呂佳，趙愛華，王彩云，王煥榮，谷春雨，蘆凌羽

近視已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生及社會(huì)問題，世界衛(wèi)生組織已將近視防治列入全球防盲計(jì)劃[1]。近年來，近視患病率逐年升高，且趨于低齡化，青少年近視防控形勢(shì)嚴(yán)峻，如何干預(yù)已成為目前首要問題。長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼必然大量動(dòng)用調(diào)節(jié)功能，而調(diào)節(jié)不足是比較常見的一種雙眼視功能異常，在青少年近視發(fā)生與發(fā)展中具有重要作用，現(xiàn)已得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可[2]。隨著研究的不斷深入，很多學(xué)者認(rèn)為單一的考慮黃斑中心凹成像，而忽略了周邊視網(wǎng)膜的成像狀態(tài)，周邊視網(wǎng)膜離焦?fàn)顟B(tài)也會(huì)影響近視的發(fā)生與發(fā)展[3]。本研究觀察視覺訓(xùn)練聯(lián)合防周邊遠(yuǎn)視性光學(xué)離焦鏡片控制青少年近視的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年3 月—2018 年12 月于唐山市眼科醫(yī)院驗(yàn)光配鏡中心確診的青少年近視患者共270 例（540 只眼），隨機(jī)分成常規(guī)組90 例（180 只眼）、功能組90 例（180 只眼）和聯(lián)合組90 例（180 只眼）。常規(guī)組：男生43 例（86 只眼），女生47 例（94 只眼），平均年齡（12.46±0.14）歲；功能組：男生36 例（72 只眼），女生54 例（108 只眼），平均年齡（12.52±0.15）歲。聯(lián)合組：男生44 例（88 只眼），女生46 例（92 只眼），平均年齡（12.62±0.16）歲。3 組在性別、年齡組成方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《近視眼學(xué)》[4]診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過睫狀肌麻痹劑散瞳后，屈光度≤-0.50 D。近視分級(jí)：輕度近視≥-3.00 D；中度近視：-3.25 D～-6.00 D；高度近視＜-6.00 D。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合近視診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)，并且雙眼近視屈光度屬于-1.00 D～-6.00 D；（2）年齡10～15 周歲；（3）雙眼視功能異常均以調(diào)節(jié)功能異常為原發(fā)；（4）患者依從性良好并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）斜視、弱視、眼部及其他相關(guān)部位器質(zhì)性病變者；（2）有精神疾病配合能力差者。

1.3 治療方法

所有患者均使用0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，每次1 滴，間隔10 min，共點(diǎn)4 次，第4 次點(diǎn)完待瞳孔散大后進(jìn)行電腦驗(yàn)光，于次日進(jìn)行主觀驗(yàn)光，最后確定最正之最佳視力（maximum plus to maximum visual acuity，MPMVA）處方。每組均觀察12 個(gè)月。

常規(guī)組：根據(jù)MPMVA 處方配鏡，按照醫(yī)囑全天候正確配戴框架眼鏡，鏡片采用單焦點(diǎn)球面鏡片（上海明月眼鏡有限公司，批號(hào)：20170320）。

功能組：根據(jù)MPMVA 處方配鏡，按照醫(yī)囑全天候正確配戴框架眼鏡，鏡片采用防周邊遠(yuǎn)視性光學(xué)離焦鏡片[卡爾蔡司光學(xué)(中國(guó)) 有限公司，批號(hào)：9194000D307D00]。

聯(lián)合組：在功能組基礎(chǔ)上，聯(lián)合視覺訓(xùn)練。視覺訓(xùn)練要求每日1 次，每次35～40 min。主要分為3 個(gè)階段，第1 階段：訓(xùn)練單眼調(diào)節(jié)幅度，包括鏡片閱讀、排序，以負(fù)鏡為主，調(diào)節(jié)幅度統(tǒng)一訓(xùn)練至-5.50D。第2 階段：訓(xùn)練單眼調(diào)節(jié)靈活度，單眼翻轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練，負(fù)鏡最大練至-5.50 D。第3 階段：訓(xùn)練雙眼調(diào)節(jié)靈活度，雙眼翻轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練，伴有集合功能異常的患者加入集合功能訓(xùn)練。所有訓(xùn)練患者由專業(yè)訓(xùn)練醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)及檢查方法

所有指標(biāo)由指定驗(yàn)光師全程進(jìn)行治療前后的檢查。

1.4.1 屈光度 使用尼德克全自動(dòng)綜合驗(yàn)光儀確定MPMVA 處方。3 組患者按照要求均佩戴MPMVA 處方眼鏡，6 個(gè)月時(shí)散瞳驗(yàn)光復(fù)查屈光度，等效球鏡變化≥-0.50 D，調(diào)換同類鏡片。12 個(gè)月后復(fù)查平均單眼屈光度。

1.4.2 眼軸 采用suoer SW-9000 眼科光學(xué)生物測(cè)量?jī)x于治療前和治療后12 個(gè)月測(cè)量眼軸。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t 檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組屈光度比較

3 組治療后均比治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t常規(guī)組=75.168，t功能組=68.062，t聯(lián)合組=58.309，均P=0.000）。治療后3 組比較，與常規(guī)組比較，功能組和聯(lián)合組均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t功能組=69.972，t聯(lián)合組=67.063，均P=0.000）。與功能組比較，聯(lián)合組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=46.650，P=0.000）（表1）。

2.2 3 組眼軸比較

3 組治療后均比治療前增長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t常規(guī)組=39.650，t功能組=71.139，t聯(lián)合組=31.453，均P=0.000）。治療后3 組比較，與常規(guī)組比較，功能組和聯(lián)合組均縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t功能組=35.242，t聯(lián)合組=61.671，均P=0.000）。與功能組比較，聯(lián)合組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=26.430，P=0.000）（表1）。

表1 3 組受試者的屈光度及眼軸比較（，n=180）

表1 3 組受試者的屈光度及眼軸比較（，n=180）

注：* 與治療前比較，P＜0.05；# 與常規(guī)組比較，P＜0.05；△與功能組比較，P＜0.05

3 討論

我國(guó)是目前世界上近視患病率最高國(guó)家之一，近視患病率高達(dá)40%～70%[6]。隨著電子產(chǎn)品的普及及課業(yè)量的增加，近視患病率顯著升高且趨于低齡化，特別是高度近視對(duì)眼底的傷害不容忽視。青少年隨著年齡增長(zhǎng)，逐漸由遠(yuǎn)視向正視方向發(fā)展，屈光力逐漸趨于穩(wěn)定。近視眼一旦形成，是近乎不可逆的[7]。近視防控要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。很多患者出現(xiàn)近視后，由于自己或家長(zhǎng)的錯(cuò)誤思想，不希望盡早戴鏡，或者長(zhǎng)時(shí)間配戴低度數(shù)眼鏡，長(zhǎng)時(shí)間的近距離疲勞用眼需要大量動(dòng)用調(diào)節(jié)功能，很容易導(dǎo)致調(diào)節(jié)功能異常。舊的調(diào)節(jié)學(xué)說[8]認(rèn)為調(diào)節(jié)過度容易導(dǎo)致近視增長(zhǎng)，而新的調(diào)節(jié)學(xué)說則認(rèn)為調(diào)節(jié)滯后容易導(dǎo)致近視增長(zhǎng)。調(diào)節(jié)滯后是調(diào)節(jié)不足的一項(xiàng)重要體征，而調(diào)節(jié)不足是調(diào)節(jié)功能異常最常見的一種表現(xiàn)，針對(duì)調(diào)節(jié)功能異常的患者，需要進(jìn)行視覺訓(xùn)練。郭繼兵等[9]對(duì)患者進(jìn)行視覺訓(xùn)練干預(yù)（在距離患者40 cm 位置放置視力卡，運(yùn)用±2.00 D 雙面鏡對(duì)患者視力進(jìn)行調(diào)節(jié)），發(fā)現(xiàn)其能夠調(diào)節(jié)青少年調(diào)節(jié)滯后的量，改善青少年近視現(xiàn)象。

“視覺訓(xùn)練”主要訓(xùn)練雙眼調(diào)節(jié)功能、集合功能、眼球運(yùn)動(dòng)功能以及兩者的協(xié)調(diào)性，從而提高雙眼視覺系統(tǒng)的應(yīng)用能力，改善及治愈視疲勞、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、閱讀障礙等雙眼視覺疾病。視覺訓(xùn)練作為近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者比較推崇的控制青少年近視方法，具有安全、經(jīng)濟(jì)、可操作強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。在經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家，視覺訓(xùn)練已經(jīng)作為行之有效的康復(fù)手段之一，且達(dá)到預(yù)期療效[10]。

日常生活中所說的視力均為視網(wǎng)膜中心成像視力，而視網(wǎng)膜周邊成像卻常被忽視，隨著青少年近距離用眼增多，周邊視網(wǎng)膜處成像于視網(wǎng)膜之外，從而導(dǎo)致周邊遠(yuǎn)視性光學(xué)離焦，模糊的物象被抵抗，睫狀肌發(fā)生調(diào)節(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致眼內(nèi)壓水平上升，眼軸延長(zhǎng)，近視加重[11]。青少年處于眼球發(fā)育期，遠(yuǎn)視性光學(xué)離焦信號(hào)被視覺系統(tǒng)識(shí)別反饋調(diào)控導(dǎo)致眼球代償性生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致近視發(fā)生或發(fā)展。其具體機(jī)制尚未明確，可能與視網(wǎng)膜、鞏膜或脈絡(luò)膜上某些基因或神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)的改變有關(guān)。眼屈光系統(tǒng)中各個(gè)因素之間的相互協(xié)調(diào)決定了最終的屈光度[12]。有研究表明，近視很有可能是周邊局限網(wǎng)膜信息指導(dǎo)的鞏膜主動(dòng)重塑所致[13-14]。除視網(wǎng)膜黃斑中心凹處成像于視網(wǎng)膜上，其余均成像于視網(wǎng)膜之后，長(zhǎng)期視近促使眼軸增長(zhǎng)來迎合落在視網(wǎng)膜之后的物象。而防周邊遠(yuǎn)視性光學(xué)離焦鏡片正是改變了單焦點(diǎn)鏡片這一不足之處，使全視網(wǎng)膜成像，大大提高了患者的視覺質(zhì)量。

相比較單純的研究，防周邊遠(yuǎn)視性光學(xué)離焦鏡片或者視覺訓(xùn)練對(duì)青少年近視的控制療效而言，本研究將兩者聯(lián)合研究并觀察其控制低、中度近視療效。通過本實(shí)驗(yàn)可以看出，3 組患者治療前后屈光度及眼軸均有不同幅度的改變，常規(guī)組治療前后屈光度及眼軸變化量最大，而常規(guī)組與功能組相比，功能組的平均單眼近視增幅及眼軸增幅明顯小于常規(guī)組（P<0.05），聯(lián)合組平均單眼近視增幅及眼軸增幅明顯小于功能組（P<0.05）。平均單眼軸長(zhǎng)與平均單眼近視屈光度變化的趨勢(shì)一致，由此可見，視覺訓(xùn)練聯(lián)合防周邊遠(yuǎn)視性光學(xué)離焦鏡片對(duì)控制青少年近視有較好的療效，是一種安全可行的技術(shù)，便于臨床推廣應(yīng)用，因此具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值及經(jīng)濟(jì)社會(huì)意義，有著廣闊的臨床應(yīng)用前景。