互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論在急性閉角型青光眼患者術(shù)后心理護(hù)理中的作用

岑愛麗，黃麗萍，吳偉，周小藝

原發(fā)性急性閉角型青光眼（primary acute angle-closure glaucoma，PAACG）是眼科公認(rèn)的心身疾病之一，其發(fā)生發(fā)展、病情轉(zhuǎn)歸與患者的心理狀態(tài)息息相關(guān)[1]。手術(shù)作為治療PAACG 的有效方法之一，能夠控制眼壓及防止疾病進(jìn)展，但因手術(shù)屬于有創(chuàng)性操作，多數(shù)患者面對(duì)這一強(qiáng)烈應(yīng)激源極易產(chǎn)生“緊張、焦慮、抑郁”等負(fù)性情緒，如果不及時(shí)調(diào)整會(huì)導(dǎo)致血管神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞失調(diào)，引發(fā)血管舒縮功能紊亂及毛細(xì)血管舒張，產(chǎn)生房水過(guò)多、眼壓升高等現(xiàn)象，影響術(shù)后恢復(fù)[2-3]。互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論[4]來(lái)源于美國(guó)著名的護(hù)理學(xué)家伊莫詹姆·金總結(jié)的臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人-人際-社會(huì)系統(tǒng)的相互作用，認(rèn)為護(hù)理工作中，護(hù)患應(yīng)該相互影響，積極引導(dǎo)患者參與以實(shí)現(xiàn)最佳的護(hù)理目標(biāo)。為了改善PAACG 患者心理狀態(tài)不佳這一問(wèn)題，本研究嘗試將互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論用于心理護(hù)理工作當(dāng)中，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年8 月—2019 年4 月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院收治的PAACG（急性發(fā)作期）的患者81 例（81 只眼），并隨機(jī)分為對(duì)照組40 例（40 只眼）和觀察組41 例（41 只眼）。其中，對(duì)照組中男21 例（21 只眼），女19 例（19 只眼），平均年齡（53.50±2.41）歲，平均病程（3.14±1.01）d。觀察組中男22 例（22 只眼），女19 例（19 只眼），平均年齡（53.81±2.72）歲，平均病程（3.33±0.90）d。2 組基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) PAACG 急性發(fā)作期的診斷參考《青光眼治療學(xué)》[5]。（1）眼部癥狀：靜息狀態(tài)下房角關(guān)閉，角膜水腫，角膜后壁有棕色沉著物，淺前房，房閃（++），瞳孔散大，虹膜水腫，隱窩消失，甚至出現(xiàn)扇形虹膜萎縮，晶狀體前囊下可見青光眼斑，眼底視盤充血，輕度水腫。伴眼痛，畏光流淚，虹視，視力嚴(yán)重減退，眼瞼水腫，結(jié)膜混合性充血，眼壓＞40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）全身癥狀：可伴有劇烈頭痛、惡心嘔吐等。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）能夠正常語(yǔ)言交流及填寫問(wèn)卷；（3）符合手術(shù)指征并接受手術(shù)治療；（4）簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并其他眼科疾病者；（2）合并全身其他系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；（3）依從性差或中途退出研究者。

1.3 護(hù)理方法

2 組患者確診并控制好眼壓后，均在局部浸潤(rùn)麻醉下行“小梁切除術(shù)+虹膜周邊切除術(shù)+前房成形術(shù)”，治療方案一致，均由同一名手術(shù)醫(yī)師操作。術(shù)后均給予抗生素滴眼液常規(guī)治療，并實(shí)施14 d 的護(hù)理干預(yù)。

對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員遵醫(yī)囑給予患者病情監(jiān)測(cè)、健康教育、用藥指導(dǎo)等護(hù)理措施。

觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的心理護(hù)理。（1）護(hù)士培訓(xùn)，上崗前對(duì)科室相關(guān)護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)，內(nèi)容包括互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的概念、內(nèi)容及應(yīng)用步驟；PAACG 圍手術(shù)期專項(xiàng)護(hù)理知識(shí)及技能操作；溝通技巧，考核合格后執(zhí)行工作。（2）患者評(píng)估，根據(jù)《性格色彩學(xué)》[6]選擇有效的溝通技巧與患者交流，如紅色性格熱情、喜歡表現(xiàn)，則多引導(dǎo)患者傾訴，注意掌握話語(yǔ)權(quán)；藍(lán)色性格周密嚴(yán)謹(jǐn)，進(jìn)行溝通時(shí)則需注意語(yǔ)言表達(dá)的邏輯性；黃色性格目的性強(qiáng)，溝通時(shí)則要注意強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)措施的價(jià)值；綠色性格平和但主見性差，需多給予安撫和指導(dǎo)。通過(guò)互動(dòng)、感知，了解患者診療信息及既往就醫(yī)資料，評(píng)估患者的心理狀態(tài)。（3）共同制定目標(biāo)，以尊重、理解的態(tài)度給予患者專業(yè)化、人性化指導(dǎo)，避免患者角色強(qiáng)化，滿足其心理需求。在此基礎(chǔ)上，與患者交換信息，尊重其護(hù)理意見及建議，共同制定護(hù)理目標(biāo)及完善護(hù)理方案。同時(shí)鼓勵(lì)家屬積極參與，合作性地探討達(dá)成目標(biāo)的方法，建立可行的護(hù)理計(jì)劃。（4）互動(dòng)達(dá)標(biāo)，此階段為執(zhí)行階段，強(qiáng)調(diào)交流的延續(xù)，主張患者主動(dòng)參與實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的行動(dòng)，并不斷反饋?zhàn)o(hù)理意見及建議，促使目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)。根據(jù)《性格色彩學(xué)》[6]的分析結(jié)果，護(hù)理人員與患者及其家屬共同討論，制定切實(shí)有效的心理干預(yù)計(jì)劃并共同實(shí)施。（5）評(píng)價(jià)，按照護(hù)理計(jì)劃單的內(nèi)容，評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度，達(dá)到目標(biāo)項(xiàng)目則結(jié)束此項(xiàng)護(hù)理干預(yù)；若未達(dá)到目標(biāo)項(xiàng)目，則與患者及家屬共同分析影響目標(biāo)達(dá)標(biāo)原因，調(diào)整修改重新制定護(hù)理計(jì)劃，再實(shí)施新的互動(dòng)達(dá)標(biāo)干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)及檢查方法

1.4.1 心理狀態(tài) 護(hù)理前和護(hù)理后14 d 采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）對(duì)2 組患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。2 個(gè)量表均包含20 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均采用1～4 分等級(jí)評(píng)分法。SAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：＜50 分為正常；50～60 分為輕度焦慮；61～70 分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮。SDS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：＜53 分為正常；53～62 分為輕度抑郁，63～73 分為中度抑郁，＞73 分為重度抑郁。得分越高，患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.4.2 疼痛程度 護(hù)理后1 d、7 d 和14 d 采用疼痛數(shù)字評(píng)定量表（numerical rating scale，NRS)對(duì)2 組患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為10 分，由患者根據(jù)24 h內(nèi)最嚴(yán)重疼痛程度選擇分值，得分越高說(shuō)明疼痛程度越高。

1.4.3 青光眼療效指標(biāo) 護(hù)理前后測(cè)量2 組患者的最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼壓和中央前房深度（central anterior chamber depth，CACD）。（1）BCVA：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表（江蘇蘇宏醫(yī)療器械有限公司，YZB/蘇（常）0057-2009）測(cè)量，經(jīng)LogMAR 轉(zhuǎn)換后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（2）眼壓：采用非接觸式眼壓計(jì)（株式會(huì)社拓普康，CT-1）測(cè)量眼壓，連續(xù)測(cè)量3 次取平均值。（3）CACD：采用海德堡SPECTRALIS 光學(xué)相干斷層掃描儀（德國(guó)海德堡工程有限公司，Tr-04308）測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0 軟件處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布的組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t 檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組心理狀態(tài)比較

2.1.1 SAS 評(píng)分 與護(hù)理前比較，2 組評(píng)分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t觀察組=25.175，t對(duì)照組=12.662，均P=0.000）。護(hù)理后，觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.602，P=0.000）（表1）。

2.1.2 SDS 評(píng)分 與護(hù)理前比較，2 組評(píng)分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t觀察組=21.041，t對(duì)照組=8.565，均P=0.000）。護(hù)理后，觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.911，P=0.000）（表1）。

表1 2 組患者護(hù)理前后SAS、SDS 評(píng)分比較（，分）

表1 2 組患者護(hù)理前后SAS、SDS 評(píng)分比較（，分）

注：* 與對(duì)照組比較，P＜0.05；# 與護(hù)理前比較，P＜0.05；SAS 焦慮自評(píng)量表；SDS 抑郁自評(píng)量表

2.2 2 組疼痛程度比較

與護(hù)理前比較：2 組護(hù)理后1 d 評(píng)分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t觀察組=7.298，P=0.000，t對(duì)照組=2.076，P=0.041）。2 組護(hù)理后7 d 評(píng)分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t觀察組=14.012，t對(duì)照組=5.803，P=0.000）。2 組護(hù)理后14 d 評(píng)分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t觀察組=18.761，t對(duì)照組=11.951，P=0.000）（表2）。

組間比較：2 組護(hù)理后1 d、7 d 和14 d，觀察組評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1d=5.361，t7d=7.541，t14d=8.520，均P=0.000）（表2）。

表2 2 組患者護(hù)理前后NRS 評(píng)分比較（，分）

表2 2 組患者護(hù)理前后NRS 評(píng)分比較（，分）

注：* 與對(duì)照組比較，P＜0.05；# 與護(hù)理前比較，P＜0.05；NRS 疼痛數(shù)字評(píng)定量表

2.3 2 組青光眼療效指標(biāo)比較

2.3.1 BCVA 與護(hù)理前比較，2 組護(hù)理后14 d 改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t觀察組=15.884，t對(duì)照組=6.704，均P=0.000）。護(hù)理后，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.962，P=0.000）（表3）。

2.3.2 眼壓 與護(hù)理前比較，2 組護(hù)理后14 d 均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t觀察組=42.753，t對(duì)照組=32.566，均P=0.000）。護(hù)理后，觀察組眼壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.593，P=0.000）（表3）。

2.3.3 CACD 與護(hù)理前比較，2 組護(hù)理后14 d 均變深，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t觀察組=6.718，t對(duì)照組=3.972，均P=0.000）。護(hù)理后，觀察組CACD 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.753，P=0.007）（表3）。

表3 2 組患者護(hù)理前后BCVA、眼壓、CACD 比較（）

表3 2 組患者護(hù)理前后BCVA、眼壓、CACD 比較（）

注：* 與對(duì)照組比較，P＜0.05；# 與護(hù)理前比較，P＜0.05；BCVA 最佳矯正視力；CACD 中央前房深度

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志失調(diào)是“喜怒憂思悲恐驚”七情過(guò)度導(dǎo)致的七情內(nèi)傷，每個(gè)人都有情緒波動(dòng)，但只要適度，對(duì)身體危害微乎其微，是人體的生理反應(yīng)。而情緒過(guò)度、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超過(guò)身體承受能力，就會(huì)導(dǎo)致人體損傷。中醫(yī)學(xué)十分強(qiáng)調(diào)七情對(duì)眼部疾病的作用，且術(shù)前精神過(guò)度緊張、心理狀態(tài)不佳，可能會(huì)導(dǎo)致PAACG 患者交感神經(jīng)興奮或產(chǎn)生失眠，造成眼壓大幅波動(dòng)而影響手術(shù)效果[7-8]。另外，手術(shù)創(chuàng)傷極易引發(fā)皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增加，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)恐懼不安、大汗淋漓等病態(tài)心理，影響患者術(shù)后對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作的應(yīng)對(duì)方式，延遲前房和BCVA 的恢復(fù)[9]。以往常規(guī)護(hù)理中，著重關(guān)注疾病恢復(fù)效果，并未重視患者的心理變化及手術(shù)對(duì)患者心理造成的一系列不良影響，嚴(yán)重影響預(yù)期護(hù)理效果。本研究中，觀察組予基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的心理護(hù)理，彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理工作的不足，圍繞PAACG患者心理特點(diǎn)開展一系列針對(duì)性護(hù)理措施，護(hù)理后觀察組SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論在改善PAACG 患者不良心理狀態(tài)中作用顯著，為后續(xù)護(hù)理工作的實(shí)施奠定了有利基礎(chǔ)。

互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理目標(biāo)在于幫助個(gè)體維持健康，促使其在社會(huì)中發(fā)揮角色功能[10]。將其用于心理護(hù)理旨在調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)作用，積極參與護(hù)患雙方共同制定的護(hù)理方法，因此護(hù)理后觀察組眼壓、CACD、BCVA 改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。另外互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論[4]特別強(qiáng)調(diào)：（1）溝通在目標(biāo)完成中的重要性。本研究特開展了護(hù)士培訓(xùn)，除了培訓(xùn)護(hù)理模式理念及操作方法外，溝通技巧也是重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容。實(shí)踐中要求護(hù)士根據(jù)《性格色彩學(xué)》[6]理論中所倡導(dǎo)的溝通技巧與患者交流，更加符合患者的性格特點(diǎn)，而患者對(duì)交流內(nèi)容接受度高，有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系。（2）護(hù)理結(jié)果的評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果發(fā)現(xiàn)，總結(jié)每位患者潛在的心理問(wèn)題，個(gè)性化完善心理護(hù)理方案，可使護(hù)理工作有一個(gè)連續(xù)的互動(dòng)過(guò)程，便于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)不斷改進(jìn)。本研究中，觀察組的護(hù)理方式有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：（1）患者評(píng)估階段。以有效的溝通技巧了解患者的心理問(wèn)題，是后續(xù)所有護(hù)理工作的基礎(chǔ)，對(duì)順利完成預(yù)期目標(biāo)尤為重要。通過(guò)患者評(píng)估，發(fā)現(xiàn)PAACG 患者的情緒特點(diǎn)為精神緊張、憂慮、抑郁等，考慮主要與擔(dān)憂手術(shù)效果及手術(shù)應(yīng)激、渴望醫(yī)護(hù)人員及家屬支持等因素有關(guān)。（2）共同制定目標(biāo)階段?；?dòng)達(dá)標(biāo)理論[4]認(rèn)為，患者有權(quán)參與計(jì)劃過(guò)程。以尊重的態(tài)度給予患者護(hù)理指導(dǎo)，引導(dǎo)其積極參與護(hù)理方案制定，可打造主動(dòng)參與并維護(hù)護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)患雙方的積極性。（3）互動(dòng)達(dá)標(biāo)階段。此階段為心理護(hù)理方案的實(shí)施階段，針對(duì)患者的不同心理反應(yīng)采用個(gè)性化干預(yù)措施，通過(guò)利用家庭、社會(huì)、醫(yī)療等方面的資源為患者提供心理支持，有助于患者在最佳狀態(tài)下接受護(hù)理措施，從而提升術(shù)后恢復(fù)效果。因此護(hù)理后1 d、7 d、14 d 觀察組患者NRS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及心理學(xué)研究[11]表明，疾病發(fā)生、臨床癥狀及病情轉(zhuǎn)歸多是由心理、社會(huì)緊張刺激因素引發(fā)的行為和不良情緒導(dǎo)致的發(fā)病，患病后心理狀態(tài)還會(huì)持續(xù)影響患者病情及預(yù)后。PAACG 患者多數(shù)伴有不佳心理狀態(tài)，容易引發(fā)血管神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞失調(diào)，促使眼壓增高，影響CACD 及BCVA。本研究結(jié)合患者的心理特點(diǎn)實(shí)施針對(duì)性疏導(dǎo)，對(duì)于希望得到更多幫助及支持的患者，著重強(qiáng)調(diào)建立家庭支持系統(tǒng)，可讓患者感受到親情支持；創(chuàng)建舒適的養(yǎng)病環(huán)境及護(hù)士給予關(guān)心鼓勵(lì)，能夠降低患者孤獨(dú)感及身心不適。若患者過(guò)于擔(dān)憂手術(shù)效果，邀請(qǐng)康復(fù)患者現(xiàn)身說(shuō)法或組織病友會(huì)，是患者訴說(shuō)內(nèi)心感受及了解疾病對(duì)抗經(jīng)驗(yàn)的有效渠道，可增強(qiáng)內(nèi)心安全感。在此基礎(chǔ)上開展各項(xiàng)護(hù)理工作，患者內(nèi)在認(rèn)可度更高，因配合度良好，術(shù)后觀察組眼壓、CACD、BCVA 改善程度更為明顯。（4）評(píng)價(jià)階段。通過(guò)護(hù)理效果評(píng)價(jià)，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)處理。通過(guò)護(hù)患雙方感知、判斷、行動(dòng)、互動(dòng)等過(guò)程，護(hù)理方案不斷得以修正，進(jìn)而提升護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論在PAACG 患者心理護(hù)理中的作用突出，可改善患者不良情緒，提升手術(shù)恢復(fù)效果，可推廣。