范圍，但仍提示肝血管瘤患者肝切除術(shù)后有較高的肝功能衰竭發(fā)生風(fēng)險，早期干預(yù)尤為關(guān)鍵，而早期干預(yù)的合理方案制定則需要明確疾病的影響因素。本研究將全部可能的因素納入，通過單因素與多因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤體積大、血小板數(shù)量低、術(shù)中失血量高均是肝血管瘤患者肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的影響因素。當(dāng)腫瘤體積過大時提示術(shù)中需切除的肝臟組織體積大，則術(shù)后殘余肝組織體積將大大減小，肝功能衰竭的風(fēng)險則越高，且難以逆轉(zhuǎn)[11-12]。有研究指出，若肝切除術(shù)后剩余肝臟體積<250 mL/m2體表體積，患者術(shù)后肝功能衰竭和病死風(fēng)險將成倍提高[13]。對此，建議術(shù)中評估患者的切除肝組織體積時，若需切除的肝臟組織體積過大，則可考慮及時改變手術(shù)方式，如采用不規(guī)則肝切除術(shù)治療，盡量保留患者肝臟組織，這樣可有效減少患者術(shù)后因殘余肝臟組織過少而引起的肝功能衰竭風(fēng)險[14-15]。術(shù)中出血是肝切除術(shù)中常見且難以避免的并發(fā)癥之一[16]。當(dāng)出血量較大時，肝臟細(xì)胞會發(fā)生缺血-再灌注損傷，而失血會導(dǎo)致體液轉(zhuǎn)移且伴隨細(xì)菌轉(zhuǎn)移，激活全身炎癥反應(yīng)，影響凝血功能，最終造成腹腔內(nèi)出血和感染，術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生風(fēng)險大幅提高[17]。同時術(shù)中出血常伴有血容量不足及肝血流阻斷時間延長等現(xiàn)象，上述現(xiàn)象均可加重肝缺血程度，進(jìn)一步加重肝損傷，從而提高術(shù)后肝功能衰竭風(fēng)險[18]。對此，建議術(shù)前準(zhǔn)確評估須接受肝切除治療的肝血管瘤患者的具體病情，以指導(dǎo)術(shù)中急救方案的提前制定，且術(shù)中應(yīng)盡量避免出血，視情況及時給予患者合理的輸血治療，以維持患者全身血量，減少術(shù)后肝功能衰竭風(fēng)險。此外，本研究還指出血小板低是肝血管瘤患者肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的影響因素，這可能與術(shù)后血小板降低后，臨床常嘗試為患者采取輸入血小板治療，但因內(nèi)源性血小板與異體血小板之間有較大差異，異體血小板在輸注后處于活化狀態(tài)，進(jìn)入體內(nèi)后，將激活炎癥反應(yīng)，刺激大量炎癥因子合成，繼而造成肝損傷，故導(dǎo)致肝衰竭發(fā)生[19-20]。但具體機(jī)制尚未明確，仍需進(jìn)一步探究探討。由上述論述不難發(fā)現(xiàn)，針對術(shù)后血小板數(shù)降低的患者，應(yīng)嚴(yán)格血小板輸入的適應(yīng)證與禁忌證，避免因血小板活化刺激導(dǎo)致的炎癥因子分泌而增加肝衰竭風(fēng)險。

綜上所述，肝血管瘤患者肝切除術(shù)后部分患者仍有肝功能衰竭風(fēng)險，可能與患者腫瘤體積大、血小板數(shù)量低、術(shù)中失血量高有關(guān)，肝血管瘤患者肝切除術(shù)后，臨床應(yīng)重視對存在上述肝功能衰竭風(fēng)險因素的患者實施合理干預(yù)，可能對減少肝功能衰竭發(fā)生、改善預(yù)后有積極意義。