鄭亞玲 徐建建 陳蘇

食管癌是臨床常見的消化道腫瘤,全世界每年約有30萬人死于食管癌,而我國是食管癌高發(fā)區(qū)。食管癌主要臨床癥狀為進行性吞咽困難,主要采取以手術為主的綜合治療方法，但手術創(chuàng)傷大,會造成器官及功能缺失,給患者帶來疼痛和心理問題，嚴重影響患者術后的生活質(zhì)量和護理滿意度[1]。丹麥哥本哈根大學Kehlet[2]在1997年首先提出了加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念，并應用到臨床治療中，取得了廣泛的認可。ERAS是指通過在圍手術期應用有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列優(yōu)化措施，以減少手術患者生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復的目的[3]，是臨床上用于外科手術患者圍手術期護理的一種重要理念。為進一步分析對食管癌根治術患者應用加速康復外科理念對患者康復速度和術后指標的改善情況，現(xiàn)擇本院2018年8月—2019年7月胸外科103例食管癌手術患者進行分析，分析結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇本院胸外科2018年8月—2019年7月的103例食管癌根治術患者，隨機分組，其中對照組（52例）：男26例，女26例；年齡38~75歲，平均年齡（56.50±15.33）歲；病程2~15個月，平均（8.33±1.41）個月；體質(zhì)量45~83 kg，平均（72.74±5.36）kg。觀察組（51例）：男26例，女25例；年齡39~75歲，平均年齡（56.85±14.15）歲；病程1~15個月，平均（8.56±1.23）個月；體質(zhì)量45~82 kg，平均（72.36±5.45）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本次研究中所有患者對試驗簽署同意書，試驗提交醫(yī)學倫理委員會，經(jīng)審核后審批通過。

1.2 方法

對照組：采用傳統(tǒng)的圍手術期護理方法。觀察組在對照組的基礎上融入ERAS理念。兩組患者圍手術期護理方法的不同主要體現(xiàn)在術前健康宣教和心理干預、腸內(nèi)營養(yǎng)支持系統(tǒng)的建立、術前的飲食與腸道準備、術后功能鍛煉、術后鎮(zhèn)痛及引流管的拔除。具體實施如下。

1.2.1 術前 （1）術前健康宣教與心理干預：由于患者家庭背景和文化程度的差異，對治療方案的理解也不盡相同，因此在手術前對患者進行個體化的健康宣教是極其必要的。患者入院時護理人員對其進行科室環(huán)境、主診醫(yī)生護士的介紹，完善各項評估，講解戒煙、術前肺功能鍛煉、口腔護理等事項的重要性，告知患者及家屬圍手術期的注意事項和治療流程，提高患者的治療積極性與依從性。而觀察組除了常規(guī)的宣教，對患者進行ERAS理念的宣傳，提高患者對加速康復外科的認知。督促患者進行呼吸功能鍛煉，并對其效果進行評估和指導。告知患者術后疼痛屬于正?，F(xiàn)象，講解疼痛產(chǎn)生原因依據(jù)和具體程度評定方法，確保其正確認識術后疼痛并接受針對性的干預措施。（2）營養(yǎng)評估與支持：食管癌的患者由于進食不暢，多數(shù)患者在術前均存在營養(yǎng)不良，導致術后吻合口瘺等并發(fā)癥增加。研究表明，食管癌營養(yǎng)不良的發(fā)生率在40%~80%，患者在入院時均通過營養(yǎng)風險篩查表2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）[4]對患者的身體狀況進行風險評估，對于高風險的患者，指導均衡營養(yǎng)，加強高蛋白食物的攝入，提高機體免疫力，為手術做好充分的準備。而觀察組患者除了進行風險評估外還在術前給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)素，在加強營養(yǎng)的同時也能使患者的腸道提前適應腸內(nèi)營養(yǎng)素，避免因自身機體的不耐受影響術后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的建立。（3）術前飲食與腸道準備：手術前的飲食均遵循少量多餐，高蛋白低脂肪的原則。術前1 d均進少渣飲食，下午開始口服緩瀉劑，術前晚口服100 mL橄欖油。傳統(tǒng)的術前腸道準備需禁食12 h，禁水8 h，并進行機械灌腸，但這可能導致患者脫水及電解質(zhì)紊亂[5]。觀察組的做法是術前6 h禁食，術前2 h禁水，高血壓與糖尿病患者可于術晨口服降壓降糖藥物。

1.2.2 術后 （1）術后早期下床與肺功能鍛煉：食管癌患者由于術后較長時間未能恢復經(jīng)口進食的目標，需建立腸內(nèi)外營養(yǎng)支持以滿足患者的機體需求，因此早期下床活動至關重要，不僅可以促進胃腸蠕動，為腸內(nèi)營養(yǎng)提供基礎，也可以從心理上幫助患者進行角色轉(zhuǎn)換，加速患者的康復。而肺部感染是食管癌術后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為10%~40%[6]，術后進行正確的腹式呼吸和有效咳嗽能有效預防肺部感染。雖然在術前均有對患者進行肺功能鍛煉的指導，但由于術后切口疼痛以及長期未進食引起的機體無力，仍有相當一部分患者術后不能正確的咳嗽排痰。觀察組除了常規(guī)的支持與指導外，對咳痰無力的患者進行適當?shù)母深A，比如2 h拍背咳嗽、霧化吸入、痰液黏稠不易咳出者進行環(huán)甲膜穿刺或行纖支鏡吸痰。（2）早期建立營養(yǎng)支持：以往的觀念認為術后進食應在患者的胃腸功能恢復之后方可進行，使腸道得到充分的休息，以免造成患者便秘，腹內(nèi)壓增加從而給予吻合口較大張力而引起吻合口瘺。最近的研究顯示，術后6~12 h小腸即恢復蠕動及吸收功能，而且及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進腸道蠕動、減少腹腔感染和吻合口瘺等[7]。對照組需等患者排氣之后再給予腸內(nèi)營養(yǎng)，而觀察組于術后第1天就進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。均先給予溫水500 mL然后給予濃度較低的腸內(nèi)營養(yǎng)液，以后逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的濃度和劑量，并觀察患者有無出現(xiàn)便秘、腹瀉等胃腸道反應，及時進行處理。（3）術后鎮(zhèn)痛與引流管的拔除：疼痛是患者手術后必然出現(xiàn)的癥狀，可引起應激反應，促使體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、醛固酮等激素升高，造成血糖升高和負氮平衡，從而延緩術后康復[8]，而引流管的留置是造成術后疼痛的重要因素。對照組采用傳統(tǒng)的拔管指征，而觀察組于術后第1天拔除尿管、頸部引流管、腹腔引流管及胃管，若肺部復張好，沒有明顯積液，胸腔引流液不超過300 mL，術后第2天即拔除胸腔引流管[8]，但應注意觀察患者是否有胸悶、呼吸困難等癥狀。而疼痛是手術患者常見的并發(fā)癥之一，兩組患者均在術后24~72 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛泵，觀察組積極評估患者的疼痛情況，于每日清晨、午后、睡前進行數(shù)字評分法（numeric rating scale，NRS）評估，若NRS評分大于4分，立即報告醫(yī)生，及時給予鎮(zhèn)痛處理。而對照組僅常規(guī)每日午后評估一次，出現(xiàn)爆發(fā)痛時再進行處理。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組術后血氣指標（PaO2、PaCO2、SaO2）及肺功能指標[第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）、每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）]情況[9]。（2）觀察護理前后疼痛及康復情況，其中疼痛用NRS評分，分值0~10分，分值高、疼痛重[10]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，采用方差同質(zhì)性檢驗方法，服從正態(tài)分布的計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術后血氣指標及肺功能指標比較

術后觀察組血氣指標、肺功能指標明顯較對照組更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后血氣指標及肺功能指標比較 （±s）

表1 兩組術后血氣指標及肺功能指標比較 （±s）

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2.2 護理前后疼痛及康復情況指標比較

護理后觀察組患者NRS評分較低，拔管時間、下床時間、住院時間較短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理前后疼痛及康復指標比較 （±s）

表2 兩組護理前后疼痛及康復指標比較 （±s）

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3 討論

在對食道癌患者進行治療時，由于消化道腫瘤本身存在的特點和疾病治療期間的不良反應，大多數(shù)患者都存在營養(yǎng)不良的狀況，患者往往會由于進食障礙致使營養(yǎng)攝入不足，導致患者出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，這是導致食道癌患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的主要危險因素[9]。除此之外，在現(xiàn)代臨床研究中發(fā)現(xiàn)，當患者在接受放化療治療時，無論患者選擇單純放療或是同步放化療，患者都有可能受到治療方案的影響，導致機體功能紊亂，進而致使患者出現(xiàn)不良反應，所以治療方案也是導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的主要危險因素。部分臨床研究認為[10]，當患者在接受治療時，雖然隨著治療時間的延長，患者的病情能夠得到逐漸控制，但隨患者治療時間的延長，患者到營養(yǎng)不良狀況則會愈加明顯[8]。故而需要做好患者的快速康復理念護理，通過這種方式進一步提升患者的治療效果，對于患者的后續(xù)治療來說有積極意義。

ERAS理念包括圍手術期護理干預措施的改進、麻醉方式的創(chuàng)新和優(yōu)化，以及外科微創(chuàng)術式的發(fā)展[11]。圍手術期護理是ERAS理念3個環(huán)節(jié)中不可或缺的一環(huán),ERAS護理注重患者感受，優(yōu)化護理措施，減輕患者癥狀，增加舒適感，因此在臨床應用上得到了廣泛的認可。

此研究結(jié)果示：觀察組血氣指標及肺功能指標水平明顯較對照組高，NRS評分較低，各康復指標用時較短（P＜0.05），均證實了應用ERAS理論對食管癌根治術患者術后恢復取到積極的影響，而在朱春華等[12]的研究結(jié)果中顯示，對照組患者選擇常規(guī)護理，而研究組患者則將快速康復理念應用于其中，食管癌患者的血氣指標及肺功能恢復質(zhì)量良好，對照組與實驗組各項指標差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其研究結(jié)果與本次研究結(jié)果具有較高相似度，提示本次研究結(jié)果可參考性較強。但本研究只是對圍手術期的個別措施進行改進和觀察，且樣本數(shù)量有限，結(jié)果存在一定的局限性。今后的研究中，應加大樣本量，增加研究的客觀性和實用性。

綜上所述，對食管癌根治術患者應用加速康復外科理念進行圍手術期護理措施的改良，不僅能有效促使患者術后恢復速度提升，還能有效降低NRS評分，臨床價值較高，值得推廣。