急性腦卒中偏癱患者上肢運動功能的恢復(fù)治療探討

摘要：急性腦卒中作為神經(jīng)內(nèi)科中一種發(fā)病率較高的疾病，是導(dǎo)致人類致死的主要原因，據(jù)相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，患有急性腦卒中的患者，有50%-70%的患者會遺留偏癱，在偏癱患者中，有超過85%的患者會出現(xiàn)上肢運動功能障礙，對患者的正常生活造成了較大的影響，給家庭及社會帶來了沉重的負擔(dān)。因此，為了提升急性腦卒中偏癱患者疾病治療效果，需給予患者神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合上肢運動功能康復(fù)訓(xùn)練治療方法，以確保疾病能夠取得良好的康復(fù)效果。

關(guān)鍵詞：急性腦卒中偏癱;上肢運動功能;強制性運動療法;電刺激療法;鏡像治療法

【中圖分類號】R743 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2020）01-162-02

前言：急性腦卒中患者中，有很大一部分患者在發(fā)病后均會出現(xiàn)肢體障礙，經(jīng)治療，有30%的患者上肢功能會得到康復(fù)，有12%的患者手功能會得到康復(fù)，可見肢體功能障礙在腦卒中疾病中有著較高的發(fā)病概率，是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的主要原因。手作為人體上肢中的重要組成部分，手功能康復(fù)成為急性腦卒中患者康復(fù)治療中的重要內(nèi)容，是康復(fù)治療中的重難點治療內(nèi)容。目前，在急性腦卒中偏癱患者的上肢運動功能康復(fù)治療中，主要是采用外周神經(jīng)及中樞神經(jīng)干預(yù)方法。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，加大了對上肢運動功能的深度研究，進而產(chǎn)生了新的研究理念及研究方法，現(xiàn)階段在神經(jīng)內(nèi)科急性腦卒中疾病治療中主要是采用神經(jīng)內(nèi)科治療方法及上肢運動功能康復(fù)訓(xùn)練治療方法。

1神經(jīng)內(nèi)科急性腦卒中治療方法

錢莉[1] 提出，急性缺血性腦卒中的早期治療方法包括：（1）阿替普酶靜脈溶栓：遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則，靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ極推薦，A級證據(jù)）。如果該患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機械取栓指征，應(yīng)先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ極推薦，A級證據(jù)）。（2）血管內(nèi)動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接到達血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。一項隨機雙盲對照試驗顯示，對發(fā)病后6h內(nèi)重癥大腦中動脈閉塞患者動脈使用重組尿激酶原，治療組90d時改良 Rankin量表評分和血管再通率均優(yōu)于對照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2010年發(fā)表的動脈溶栓系統(tǒng)評價共納入5個隨機對照試驗，結(jié)果提示動脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血，病死率在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于缺乏充分的證據(jù)證實動脈溶栓的獲益，因此，目前線的血管內(nèi)治療是血管內(nèi)機械取栓治療，而不是動脈栓。（3）取栓術(shù)：血管內(nèi)機械取栓是近年急性缺血性腦卒中治療最重要的進展，可顯著改善急性大動脈閉塞導(dǎo)致的缺血性腦卒中者預(yù)后“。推薦在有條件的醫(yī)療機構(gòu)，由經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的臨床醫(yī)療團隊執(zhí)行，嚴格掌握血管內(nèi)機取栓治療的適應(yīng)證。相關(guān)進展及推薦意見詳見《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》。（4）抗血小板聚集：大型試驗（CAST和IST）研究了卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死率或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性頗內(nèi)出血的風(fēng)險。早期（發(fā)病后24h內(nèi)）聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林21d可減少輕型卒中（NIHS評分≤3分）患者90d內(nèi)缺血性卒中復(fù)發(fā)率，近期完成的 POINT研究也顯示早期（發(fā)病后12h內(nèi)）使用聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林并維持90d也可降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，但增加出血的風(fēng)險。

2.康復(fù)訓(xùn)練方法

2.1強制性運動療法

強制性運動療法作為一種有效的康復(fù)訓(xùn)練方法，對協(xié)調(diào)患者的運動，促進患者運動功能的快速恢復(fù)，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率具有重要作用。主要是根據(jù)患者的日常生活能力及動作能力來制定的個體化訓(xùn)練計劃，有多個小技巧動作構(gòu)成，患者在重復(fù)訓(xùn)練后，逐漸增加運動的難度，完成了對患者患側(cè)上肢的鍛煉，有助于幫助患者上肢功能早日恢復(fù)健康。王耀敏[3]（2019）提出要，強制性運動療法有助于促進患者患側(cè)上肢功能的早日恢復(fù)，提升了患者的運動功能。強制性運動療法對患者的日常生活能力及手功能起到了重要的作用，有助于提升患者的生活質(zhì)量。

2.2運動想象療法

運動想象療法主要是指根據(jù)運動記憶在大腦中將活動區(qū)域激活，進而來達到提升運動功能的目的。將運動想象療法應(yīng)用到急性腦卒中康復(fù)訓(xùn)練中，有助于提升患者的上肢功能的運動指數(shù)，改善患者的描線準確性。景穎穎[4]（2019）等人提出，將運動想象療法應(yīng)用到急性腦卒中康復(fù)訓(xùn)練中，有助于提升患者的手指運動控制能力，提升患者的日常生活活動能力及上肢運動功能。

2.3電刺激療法

電刺激療法主要是指利用一定強度的低頻脈沖電流，預(yù)先設(shè)定程度，對患者的多組肌肉進行刺激，實現(xiàn)了對正常運動的模擬，有助于幫助肌群功能快速恢復(fù)。何昕[5]（2019）等人提出，電刺激療法會對皮膚產(chǎn)生短暫及輕微的刺激，但是患者不會出現(xiàn)肢體痙攣、疼痛或不良反應(yīng)，有助于幫助患者快速恢復(fù)肢體功能。劉瑩[6]（2019）提出，電刺激療法在腦卒中偏癱患者上肢功能康復(fù)運動中是一種有效的治療方法，以家庭為基礎(chǔ)進行康復(fù)治療。陳俊彥[7]（2019）提出，電刺激療法有助于促進肌肉收縮，提升腦卒中患者的上肢功能。

2.4鏡像治療法

鏡像治療法主要是指采用視覺控制形式，對患肢的注意來代償失去的視覺反饋，并未肢體間建立聯(lián)系。是一種無痛治療方法，通過視覺感覺反饋，來改善運動不協(xié)調(diào)情況。在患者正中矢狀平面放置鏡子，鏡子前為未受影響的肢體，患肢被遮擋，患者僅能看到未受影響肢體的反射活動，健側(cè)在鏡子中運動反射，患者會以為是患肢在移動。鏡像治療法是一種簡單的治療方法，耗費的人力較少。成鑫[8]（2018）提出，阿替普酶靜脈溶栓、血管內(nèi)動脈溶栓、取栓術(shù)，腦卒中二級預(yù)防：抗血小板聚集、調(diào)脂等綜合治療法在急性腦卒中患者早期治療中應(yīng)用，有助于改善患者的上肢功能，改善患者的活動度。李向陽[9]（2018）提出，鏡像治療法在急性腦卒中患者早期治療中應(yīng)用，有助于確?；颊呱现\動功能的快速康復(fù)，但是對于最佳的治療時間、適宜人群及訓(xùn)練的強度上尚未提出準確的標準，需要進一步進行研究。

3康復(fù)訓(xùn)練時間及方式

3.1康復(fù)訓(xùn)練時間

急性腦卒中患者的早期康復(fù)訓(xùn)練時間為發(fā)病后1周。趙希月[10]（2018）提出，急性腦卒中患者的早期康復(fù)訓(xùn)練時間為發(fā)病30d以內(nèi)?；诙鄠€研究學(xué)者的共同意見提出，在發(fā)病的早期階段對患者進行康復(fù)訓(xùn)練，有助于確?；颊吣軌蛟缛栈謴?fù)健康。李攀攀[11]（2018）等人，在發(fā)病后7d以內(nèi)對患者進行康復(fù)訓(xùn)練，相較于發(fā)病后15-30d內(nèi)對患者進行康復(fù)訓(xùn)練效果更好。梁天佳[12]（2017）等人提出，在患者發(fā)病后24h內(nèi)進行康復(fù)訓(xùn)練，更有助于提升患者的安全性，有助于降低患者的病死率。因此可知，在急性腦卒中患者早期階段對患者進行康復(fù)訓(xùn)練，需要對患者的血壓、意識、心率等變化情況進行監(jiān)測，以提升康復(fù)訓(xùn)練程度的安全性。

3.2康復(fù)訓(xùn)練方式

現(xiàn)階段，在急性腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中最為常見的訓(xùn)練方式包括：物理療法、良肢位擺放方法、作業(yè)療法等。需根據(jù)患者病情的實際情況及患者的康復(fù)情況，有針對性的選擇康復(fù)訓(xùn)練方法。孫丹喬[13]（2018）等人，基于患者的運動能力，共分成7個等級，使用分級運動法對患者的基本活動進行指導(dǎo)，對提升患者的活動技巧，降低意外事件發(fā)生率具有重要作用，有助于幫助患者早期恢復(fù)健康。Dijk H V[14]（2017）等人，按照《完全圖解現(xiàn)代照護》中的評價方法，將癱瘓側(cè)分成6期，對患者割棄的訓(xùn)練方法進行了詳細的規(guī)劃，解決了患者的日常生活活動及運動功能問題，更加明確腦卒中偏癱康復(fù)特點，在腦卒中疾病康復(fù)訓(xùn)練中取得了良好的效果。在急性腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中給予患者有節(jié)奏交替運動、雙側(cè)上肢協(xié)同訓(xùn)練方法，有助于促進患者上肢功能的快速康復(fù)。

4延續(xù)性治療方法

由于腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練是一項長周期的訓(xùn)練活動，當(dāng)患者在出院回到家后需要繼續(xù)給予患者康復(fù)鍛煉?；颊呒捌浼覍倏赏ㄟ^網(wǎng)絡(luò)平臺向護士咨詢康復(fù)訓(xùn)練的方法，患者之間可在網(wǎng)絡(luò)平臺上進行相關(guān)的問題交流。在對急性腦卒中患者進行干預(yù)時，還可采用家居-醫(yī)院-社區(qū)三方聯(lián)合干預(yù)方法，成立溝通小組，建立溝通平臺，制定出院康復(fù)手冊，將患者的康復(fù)情況做好記錄工作。Saposnik G[15]（2016）等人，對已經(jīng)出院的患者實施雙軌道互動干預(yù)模式，由社區(qū)護士及康復(fù)指導(dǎo)師對患者進行家居環(huán)境布置指導(dǎo)，向患者講解腦卒中康復(fù)訓(xùn)練知識。成立社區(qū)家庭康復(fù)協(xié)作網(wǎng)，組建康復(fù)訓(xùn)練文體療法小組，方案的實施時間為3個月，在該種治療方法下，對改善患者的生活質(zhì)量具有重要作用。

5小結(jié)

上肢運動功能障礙作為急性腦卒中偏癱中的一種常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的主要原因，是因為上肢在人參與各項活動中起著至關(guān)重要的作用。由于上肢運動功能障礙在腦卒中術(shù)后偏癱恢復(fù)中難度較大，一直以來均存在治療效果不理想情況。隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，誕生了上肢康復(fù)鍛煉方法，根據(jù)患者病情的實際情況，制定出科學(xué)的治療方案，為患者提供規(guī)范化及科學(xué)化的康復(fù)訓(xùn)練。為了促進康復(fù)鍛煉治療效果的進一步提升，確保患者的手部功能能夠得到最大程度的恢復(fù)，需聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科中的中西醫(yī)治療方法一同為患者進行治療，以提升患者的生活質(zhì)量，幫助患者早日恢復(fù)健康。

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作者簡介：陳斌，女，1974年9月出生，本科學(xué)歷，民族：漢;籍貫：廣西玉林;研究方向：主要從事神經(jīng)內(nèi)科腦血管疾病研究;職稱：神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師。

（北流市人民醫(yī)院 廣西北流 537400）