A型肉毒毒素治療頑固性PHN患者1例分析

趙洋洋 馬文宇

近期我們通過多點(diǎn)位微量A型肉毒毒素（BTX-A）皮內(nèi)注射方法，治療了1例漫長病史（21年）、疼痛劇烈的頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）患者，取得了不錯(cuò)療效，報(bào)道如下。

1 病例摘要

患者馬XX，男，81歲，青海師范大學(xué)退休教師，以“左側(cè)胸脅部皰疹后疼痛劇烈伴皮膚感覺減退21年”為主訴入院。

患者訴21年前干活勞累后出現(xiàn)左側(cè)胸脅部皮膚間斷性疼痛2天，該區(qū)域皮膚周圍沒有出現(xiàn)紅疹及破潰。自行前往居家附近診所就診，診所考慮“炎癥性肋間神經(jīng)痛”，予以口服“抗炎、鎮(zhèn)痛”藥物（具體不詳）治療后疼痛稍緩解，7天后疼痛部位出現(xiàn)水泡，水泡呈現(xiàn)條帶狀分布，隨后出現(xiàn)簇集的紅丘疹，隨即紅丘疹與水泡融合成大泡、血皰，部分大水泡破潰。自覺癥狀嚴(yán)重，患者急前往青海省人民醫(yī)院皮膚科就醫(yī)住院， 該院診斷為“急性帶狀皰疹”，遂予以“阿昔洛韋片及抗炎鎮(zhèn)痛藥物”口服對(duì)癥治療后，水泡逐漸干癟，皰疹結(jié)痂消退?；颊咦栽V劇烈疼痛癥狀沒有改善，結(jié)痂皰疹部位皮膚針刺痛，摩擦皮膚后即可誘發(fā)劇烈刺痛發(fā)作，夜間不能入睡并伴有輕度精神癥狀。21年來患者在省內(nèi)及省外多家醫(yī)院的皮膚科均有就診經(jīng)歷，曾嘗試各種中、西醫(yī)對(duì)癥治療以及局部介入治療（神經(jīng)阻滯、射頻熱凝毀損術(shù)等）、心理治療;其左胸脅部皮膚疼痛一直未能明顯改善，且長期影響其睡眠及日常生活，目前已出現(xiàn)輕度抑郁狀態(tài)。查體：VAS評(píng)分10分。左側(cè)3/4、4/5、5/6肋間區(qū)域皮膚感覺減退明顯，皮膚色素沉著嚴(yán)重、皮膚干燥，部分病損皮膚出現(xiàn)脫皮屑改變，皮膚疼痛區(qū)域約22cm*10cm。

2 治療經(jīng)過

患者取右側(cè)臥位，使用碘伏于皰疹的皮損及疼痛處為中心同心圓消毒3遍，消毒范圍大于15cm。操作者帶無菌手套，消毒區(qū)覆蓋無菌洞巾，A型肉毒毒素（A型肉毒毒素 每支含量 100U，蘭州生物制品有限公司生產(chǎn)）用0.9%生理鹽水4ml稀釋至25U/ml，于皰疹的皮損與疼痛點(diǎn)斜行30°進(jìn)針至皮內(nèi)呈點(diǎn)狀注射，每個(gè)部位注射0.1ml（2.5-5U），間隔2-3cm，以神經(jīng)分布近端為主，重點(diǎn)在壓痛或觸痛最敏感的部位。

3 結(jié)果

患者經(jīng)過A型肉毒毒素多點(diǎn)微量皮內(nèi)注射后，第3日開始局部疼較前緩解VAS評(píng)分由10分降低至6分，治療后第7日疼痛進(jìn)一步緩解（VAS評(píng)分4分），至治療后2周疼痛明顯緩解并趨于穩(wěn)定（VAS評(píng)分2分）。恢復(fù)情況如下圖：

4 討論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是水痘-帶狀皰疹病毒（varieella-zoster virus，VZV）感染后，隨著皮損愈合后發(fā)生的慢性神經(jīng)病理性的疼痛;這種難以根治的頑固性的神經(jīng)病理性疼痛，目前在全球仍是亟待解決的十分頭疼的難題之一[1]。多年來研究人員以及臨床工作者一直在不斷嘗試新的方式或方法來改善或緩解PHN患者的疼痛癥狀。

A型肉毒毒素（BTX-A）是全球第一個(gè)投入臨床使用的微生物毒素產(chǎn)品。BTX-A是肉毒梭菌產(chǎn)生的嗜神經(jīng)性細(xì)胞外毒素，通過對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)釋放的數(shù)量和速度起到抑制作用，減少了神經(jīng)沖動(dòng)的傳入來達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。近來學(xué)者們將A 型肉毒毒素用于局部注射，發(fā)現(xiàn)其具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可能的作用原理是：毒素遏制了由福爾馬林（formalin）誘導(dǎo)的谷氨酸鹽（glutamate）的釋放，同時(shí)通過遏制P物質(zhì)釋放而阻止周圍痛覺傳入等有關(guān)聯(lián)[2]。近年來A型肉毒毒素已逐步應(yīng)用在PHN治療中，通過該方式治療取得了不錯(cuò)的臨床效果[3]。本病例患者系高齡，冗長的PHN病史，且局部皮膚疼痛的程度之劇烈，也嘗試了各種手段均未能有效改善疼痛癥狀，予以該患者疼痛皮膚周圍點(diǎn)狀微量皮內(nèi)注射了BTX-A后取得了不錯(cuò)的臨床療效。通過此案例分析，明悉了BTX-A在PHN治療中的積極作用，采用點(diǎn)狀微量皮內(nèi)注射BTX-A治療PHN是一種有效的治療選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]Finnerup NB，Atta N，Simon Haroutounian et al.Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults：a syste-matic review and meta-analysis.Neurology，2015，14：161-173.

[2]Zhu MM， Liu KF. Efficacy of botulinum toxin type A in the treat- ment of post-herpetic neuralgia[J]. Chin J Lepr Skin Dis， 2018， 4（8）：473-474.

[3]張名碩，周曉琳，高瀟等.A型肉毒素治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17（29）：5712-5715.

作者簡介：趙洋洋（1992-），女，河南·長葛人，青海大學(xué)研究生在讀，研究方向：皮膚病與性病學(xué)。

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院 青海 西寧 810000）